Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Стационарного больного

Дата и время поступления _____________________________________________________________________

Дата и время выписки ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Отделение _______________________________________ палата № __________________________________

Переведено в отделение ________________________________________________________________________

Проведено койко-дней ________________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _____________________ Резус-принадлежность _______________________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость) ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

_____________________________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________

___________________________________2. Пол __________________________________________________

3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)

4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район,

_____________________________________________________________________________________________

населенный пункт, адрес родственников и № телефона

5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;

_____________________________________________________________________________________________

для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной ______________________________________________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении ____________________________________________________________________

	Диагноз клинический		Дата установления
_______________________________________		______________________
_______________________________________		______________________
_______________________________________		______________________
_______________________________________		______________________

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

б) осложнение основного: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

в) сопутствующий: _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть),

всего - _____ раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.
		Оперировал	_____________

14. Другие виды лечения _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(указать)

Для больных злокачественными новообразованиями.

1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами.

2. Паллиативное.

3. Симптоматическое лечение.

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ____________________________________________________________________________

название лечебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

18. Для поступивших на экспертизу-заключение ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________

19. Особые отметки ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Лечащий врач Зав. отделением

___________________________ ________________

подпись подпись

ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,

патология, предполагаемый диагноз, план обследования

ЖАЛОБЫ (Перечислить жалобы, которые больной сам предъявляет в момент поступления, проводя одновременно детализацию каждой из них и выделяя основные (ведущие) и общие).

Основные:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae):

Социальный анамнез:_______________________________________________________________________

Детство (для молодых пациентов):_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Профессиональный анамнез:_________________________________________________________________

Бытовой анамнез:__________________________________________________________________________

Акушерско-гинекологический анамнез:_________________________________________________________

Перенесенные заболевания (перечислить все заболевания в хронологическом порядке, начиная с детского возраста, ранения, контузии, операции, туберкулез, психические травмы, венерические заболевания)______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез:________________________________________________________________

Трансфузионный анамнез (переливания крови, СЗП: год, количество, осложнения)_____________________

Аллергологический анамнез:_________________________________________________________________

Хронические интоксикации, вредные привычки:_________________________________________________

Наследственность (написать схему по мужской и женской родословным ветвям):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis)

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ:

Температура тела____________________________________________________________________________

АД (на двух руках)___________________________________________________________________________

PS (его характеристики)______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агональное

Сознание: ясное, помраченное, ступорозное, сопорозное, кома

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное___________________________________________

Телосложение: пропорциональное, непропорциональное

Конституция: астеническая, нормостеническая, гиперстеническая

Осанка: прямая, гордая, «поза просителя»_______________________________________________________

Рост________________________________________________________________________________________

Масса тела_________________________________________________________________________________

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Кожные покровы:

Цвет________________________________________________________________________________________

Эластичность кожи: снижена, сохранена

Истончение или уплотнение кожи: (локальное или диффузное, локализация)____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Влажность кожных покровов: умеренная, выраженная потливость, сухость, шелушение________________

Сыпи: их характеристика (эритема, розеола, папула, пустула, волдырь, петехии, «сосудистые звездочки», ангиомы, рубцы) с указанием их локализации, болезненность при пальпации___________________________

Ногти (форма, цвет, ломкость, поперечная исчерченность)__________________________________________

Подкожная клетчатка

Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное___________________________________

Места наибольшего отложения жира: на животе, на руках, на бедрах; жировики

Отеки: их распределение (общее и местное), выраженность и консистенция; пастозность кожи____________

Лимфатические узлы (размер, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей, окружающей клетчаткой, между собой)_________________________________________________________

Подкожные вены (локализация, выраженность, болезненность)______________________________________

Голова

Форма: овальная, квадратная, башенный череп, тофусы__________________________________________

Размеры: нормоцефалия, гидроцефалия, микроцефалия

Положение головы: прямое, наклоненное вперед, в сторону, запрокинутое, неподвижное

Шея

Форма, размер, искревление____________________________________________________________________

Пальпация щитовидной железы:________________________________________________________________

Лицо

Выражение лица: (живое, беспокойное, измученное, страдальческое, лихорадящее лицо, лицо Корвизара, митральное, испуганное, микседематозное, акромегалическое, Гиппократа, маскообразное, лунообразное, и т.п.)_________________________________________________________________________

Глазная щель: не изменена, сужена, расширена

Веки: (птоз, окраска, отечность, дрожание, ксантелазмы, ячмень)____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Глазное яблоко (одно- или двустороннее выпячивание, западение, резистентность)______________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Конъюнктива (цвет, кровоизлияния)____________________________________________________________

Зрачки (форма, ширина (одно- или двусторонний миоз, мидриаз), реакция зрачков на свет)_______________

Нос (форма, изъязвление кончика носа; участие крыльев носа в акте дыхания)__________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Губы (форма, симметричность углов, цвет, высыпания)____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Полость рта (запах, наличие афт, пигментации, пятен, кровоизлияний, цвет слизистой твердого неба)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Десны (цвет, дефекты)________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Язык ( дрожание, цвет, величина (не изменена, утолщенный с отпечатками зубов, истонченный) влажность, обложенность налетом (в центре, у корня, весь или частично;) цвет налета (беловатый, желтый, коричневый); характер и выраженность сосочков -умеренно выражена, «полированный», «географический», лейкоплакия, трещины, прикусы, язвочки)_________________________________________________________

Миндалины (форма, величина, окраска, налет, гнойные пробки, язвочки)_____________________________

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Осмотр

Конфигурация суставов (припухлость, деформация, девиация - «веретенообразная», «шаровидная», «плавники моржа», «шея лебедя», «булавовидная», «бутоньерка», Х-образная, О-образная, саблевидная формы и др.)________________________________________________________________________________

Величина окружности сустава (измерение сантиметровой лентой коленных, голеностопных, локтевых и лучезапястных суставов)______________________________________________________________________

Окраска кожи над суставами___________________________________________________________________

Степень развития мышечной системы (умеренная, атрофия, гипертрофия с указанием локализации выявленных изменений, наличие контрактур)_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Поверхностная пальпация

Исследование кожной температуры над поверхностью сустава: не изменена, снижена, повышена

Оценка подвижности и болезненности суставов:

Характер боли при движениях

- болезненность при активных (изометрических) движениях в суставах________________________________

- объём активных или пассивных движений (в полном объёме, одинаковое ограничение активных и пассивных движений или разнонаправленное)_____________________________________________________

Наличие суставных шумов (треск, нежная или грубая крепитация)____________________________________

___________________________________________________________________________________________

Перкуссия

Кости (болезненность, локализация)_____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая)

Патологическая____________________________________________________________________________

Наличие асимметрии выпячивание или западение одной стороны, или обе половины симметричны

Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании: равномерная, отставание

Тип дыхания грудной, брюшной, смешанный

ЧДД (ритм, глубина)_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Пальпация грудной клетки

Определение эластичности эластична, ригидная

Болезненность, локализация____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Голосовое дрожание не изменено, усиление, ослабление с указанием мест измененного голосового дрожания___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Сравнительная перкуссия легких

Качество перкуторного звука над легкими: ясный (легочной), коробочный, притуплённый, тупой,

тимпанический, «звук треснувшего горшка», локализация звука____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Топографическая перкуссия

Верхние границы легких	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота состояния верхушек
Ширина полей Кренига

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная
Среднеключичная
Переднеаксиллярная
Среднеаксиллярная
Заднеаксиллярная
Лопаточная
Паравертебральная

Активная подвижность нижнего легочного края:

Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная
Среднеаксиллярная
Лопаточная

Аускультация легких

Характер основных дыхательных шумов_________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры, локализация)___________________

Бронхофония не изменена, ослаблена, усилена (локализация)________________________________________

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца и сосудов

Деформация грудной клетки___________________________________________________________________

Пульсация в области сердца: верхушечный толчок (указать, где он виден и его отношение к срединноключичной линии), сердечный толчок___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен, в яремной ямке, эпигастральная________________________________________________________________________________

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок (локализация, площадь, величина и сила)_____________________________________

Систолическое и диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») локализация

Перкуссия границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Границы	Относительная	Абсолютная
Правая
Левая
Верхняя

Перкуссия границ сосудистого пучка_____________________________________________________________

Аускультация сердца и сосудов

Тоны, характеристика:

Сила (соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, или ослабление, усиление с указанием тона и локализации)__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Тембр не изменён, бархатный, глухой, хлопающий, металлический и т.п.

Частота нормокардия, тахикардия, брадикардия

Ритм правильный, неправильный (экстрасистолия, мерцательная аритмия, маятникообразный ритм)

Количество тонов: не изменено, раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов, ритм галопа, ритм «перепела» _____________________________________________________________________________

Внутрисердечные шумы и их характеристика:

отношение к фазам сердечной деятельности систолический, пресистолический, диастолический и т.п.;

Места максимального выслушивания шумов______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характер, сила (резкий, слабый), нарастающий, убывающий_________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Проводимость шумов (места проведения)_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Изменение характера шумов: при перемене положения тела больного и при физической нагрузке

Внесердечные шумы:

Шум трения перикарда (характер, локализация)___________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Плевроперикардиальный шум трения (характер, локализация)_______________________________________

___________________________________________________________________________________________

Сосудистые шумы (характер, локализация)________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Осмотр живота:

Форма_____________________________________________________________________________________

Симметричность____________________________________________________________________________

Участие передней брюшной стенки в акте дыхания________________________________________________

Наличие перистальтических и антиперистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика)__________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Окружность живота на уровне пупка (в см)______________________________________________________

Пальпация живота

Поверхностная (болезненность, напряжение брюшной стенки, наличие грыжевых отверстий (локализация))_

Глубокая скользящая:

Сигмовидная (форма, величина, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность)______________

Слепая (форма, величина, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность)____________________

Восходящая (форма, величина, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность)_______________

Нисходящие отделы толстого кишечника (форма, величина, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Червеобразный отросток (форма, величина, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность)_____

Поперечно-ободочная кишка (форма, величина, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность)_

Желудок (форма, величина, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность)__________________

Поджелудочная железа (форма, величина, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность)______

Пальпация печени

Характер пальпируемого передненижнего края____________________________________________________

Пальпация желчного пузыря (форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность)______________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова – Мерфи_______________________________

Пальпация селезенки (консистенция пальпируемого края, бугристость, болезненность, подвижность)_______________________________________________________________________________

Перкуссия живота

Перкуторный звук (характер, локализация)______________________________________________________

Симптомы: Менделя, Ортнера, Василенко, Захарьина______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

свободная жидкость в брюшной полости (симптом флюктуации, тупость с изменением локализации в зависимости от положения тела)________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Границы печени по Курлову_____________________________________________________________

Размер селезенки по Курлову__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аускультация живота

Характеристика перистальтики кишечника_______________________________________________________

Шум трения брюшины_______________________________________________________________________

Стул (характер, кратность)____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Осмотр:

Поясничная область (покраснения, припухлости, отечности кожи)__________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выпячивания над лобком_____________________________________________________________________

Пальпация

Почки (подвижность, опущение, смещение, величина, консистенция, болезненность)____________________

Надлобковая область (мочевой пузырь, матка)___________________________________________________

Перкуссия

Поколачивание по поясничной области ( болезненность, одно или двусторонняя, симптом Пастернацкого)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Надлобковая область (характер звука)__________________________________________________________

Кратность мочеиспускания, болезненность_______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поиск по сайту: