Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Инструкция к заполнению первичной оценки пациента: подчеркните нужное или дополните информацию.

1. ДЫХАНИЕ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Кашель: отсутствует/сухой/влажный   2. Одышка: отсутствует/экспираторная/ инспираторная/смешанная   3. Боль в грудной клетке: отсутствует/связана с актом дыхания     1. Положение в кровати: __________________________ __________________________ 2. Сознание: отсутствует/сумеречное/ присутствует 3. Состояние кожи и слизистых: ____________________________________________________ 4. ЧДД, Ps, АД, То: _________ __________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.Не нуждается в сестринском вмешательстве 2.Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________    
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ вредные привычки: ____________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ профессиональные вредности: ___________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ бытовые условия: ______________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ другое________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Аппетит: отсутствует/снижен//повышен   2. Количество потребляемой в сутки жидкости: __________   1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ 2. Состояние полости рта, зубов, протезов: ______________ ______________________________________________________________________________ 3.Индекс Кетле: ____________   1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________  
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ привычный рацион, любимые блюда: ______________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ вредные привычки: _____________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ осведомленность о лечебной диете: _______________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ другое________________________________________________ ______________________________________________________
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Расстройство мочеиспускания: боль: характер, локализация: ____________________________________________________ частота мочеиспускания: _____________________ недержание (полное, частичное): _______________ использование урологических прокладок_________________ 2. Характер и частота стула: __________________________ __________________________ __________________________ 3. Недержание кала: да / нет 4. Метеоризм: (беспокоит/не беспокоит)   5. Использование «памперсов для взрослых» __________________________ __________________________ 6. Боль в животе: характер боли: ____________ __________________________ локализация: __________________________ связь с приемом пищи: __________________________ 7. Тошнота: отсутствует /связана с приемом пищи/постоянная 8. Изжога: отсутствует /связана с приемом пищи/постоянная 9. Рвота: отсутствует/однократная/ многократная   1.Цвет кожи и слизистых: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________   2.Отсутствие отеков/ наличие отеков (локализация): ______ __________________________ ______________________________________________________________________________   3. Водный баланс/суточный диурез: ___________________   __________________________________________________________________________________________________________________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси: _____________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ применение слабительных/диуретиков/вяжущих /обезболивающих: ______________________________________ ______________________________________________________
4. ДВИЖЕНИЕ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): ______________________ _________________________ 2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/частичная):__________________________________ __________________________ 3. Судороги (локализация/частота): ______________ __________________________ __________________________     1. Положение (свободное/вынужденное/пассивное): __________________________ __________________________ 2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): __________________ __________________________ ____________________________________________________ 3. Пролежни: риск по шкале Ватерлоу: ___________________ локализация, стадия: __________________________     1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ наличие протезов/ имплантов: ___________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ применение обезболивающих средств: ___________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ другое_______________________________________________
5. СОН, ОТДЫХ
Субъективная оценка (жалобы) Заключение
1. Нарушение сна (характер, причины): ____________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 2. Обычная продолжительность сна: ____________________ ___ ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________  
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ применение транквилизаторов, снотворных: ______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ другое: ______________ _________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Возможность самостоятельно одеваться/раздеваться: __________________________ _________________________   2. Возможность/невозмож­ность осуществлять личную гигиену: __________________________ __________________________ __________________________ ____________________________________________________   1. Опрятность одежды, волос, ногтей, кожи (наличие запаха): __________________________ __________________________   2. Наличие опрелостей, расчесов, язв (прочего):___________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________ __________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________    
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ участие родственников, сиделки в уходе: _______________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ индивидуальные особенности/привычки самоухода: _______ ______________________________________________________ другое________________________________________________
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Озноб/жар.   1. То тела: ________   2. Соответствие одежды температуре окружающей среды:___________ ____________________________________________________ ____________________________________________________   1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ___________________________________________________________________________________________________________________  
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ наличие ощущения зябкости/жара: ______________________ ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ другое_______________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Головокружение отсутствие/наличие (как часто, с чем связывает): __________________________ 2. Нарушение зрения: отсутствие/наличие (степень) __________________________ 3. Мышечная слабость: отсутствие/наличие (степень) __________________________ ____________________________________________________ 4. Использование очков, линз: __________________________   1. На вопросы отвечает адекватно/неадекватно.     1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ наличие в анамнезе травм, падений, ожогов: ______________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ применение ЛС: седативных, транквилизаторов, диуретиков ______________________________________________________ ______________________________________________________ другое_______________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ
Субъективная оценка (жалобы) Заключение
1. Трудоспособность сохранена/не сохранена (наличие инвалидности): ____________________________________________     2. Предпочитаемые виды отдыха: _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________     1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________  
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ профессия, трудовой стаж: _____________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ занятие спортом, физкультурой: ________________________ _____________________________________________________ другое_______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________
10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Нарушение слуха: __________________________ __________________________ __________________________ 1.Нарушение речи: __________________________ __________________________ __________________________   2. Характер настроения (апатия, беспокойство, раздражительность, прочее): _________ ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________  
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ наличие слухового аппарата: ___________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ другое________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

 

Дата проведения сбора информации «_____» ________________ 201__ г.

Подпись студента _________________




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.