Очень плохо очень хорошо затрудняюсь
ЧАСТЬ 1. ЛИЧНЫЕ ВОПРОСЫ
При ответе на вопросы обведите кружочком нужную цифру. Опрос респондента начинается с вопроса 2
1. Интервьюер, укажите пол респондента.
Мужской.... 1 Женский....2
2. В каком году Вы родились?
19_____
3. Где Вы родились?
В Москве или Московской области................................. 1
На другой территории России ....................................... 2
За пределами России в______________ (страна)..... 3
4. Сколько человек в Вашей семье (включая Вас)?
5. Каково Ваше семейное положение?
Состою в браке (зарегистрированном или
в гражданском)..................................................................... 1
Разведен (а)......................................................................... 2
Вдовец (вдова)..................................................................... 3
Никогда не состоял (а) в браке....................................... 4
6. Сколько у Вас детей? (все дети, родные и приемные, независимо от возраста и от места проживания)
___________ . Если детей нет, то перейти к вопросу 9.
7. Сколько у Вас детей в соответствующих возрастных группах (укажите число)?
7.1. 0-5 лет__________
7.2. 6-10 лет__________
7.3. 11-15 лет__________
7.4. 16-20 лет__________
7.5. 21 год и старше____
8. Сколько из них живет с Вами?
9. Какое у Вас образование?
Начальное................. (3-4 кл.)..................................................... 1
Основное общее образование (7-9 кл.)................................. 2
Среднее общее (10-11 кл.)........................................................ 3
Начальное профобразование (ПТУ), СПТУ......................... 4
Среднее профобразование (техникум, колледж)............... 5
Высшее и незаконченное высшее.......................................... 6
Послевузовское (аспирантура, ординатура, ученая
степень, второе образование)............................................... 7
10. Каков Ваш уровень образования по сравнению с наивысшим уровнем, достигнутым Вашими родителями?
Более высокий уровень образования.................................. 1
Такой же уровень образования.............................................. 2
Более низкий уровень образования..................................... 3
Затрудняюсь ответить.............................................................. 97
11. Какое Ваше основное занятие в настоящее время?
Работник по найму....................................................................... 1
Предприниматель (владелец фирмы, работодатель)...... 2
Самозанятый (индивидуально-трудовая деятельность). 3
Неработающий пенсионер....................................................... 4
Домохозяйка (домохозяин)....................................................... 5
Безработный (ищет работу)..................................................... 6
Студент, аспирант....................................................................... 7
Другое (что именно?) ___________ __............................. 8
12. Как бы Вы определили характер Вашей основной работы (для нерабо тающих - последнее место работы):
Физический труд, неквалифицированный или
частично квалифицированный............................................... 1
Физический труд, квалифицированный............................... 2
Умственный труд, частично квалифицированный
(без высшего образования).................................................... 3
Умственный труд, квалифицированный
(с высшим образованием)....................................................... 4
Умственный труд на лидирующих позициях (руководитель подразделения, предприятия и т.д.)................................... 5
Внимание! Вопросы с 13 по 20 задаются только работающим (включая работающих студентов, аспирантов, пенсионеров)
Интервьюер, запишите словами, кем и где работает респондент по основному месту работы
13. Имеете ли Вы дополнительную работу? (можно дать несколько отве- тов)
Да, совмещаю на основном месте работы.................. 1
Да, имею регулярную другую работу............................. 2
Да, имею нерегулярную другую работу........................ 3
Нет, не имею........................................................................ 4
14. В какой отрасли хозяйства Вы работаете по основному месту работы?
Промышленность............................................................... 1
Строительство..................................................................... 2
Транспорт и связь................................................................... 3
Сфера обслуживания (торговля и общепит, бытовое обслуживание и жилищно-коммунальное хозяйство).. 4
Здравоохранение, спорт, социальная защита.......... 5
Наука, образование, культура, искусство.................... 6
Финансы, страхование...................................................... 7
Армия, милиция................................................................... 8
Органы управления................................................................ 9
Прочее................................................................................... 10
Затрудняюсь ответить....................................................... 97
15. Назовите форму собственности предприятия, на котором Вы работаете (по основному месту работы):
Государственное (муниципальное) предприятие, организация (включая воинскую часть, милицию и т.п.) …1
Акционерное общество с участием государства....... 2
Акционерное общество без участия государства..... 3
Компания с иностранным капиталом........................... 4
Частное предприятие....................................................... 5
Индивидуальное предпринимательство (ИТД, улич- ная торговля, шоп-туры и т.п.)........................................ 6
Другое (что именно?)......................................................... 7
Затрудняюсь ответить....................................................... 97
16. Сколько часов в неделю Вы работаете (учитывая все виды работы)?
Менее 20 часов...................................................................... 1
21-39 часов.............................................................................. 2
40 часов*................................................................................ з
41-50 часов.............................................................................. . 4
Более 50 часов....................................................................... 5
Затрудняюсь ответить....................................................... 97
* (официально установленная рабочая неделя)
17. Ваша работа характеризуется:
Да Нет Затрудняюсь
ответить
17.1. Умственным напряжением 1 2 97
17.2. Психоэмоциональной нагрузкой 1 2 97
17.3. Стрессами 1 2 97
17.4. Монотонным трудом 1 2 97
18. Подвергаетесь ли Вы на Вашей работе следующим вредным воздейст виям (учитывая все места работы)
Да Нет Затрудняюсь 19. Если да, то ответить сколько лет
18.1.Частому переохлаждению 1 2 97 19.1.
18.2.Высоким температурам 1 2 97 19.2.
18.3.Высокой влажности 1 2 97 19.3.
18.4.Повышенному уровню за- 1 2 97 19.4.
грязнения
18.5.Химическим факторам 1 2 97 19.5.
18.6.Электромагнитному 1 2 97 19.6.
излучению
18.7.Повышенному уровню шума 1 2 97 19.7.
18.8.Вибрациям 1 2 97 19.8.
18.9.Другим неблагоприятным 1 2 97 19.9.
условиям
20. Попытайтесь оценить по шкале от 1 до 5, как много у Вас возможностей на основном месте работы
20.1. Самому определять Ваши часы работы............ -------------------------
20.2.Определять, как будет организована Ваша еже дневная работа................................................................... -------------------- —
20.3. Принимать решение о Вашем рабочем окружении
(выберите нужную цифру для ответа по каждому вопросу, если затрудняетесь с ответом, поставьте 97)
1--------------- 2--------------- 3--------------- 4--------------- 5--------------- 97
нет большие затрудняюсь
возможности возможности ответить
ЧАСТЬ 2. ЗДОРОВЬЕ
Теперь мы перейдем к вопросам о Вашем здоровье и о работе учреждений здравоохранения
21. Какой у Вас рост?______ см
22. Какой у Вас вес?______ кг
Многие люди знают о своем весе при рождении.
23. Сколько, хотя бы приблизительно, Вы весили, когда родились?
Менее 2,5 кг............................................... 1
2,5-3,5 кг...................................................... 2
больше 3,5 кг.............................................. 3
Затрудняюсь ответить............................ 97
24. Можете ли Вы сказать, каким Вы родились:
Доношенным............................................. 1
Недоношенным........................................ 2
Затрудняюсь ответить............................ 97
25. Оцените, пожалуйста, состояние Вашего здоровья в общем. Можете ли Вы сказать, что оно:
Очень хорошее......................................... 5
Хорошее..................................................... 4
Удовлетворительное.............................. 3
Плохое......................................................... 2
Очень плохое............................................. 1
26. Имеются ли у Вас жалобы на здоровье? Да................................... 1
Нет............................... 2
27. Ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов, которые характеризу ют Ваши возможности с точки зрения состояния здоровья.
Да Нет Затрудняюсь ответить
27.1. Можете ли Вы подниматься по лест- 1 2 97 нице до 2 этажа без труда?
27.2. Можете ли Вы идти быстрым шагом 1 2 97
27.3. минут без затруднений?
27.4. Можете ли Вы нормально ходить без 1 2 97 ограничений, вызванных проблемами
со здоровьем?
28. Были ли у Вас на протяжении последних 12 месяцев следующие нару шения здоровья? Если "да", были ли они сильными или умеренными?
Да, Да, Нет
сильные умеренные
28.1. Боли в груди 1 2 3
28.2. Сердечная слабость 1 2 3
28.3. Высокое кровяное давление 1 2 3
28.4. Коронарный тромбоз, сердечный 1 2 3 приступ
28.5. Нервные расстройства, депрессия 1 2 3
28.6. Бессонница 1 2 3
28.7. Потеря веса 1 3
28.8. Боли в спине, позвоночнике, пояс- 1 2 3 нице
28.9. Боли в руках, ногах или коленях 1 2 3
28.10. Кашель 1 2 3
28.11. Проблемы с дыханием 1 2 3
28.12. Проблемы с желудком и кишеч- 1 2 3 ником
29. Имеются ли у Вас хронические заболевания?
Нет........................................................................................ 1.-» вопрос 31
Да, одно........................................... ,................................... 2
Да, больше одного............................................................ 3
Затрудняюсь ответить.................................................. 97
30. Пожалуйста, укажите Ваши хронические заболевания. Напишите их названия.
_______________________________________________________________
31. Имеете ли Вы инвалидность (официально подтвержденную)?
Нет.............................................................................................. 1
Да, инвалид детства............................................................ 2
Да, инвалид войны, военных действий.......................... 3
Да, инвалид по болезни........................................................ 4
Да, инвалид из-за профзаболевания............................... 5
Да, инвалид из-за несчастного случая............................. 6
32. Если Вы не работаете и не учитесь, то связано ли это со здоровьем? Да................................... 1
Нет.................................. 2
33. Если Вы работаете, то мешают ли проблемы со здоровьем Вашей тру- довой деятельности?
Нет........................................................................ 1
Да, мне трудно качественно выполнять свою работу.. 2 Да, мне трудно работать вообще................................ 3
34. Мешают ли проблемы со здоровьем Вашему общению с друзьями, род- ственниками?
Нет........................................................................ 1
Да, круг моих друзей существенно уменьшился............. 2
Да, я полностью исключен из обычного круга друзей и родственников...................................................... 3
35. Когда в последний раз Вы проходили диспансеризацию (полное обсле- дование здоровья)?
Меньше, чем год назад................................................ 1
1-2 года назад........................................................ 2
2-3 года назад.................................................. ,.... 3
Больше 3-х лет назад................................................. 4
Никогда не проходил.................................................. 5
Затрудняюсь ответить................................................ 97
36. Какими видами амбулаторной медицинской помощи Вы пользовались за последние 12 месяцев?
36.1. Поликлиника по месту жительства 1 2
36.2. Поликлиника (амбулатория) по месту работы 1 2
36.3. Государственные лечебные специализированные уч- 1 2 реждения
36.4. Частные лечебные учреждения, диагностические 1 2 центры
36.5. Частнопрактикующие врачи 1 2
36.6. Целители (нетрадиционные методы лечения) 1 2
36.7. Другое 1 2
37. Посещали ли Вы государственную (районную) поликлинику за послед- ние 5 лет?
Да............................................................ 1
Нет.......................................................... 2 -> вопр.42
38. Если посещали, то как Вы оцениваете в соответствии со шкалой от 1 до 5:
38.1. Обеспеченность специалистами.................................................
38.2. Квалификацию врачей.............................................................
38.3. Отношение медперсонала........................................................
(выберите нужную цифру для каждого ответа)
1--------------- 2--------------- 3---------------- 4--------------- 5------------------ 97
очень плохо очень хорошо затрудняюсь
Ответить
39. Приходилось ли Вам сталкиваться со следующими проблемами в го сударственных (районных) поликлиниках:
Да Нет
39.1. Долго ожидать приема, стоять в очереди........................ 1 2
39.2. Приходить в поликлинику задолго до ее открытия 1 2
39.3. Платить (деньгами или подарками) за официально.... 1 2 бесплатные услуги
39.4. Врачи предлагали Вам купить у них лекарства................. 1 2
40. Если Вы лечились в государственной (районной) поликлинике, то ка кие виды услуг Вам приходилось оплачивать?
Да Нет
40.1. Услуги врачей специалистов......................................... 1 2
40.2. Лабораторные анализы.................................................... 1 2
40.3. Лечебные процедуры, прививки.......................................... 1 2
40.4. Диагностические процедуры (рентген, УЗИ, ЭКГ и т.д.).. 1 2
40.5. Зубопротезирование................................................... 1 2
40.6. Получение справок..................................................... 1 2
40.7. Другое (что именно?)........................................................ 1 2
41. Если Вы оплачивали какие-либо услуги, то как именно?
Платили в кассу.................................................. 1
Платили непосредственно врачу (или медсестре)
в виде денег или подарков................................. 2
И то, и другое........................................................ 3
Затрудняюсь ответить............................................. 97
42. Если Вам приходилось за последние 12 месяцев лежать в больнице, то сколько дней?
___________ дней
43. Приходилось ли Вам в последние 5 лет оплачивать стационарное ме дицинское обслуживание (официально или неофициально)
в государственной (районной) больнице:
Платить лечащим врачам....................................................... 1
Платить за больничный уход................................................... 2
Платить за операцию............................................................. 3
Оплачивать лекарства и медицинскую аппаратуру....................... 4
Ни за что не платил........................................................... 5
в платной больнице или в платном отделении стационара................. 6
44. Сколько денег Вы истратили на свое лечение за последние 12 меся- цав? (только на лечение, включая зубопротезирование и исключая расходы на лекарства)
____________ РУб.
45. Сколько денег Вы истратили на лекарства и товары медицинского на значения за последний месяц?
______________ РУб.
46. Если Вы пользовались услугами следующих медицинских учреждений, то оцените с помощью шкалы насколько Вы удовлетворены их дея- тельностью.
46.1. Амбулаторно-поликлинических учреждений (поликлиники для взрослых, подростков, детей)
46.2. Женских консультаций, центров планирования семьи и т.д....____
46.3. Консультативно-диагностических центров.................................. .,____
46.4. Консультациями психологов или психиатров.............................. ,-------
46.5. Стационарной помощью, включая дневные стационары........ .-------
46.6. Реабилитационных центров и отделений.....................................
46.7. Скорой медицинской помощью........................................................ ,____
46.8. Аптеками................................................................................................. ,____
46.9. Отделения медицинской и социальной помощи на дому....:...,--------
1------------ 2------------- 3------------- 4-------------- 5—--------------- 97
совсем не полностью затрудняюсь
удовлетворен удовлетворен ответить
47. Доверяете ли Вы рекламе на ТВ лекарств, медицинских аппаратов, пи щевых добавок, средств контрацепции, лечебно-профилактических и оздоровительных мер и т.д.? (выберите по шкале ответ и обведите нужную цифру)
1-------------- ,2-------------- 3--------------- 4----------- —5——-—97
совсем нет полностью затрудняюсь
доверия доверяю ответить
ЧАСТЬ 3. ОБРАЗ ЖИЗНИ
Теперь перейдем к вопросам, касающимся Вашего образа жизни, Ваших привычек в еде и употреблении алкогольных напитков
48. Как часто Вы употребляете в пищу свежие фрукты и овощи зимой?
Зраза в день.................................................... 1
1-2 раза в день............................................... 2
Почти каждый день....................................... 3
Раз или два в неделю................................... 4
Почти никогда................................................. 5
49. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями в свободное время?
Да, несколько раз в неделю............................... 1
Да, раз в неделю................................................... 2
Да, иногда............................................... 3
Никогда.................................................................... 4
Затрудняюсь ответить........................................ 97
50. Курите ли Вы?
Да, но только 1-3 сигареты в день.................... 1
Да, 4-9 сигарет........................................................ 2
Да, 10 и больше сигарет...................................... 3
Нет, бросил............................................................. 4
Нет, никогда не начинал.................................... 5 -» вопр.52
51. В каком возрасте Вы начали курить?
До 15 лет.................................................................. 1
В возрасте 15-20 лет............................................. 2
В возрасте 20-30 лет............................................. 3
После 30 лет............................................................ 4
52. Употребляете ли Вы алкогольные напитки?
Практически не употребляю.......................... :.... 1
Только по праздникам........................................... 2
1-2 раза в месяц..................................................... 3
1 раз в неделю...................................................... ..4
Несколько раз в неделю....................................... 5
Каждый день............................................................ 6
Теперь мы хотим задать несколько вопросов о потреблении Вами отдельных видов алкогольных напитков
53. Пиво
53.1. В течение последних 12 месяцев как часто Вы пили пиво?
Каждый день............................................................ 1
Несколько раз в неделю....................................... 2
Один раз в неделю................................................. 3
Несколько раз в месяц.......................................... 4
Один раз в месяц.................................................... 5
Один или несколько раз в год............................. 6
Ни разу..................................................................... 7 -> вопр.54.1
Затрудняюсь ответить.......................................... 97
53.2. Сколько обычно Вы выпиваете пива за раз? литров
53.3. Приблизительно, сколько пива Вы выпили на прошлой неделе? литров
53.4. Приблизительно, сколько пива Вы выпили в прошлую субботу? литров
54. Вино
54.1. В течение последних 12 месяцев как часто Вы пили вино? Пожалуйста, включите все виды вин.
Каждый день........................................................ 1
Несколько раз в неделю................................... 2
Один раз в неделю................................................ 3
Несколько раз в месяц........................................... 4
Один раз в месяц.................................................. 5
Один или несколько раз в год........................... 6
Ни разу................................................................. 7 -* вопр.55.1
Затрудняюсь ответить............................................ 97
54.2. Сколько обычно Вы выпиваете вина за раз? литров
54.3. Приблизительно, сколько вина Вы выпили на прошлой неделе? литров
54 4. Приблизительно, сколько вина Вы выпили в прошлую субботу? ________ литров
55. Крепкие спиртные напитки
(водка, коньяк, самогон и пр.)
55.1. В течение последних 12 месяцев как часто Вы употребляли крепкие спиртные напитки?
Каждый день..................................................... 1
Несколько раз в неделю........................................ 2
Один раз в неделю................................................ 3
Несколько раз в месяц.......................................... 4
Один раз в месяц .................................................. 5
Один или несколько раз в год.......................... 6
Ни разу................................................................ 7-» вопр.56
Затрудняюсь ответить........................................... 97
55.2. Сколько Вы обычно выпиваете крепких спиртных напитков за раз? грамм
55.3. Приблизительно, сколько крепких спиртных напитков Вы выпили на прошлой неделе?
______ грамм
55.4. Приблизительно, сколько крепких спиртных напитков Вы выпили в прошлую субботу?
______ грамм
56. Как часто Вы испытываете похмелье?
Каждый день..................................................... 1
Несколько раз в неделю.......................................... 2
Один раз в неделю................................................. 3
Несколько раз в месяц............................................ 4
Один раз в месяц.................................................. 5
Один или несколько раз в год.......................... 6
Никогда............................................................. 7
Затрудняюсь ответить........................................... 97
Поиск по сайту: