Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Основные принципы исследования интервенции



 

Нередко бывает, что исследование интервенции проводится бессистемно и обособленно. Но можно предложить и основные принципы исследовательских программ для систематического исследования интервенции, и в частности следующие:

- Общая проверка эффективности. Психотерапию необходимо систематически проверять на предмет ее эффективности. Первая работа по изучению эффективности психотерапии была проведена уже в 1930 г. Берлинским психоаналитическим институтом. Сегодня имеется много работ, доказывающих действенность психотерапии при психических расстройствах.

- Исследование с использованием контрольных групп. В 1952 г. Айзенк выдвинул провокационное положение, что две трети пациентов с неврозами за 2 года после начала заболевания излечиваются или показывают значительные улучшения вне зависимости от факта применения психотерапии. Следовательно, успех психотерапии (имелись в виду глубиннопсихологические подходы) сравним с долей спонтанной ремиссии (Eysenck, 1952). Спонтанная ремиссия в более узком смысле означает улучшение, наступившее без интервенции; в более широком смысле — улучшение, достигнутое без применения специфической интервенции (психотерапии и т. д.); при этом врачебная помощь, консультирование, полупрофессиональная помощь не считаются специфической интервенцией. Этот последний показатель выше, чем доля спонтанной ремиссии в более узком смысле. Чтобы исключить спонтанную ремиссию как альтернативное объяснение успеха терапии, Айзенк счел необходимым использовать в исследовании интервенции методику контрольных групп, т. е. некий основной принцип экспериментальной психологии. Этот тезис вызвал множество методических соображений по поводу исследования интервенции (контрольные группы, не получавшие лечения, успех терапии; см. ниже).

- Дифференцированное исследование терапии. В 60-е гг. Кислер (Kiesler, 1969), предложив свою «модель решетки» («Gittermodell»), настоятельно потребовал учитывать различные аспекты, касающиеся пациентов, психотерапевтов и техник, представлять терапию как событие, происходящее во времени (исследование процесса—успеха), и мультимодально формулировать успех терапии. Этот постулат имел методические последствия для проведения экспериментов с использованием контрольных групп, проведения анализа процесса и выбора переменных. Несмотря на то что о необходимости комбинированного исследования процесса—успеха Кислер говорил уже в конце 60-х гг., реализовывать этот подход всерьез начали лишь с 80-х гг. (см. ниже).

- Подход с точки зрения перспектив: макро-, микроперспектива. Приведенные выше общие принципы подразумевали интервенцию как метод и деятельность по отношению к отдельным лицам, парам и т. д. (микроперспектива). Если же рассматривать интервенцию как услуги, предлагаемые учреждениями для определенных популяций, то она становится событием общественным и этот момент не может на нее не влиять (макроперспектива). С 70-х гг. появляются комплексные подходы к исследованию психотерапии, т. е. подходы, учитывающие макро- и микроперспективу (например, Baumann, 1984; Howard & Orlinsky, 1972; Orlinsky, Grawe & Parks, 1994; см. здесь также главу 19, главу 22.1).

- Фазовая модель / процесс исследования. Исследование интервенции — как и любое исследование вообще — необходимо рассматривать как сложный процесс, который проходит различные фазы: претворение новой концепции в жизнь, первая глобальная проверка, систематическая оценка, осуществление на практике, перепроверка практики. Такая фазовая концепция обусловливает на разных уровнях развития науки разные методические требования и разные же оценки. Так, например, изучение отдельных случаев может иметь смысл в начальной стадии развития какого-то метода, но мало что дает для широкой оценки. Проверка фармацевтических средств уже издавна структурируется по схеме течения (Möller & Leimkühler, 1995). Аграс и Берковитц (Agras & Berkowitz, 1980) предложили схему течения для процесса исследования в поведенческой терапии. Другие ученые (Müller-Örlinghausen & Linden, 1981; см. табл. 20.1) предложили схему течения для исследования психотерапии, взяв за образец схему испытания фармакологических препаратов.

 

Таблица 20.1. Фазы исследования интервенции (для психотерапии — модифицированная версия фаз I—IV испытания медикаментозных средств; ср. Müller-Örlinghausen & Linden, 1981; Möller & Leimkühler, 1995)

Исходный пункт. Имеется какой-то новый метод интервенции, созданный на основе клинических наблюдений, теоретических соображений и индивидуального опыта. В случае медикаментов речь идет о новом препарате, разработанном какой-либо фирмой.

Фаза I. Ориентировочная фаза. Это фаза систематического наблюдения и проверки новых методов интервенции, гипотез еще мало, и они представляют собой только общие формулировки. В этой фазе проводятся: изучение отдельных случаев, опыт по аналогии и, в умеренном объеме, исследования групп (иногда без контрольных групп). В случае медикаментов — испытание чаще всего предпринимается на здоровых пробандах.

Фаза II. Пилотажная фаза. На основе полученных в фазе I общих сведений терапевтическое воздействие исследуется с привлечением гипотез. Для этого необходимы комбинированные исследования процесса—успеха с контрольными группами, кроме того, при проверке воздействия следует учитывать и катамнез. Испытание медикаментов проводится на пациентах; среди прочих применяются также двойные слепые исследования.

Фаза III. Тестовая фаза. Речь идет о проверке какого-то метода интервенции в массовом опыте; нередко проводятся объединенные исследования (одна и та же исследовательская методика в нескольких учреждениях; мультицентрические исследования). По окончании фазы III медикаменты уже можно регистрировать и допустить к применению.

Фаза IV. Практический контроль. После того как новый метод интервенции подтвердился в условиях исследования, встает вопрос о его осуществлении на практике; он должен быть проверен (и подтвержден) в текущей работе (ср. гарантия качества); если речь идет о медикаментах, после допуска непрерывно регистрируются возможные нежелательные воздействия с помощью так называемого лекарственного мониторинга.

 

- Метаанализ. Из-за многочисленности работ по исследованию интервенции возникла необходимость интегрировать большое количество данных. С этой целью с начала 80-х гг. разрабатывался инструментарий — так называемый метаанализ (см. ниже), с помощью которого возможен сравнительный обзор разрозненных данных. Достигнутые таким образом результаты приобрели особое значение для здравоохранения.

- Рекомендации. Множество методов терапии, да и экономические соображения — применение только проверенных и по возможности быстродействующих методов (ср. гарантия качества) — привели к тому, что в 90-е гг. экспертными группами стали составляться рекомендации. В этих рекомендациях содержится информация о том, какие методы апробированы, а также о том, при каких расстройствах что следует делать (Guideline; см. ниже). В одно время появились не только общие указания (качественность интервенций и показания к ним), но и руководства для отдельных терапевтических методов, которые должны структурировать ход терапии.

- Гарантия качества, управление качеством. С 90-х гг. большое значение в здравоохранении стало придаваться гарантии качества (см. главу 19). Речь идет об оптимизации фазы IV (см. выше), т. е. о сфере практической деятельности. Требование гарантии качества немаловажно и для клинико-психологических интервенций, как показано в разделе 7 и главе 19.

Мы выбрали фазовую концепцию (I—IV; см. табл. 20.1) для структурирования методических проблем в исследовании интервенции, так как конкретные методические проблемы становятся актуальными в конкретные моменты исследования. Подчинение методических проблем конкретным фазам — это не более чем фокусирование на тех фазах, в которых эти проблемы особенно важны; но они могут иметь значение и в других фазах.

Фазовая модель подразумевает техники интервенций, которые можно четко определить подобно отдельным медикаментам. Эта концепция в какой-то мере оставляет место для критики, потому что интервенция выглядит здесь не как применение техник, а как одноразовое соединение отдельных элементов. Но нелишне заметить, что, с одной стороны, интервенции — если понимать их как рамки действия — можно представлять в форме техник (ср. Терапевтические руководства поведенческой терапии); а с другой стороны, необходимо систематически исследовать и отдельные элементы, для чего тоже имеет значение фазовая модель. В фазовой модели ничего не говорится об исследовании макроперспективы, но она содержится в этой модели в качестве общей концепции. Не обсуждается и вопрос об объяснении эффективности и о протекающих в интервенции процессах. Этот вопрос сопровождает исследование во всех фазах; но он относится к технологическому исследованию и второстепенен по сравнению с систематической проверкой эффективности (экспозиционная терапия действует, хотя объяснительные подходы могут быть разные). По поводу фаз I—III при достаточном числе исследовательских работ можно дать какое-то предварительное заключение — чего нельзя сказать о практическом контроле (фаза IV), представляющем собой долговременную задачу.

 

Критерии оценки

 

Для исследования интервенции предлагались различные критерии оценки. Ниже мы поговорим о критериях, приведенных в табл. 20.2; стоит отметить, что приводимые понятия не всегда унифицированы в немецкой и англоязычной литературе.

 

Таблица 20.2. Критерии оценки

(1) Эффективность/действенность (efficacy): Оценка действенности в отношении определенных целей и масштаба сравнения.

(1.1) Статистическая значимость изменения.

(1.2) Клиническая значимость изменения.

(1.3) Процентная доля пациентов с улучшениями.

(1.4) Спектр изменения.

(1.5) Паттерн изменения.

(1.6) Стойкость изменения (катамнез).

(1.7) Степень негативных эффектов.

(2) Рентабельность (cost-effectiveness, cost-benefit): Оценка необходимых для достижения успеха затрат (анализ затрат—эффективности; анализ затрат—пользы).

(3) Удовлетворенность пациента (Consumer-Satisfaction).

(4) Подтверждение практикой (effectiveness). Оценка эффективности в условиях практики (в немецкоязычных странах иногда ошибочно связывается с рентабельностью (см. выше)).

(5) Этическое соответствие.

 

(1) Эффективность/действенность (efficacy).Действенность какого-то метода интервенции можно оценить только по отношению к четко определенным целям и к масштабу сравнения (например, контрольной группе) (по проблематике цели см. главу 4); отсюда действенность представляет собой степень изменения, вызванного интервенцией, относительно целевого состояния. Часто воздействие понимают как изменение между исходным и конечным пунктом, без соотнесения с нормой. По Бауманну (Baumann, 1998), понятие действенности содержит различные степени свободы, которые следует уточнять в каждом конкретном случае, так как одной определенной действенности не существует. Так, сегодня все склонны считать, что эффективность мультимодальна (ср. главу 7), т. е. нельзя не учитывать разные плоскости и источники данных и разные конструкты; но все это очень затрудняет обобщенную оценку действенности. Оценка действенности может получиться разной в зависимости от момента времени проверки (конец терапии, катамнез), от масштаба сравнения и от того, как протекает процесс исследования. Для регистрации воздействия имеется очень много методов (например, Ogles, Lambert & Masters, 1996), некоторые из них не зависят от вида расстройства, некоторые — специфичны для конкретного расстройства. Регистрируя воздействие, следует принимать во внимание и разные уровни (функции, паттерны функционирования; межличностные системы). Чтобы судить о действенности, необходимо оценить изменения, что можно сделать, ориентируясь на разные формальные критерии (Kazdin & Wilson, 1978):

- Статистическая значимость изменения. Значимость изменения используется как критерий действенности главным образом в исследованиях групп (сравнение с контрольной группой); но оценка значимости возможна и в конкретном случае (ср. оценка тестовых различий в диагностике).

- Клиническая значимость изменения. Кроме статистической значимости следует оценить клиническое значение изменения (Kazdin, 1994). Клиническая значимость может быть установлена, например, на основании оценки экспертов (например, установление минимальной разницы в методах X) или по результатам проверки, насколько клинические исходные данные приблизились к области нормы (установленной на обычных контрольных группах).

- Процентная доля пациентов с улучшениями. Этот критерий требует обобщенного, мультимодального измерения успеха или можно выбрать главный индикатор. Чтобы установить показатель улучшения, за основу часто берут значимые изменения. При исследовании медикаментов говорят о респондерах или нереспондерах, т. е. о реагирующих успешно или не успешно пациентах.

- Спектр изменения. Для регистрации возможных воздействий — и позитивных, и негативных — необходим обширный, мультимодальный учет всех возможных эффектов, а не только относящихся к целевой симптоматике. Терапевтические методы могут быть разными по спектру воздействия.

- Паттерн изменения. Регистрация изменения требует комплексного анализа признаков. Для терапевтических эффектов могут быть характерны специфические паттерны изменений (например, матрицы интеркорреляций пре-/постзначений различны при разных видах терапии).

- Стойкость изменения. Действенность интервенции надо определять не только по окончании лечения, но и спустя какое-то время; поэтому в настоящее время принято учитывать катамнез, т. е. необходимо катамнестическое обследование. Длительность катамнеза определяется той или иной теорией расстройств по-разному.

- Степень негативных эффектов. В оценке действенности учитываются наряду с желательными и нежелательные эффекты (Mohr, 1995; Bents, Frank & Rey, 1996). К ним относятся: нежелательные воздействия на функции или паттерны функционирования (иногда называемые побочным воздействием); отказ от терапии (терапия не начинается), несмотря на показания; Drop-Out-показатели, т. е. число пациентов, прервавших терапию до ее окончания; рецидивы за какой-то промежуток времени, иногда за несколько лет (например, при шизофрении).

(2) Рентабельность (cost-effectiveness, cost-benefit).Понятие рентабельности иногда используется еще в критерии «подтверждения практикой» (см. ниже). Если понятие эффективности содержит расстояние от цели, то рентабельность касается необходимых для достижения цели затрат (Bühringer & Hahlweg, 1986). Вопрос рентабельности заставляет подумать о затраченных средствах.

а) Если в деньгах можно выразить только лечение (расходы), но никак не пользу, то речь идет об анализе затрат—эффективности;при этом проверяется, с какими затратами связано достижение терапевтических целей («чего стоит действенность/эффективность»). Так, например, можно сравнить затраты амбулаторной терапии и стационарной, притом что обе стремятся к одной цели — снять тревожное расстройство. Здесь польза, связанная с терапевтическим успехом (тревожное расстройство снято), не выражается в деньгах.

б) При анализе затрат—пользы лечение (расходы) и в случае достижения терапевтической цели польза может быть выражена в деньгах.

Ноймер и Марграф (Neumer & Margraf, 1996) различают две формы пользы:позитивная польза (например, в результате терапии улучшилась работоспособность и тем самым повысился доход) и польза за счет экономии средств (например, меньше медикаментов, не такое долгое пребывание в стационаре). Говоря о плате, мы имеем в виду связанные с лечением денежные расходы (например, гонорар за терапию; расходы пациента на проезд, расходы пациентов и их родственников за счет простоя в работе на время терапии). Пользу от интервенции можно разве что примерно выразить в деньгах — ведь выгодны могут быть и идеальные ценности (например, удовлетворенность пациента, менее конфликтные взаимоотношения между супругами, качество жизни). Поэтому анализ затрат—эффективности не так проблематичен, как анализ затрат—пользы. Примеры рентабельности см.: Neumer & Margraf, 1996; а также Gabbard, Lazar, Hornberger & Spiegel, 1997.

(3) Удовлетворенность пациента. Клинико-психологические интервенции могут привести к успеху лишь в том случае, когда пациенты принимают терапевтическую обстановку и придерживаются определенных договоренностей (в том числе и вне терапии). Последнее обозначается понятием Compliance (согласие)и представляет собой степень соответствия между отношением пациента к какой-то интервенции и той интервенцией, которую намерен осуществить психотерапевт. Существенной для этой совместной работы являетсяоценка терапии со стороны пациента как потребителя (Pekarik, 1993), поэтому при оценке интервенции приходится учитывать среди прочего и удовлетворенность пациента (Consumer-Satisfaction; Hollon, 1996). Леймкюлер и Мюллер (Leimkühler & Müller, 1996) указывают, впрочем, что зарегистрировать удовлетворенность пациента довольно трудно.

(4) Подтверждение практикой. В последнее время действенность, проверенную в исследованиях, выполненных под хорошим контролем (ср. фазы I—III), стали отграничивать от оценки действенности в условиях практики (фаза IV). Селигман (Seligman, 1995) понимает под словом «effectiveness» подтверждение практикой, которое необходимо в качестве дополнительной формы проверки действенности в исследовании психотерапии (ср. здесь дискуссию у Vandenbos, 1996). Подтверждение практикой (в немецкоязычных странах иногда ошибочно связывается с рентабельностью (см. выше)) — это существенный критерий оценки. Но подтверждение практикой нельзя осуществить только в форме исследования общественного мнения, как при Consumer Report Survey, потому что отдача часто невелика (Seligman, 1995). Скорее, нужны обширные исследования практики, удовлетворительные с методической точки зрения.

(5) Этическое соответствие. Интервенции должны быть не только эффективны и рентабельны, их надо оценивать и с точки зрения этики (Corey, Schneider-Corey & Callanan, 1993). Особенно возникает вопрос, совместимы ли друг с другом применяемые средства и цели (несоответствие цели и средства; «цель не всегда оправдывает средства»); эта проблема встает главным образом при терапии навязчивостей и при использовании аверсивных методов. Появляются этические проблемы и в тех случаях, когда в качестве терапевтического средства используется телесно-ориентированная психотерапия или если методы терапии имеют последствия не только для пациентов, но и для окружающих (порой нежелательные, с точки зрения окружающих). Поэтому клинико-психологические интервенции приходится рассматривать и с этической точки зрения.

В следующих разделах мы обсудим различные методические проблемы исследования интервенции, пользуясь фазовой моделью. Вышеуказанные оценочные критерии имеют значение для всех фаз и поэтому специально больше не упоминаются.

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.