ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика некоторых патологических процессов, наиболее часто вызывающих нарушения сознания, приведена в табл. 63-2.

Таблица 63-2. Клинические проявления патологических процессов, наиболее часто вызывающих нарушения сознания

Обширные первичные очаговые повреждения структур в обоих полушариях, выраженный отёк полушарий, приводящие к сдавлению ствола головного мозга (инсульты, кровоизлияния различной локализации, объёмные процессы), могут сопровождаться атаксией, асимметричным поражением черепных нервов, гемипарезом или тетрапарезом, гомолатеральным или билатеральным выпадением чувствительности. Часто происходит прогрессирующее ухудшение состояния больного, характеризующееся углублением комы, развитием поражений глазодвигательных нервов, отсутствием движений глазных яблок (парез) и роговичного рефлекса, двусторонним расширением зрачков и отсутствием их реакции на свет.

Токсическую или метаболическую кому подозревают, если у больного не изменена реакция зрачков на цвет, сохранены движения глазных яблок (либо наблюдается феномен "глаз куклы"), вызываются роговичный и глотательный рефлексы, наблюдаются движения конечностей в ответ на местное болевое раздражение. Если сохранена реакция зрачков (даже при выпадении других функций ствола головного мозга и конечностей), вероятен метаболический генез комы.

Психогенную ареактивность необходимо заподозрить, если имеются сведения о психическом заболевании у больного, находящегося в коматозном состоянии, или при неадекватности данных, полученных в ходе обследования. Например, выявляют контралатеральный нистагм при калорической пробе, противоположно направленные движения головы и глазных яблок, сопротивление при попытке поднять веки больного, тогда как рука больного, которую держит врач над лицом пациента, не падает на лицо больного при её высвобождении.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение коматозного больного следует проводить одновременно с оценкой его состояния и с установлением причины комы. Уже первые результаты осмотра могут потребовать проведения неотложных мероприятий: 1) остановки кровотечения; 2) сердечно-лёгочной реанимации; 3) поддержания проходимости дыхательных путей - наиболее целесообразно проведение интубации трахеи; 4) иммобилизации шейного отдела позвоночника (при подозрении на его повреждение); 5) обеспечения доступа к вене и коррекции гиповолемии и других типов шоковых состояний; 6) проведения оксигенотерапии (для борьбы с гипоксией, сопровождающей почти все случаи нарушения сознания); 7) катетеризации мочевого пузыря; 8) коррекции водно-электролитного и кислотно-основного дисбалансов; 9) специальной лекарственной терапии. Необходимо через короткие промежутки времени контролировать температуру тела, пульс, ЧДД и АД.

Первичная лечебно-диагностическая тактика при комах включает следующие мероприятия:

• тиамин в дозе 0,1 г внутривенно;

• введение глюкозы (10-20 мл 40% раствора внутривенно);

• при выраженных нарушениях дыхания у больного молодого возраста, а также при следах инъекций в проекциях вен показано введение налоксона (дробно по 0,2-0,4 мг внутривенно, ориентируясь на эффект) в общей дозе до 2 мг;

• дальнейшая терапия зависит от этиологии комы.

Во избежание аспирации пероральный путь введения больному противопоказан. Нужно избегать назначения стимулирующих препаратов. Морфин нельзя назначать, так как он угнетает дыхательный центр. При длительных коматозных состояниях необходимы парентеральное питание и профилактика пролежней.

СМЕРТЬ МОЗГА

Смерть мозга - полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и ИВЛ. Современные методы реанимации способны поддерживать кровообращение и газообмен организма с окружающей средой в течение длительного времени, даже если другие органы перестали функционировать. Это привело к широкому юридическому и социальному признанию представления о том, что полная и необратимая утрата интегративных функций мозга равнозначна смерти человека как личности.

Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. В первом случае она развивается вследствие резкого повышения ВЧД и обусловленного этим прекращения мозгового кровообращения (тяжёлая закрытая ЧМТ, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой ЧМТ, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в том числе при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Чтобы констатировать смерть мозга согласно "Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 460 от 20.12.2001), необходимо следующее.

• Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

• Атония всех мышц.

• Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области болевых точек тройничного нерва и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

• Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

• Отсутствие корнеальных рефлексов.

• Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

• Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.

• Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путём движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

• Отсутствие самостоятельного дыхания.

Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).

Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по всем вышеуказанным пунктам. Тест состоит из трех элементов:

• для мониторинга газового состава крови (р_аО₂ и р_аСО₂) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;

• перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10-15 мин проводить ИВЛ с содержанием 100% кислорода во вдыхаемой смеси, обеспечивающую нормокапнию (р_аСО₂ - 35-45 мм рт.ст.) и гипероксию (р_аО₂ не менее 200 мм рт.ст.), с подобранной минутной вентиляцией лёгких и оптимальным положительным конечным экспираторным давлением;

• после выполнения обоих вышеуказанных пунктов аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л/мин.

В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путём забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие:

• до начала теста в условиях ИВЛ;

• через 10-15 мин после начала ИВЛ 100% кислородом;

• сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 мин, пока р_аСО₂ не достигнет 60 мм рт.ст.

Отсутствие спонтанных дыхательных движений при этих или более высоких значениях р_аСО₂ свидетельствует о прекращении функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляют.

Продолжительность наблюдения

При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 ч с момента первого установления признаков смерти мозга. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра согласно критериям смерти мозга. Разъединительный тест повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращён, если сразу же после установления отсутствия функций мозга проводится двукратная (с интервалом не менее 30 мин) панангиография четырёх магистральных сосудов головы (общих сонных и позвоночных артерий), выявляющая прекращение мозгового кровообращения. В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 ч с момента первого установления признаков смерти мозга, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 ч. В течение этого времени каждые 2 ч производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих отсутствие функций мозга в соответствии с критериями смерти мозга. Данный период наблюдения также может быть сокращён, если сразу же после установления отсутствия функций мозга проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения. При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ

Поиск по сайту: