Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Очень плохо очень хорошо затрудняюсь



ЧАСТЬ 1. ЛИЧНЫЕ ВОПРОСЫ

При ответе на вопросы обведите кружочком нужную цифру. Опрос респондента начинается с вопроса 2

1. Интервьюер, укажите пол респондента.

Мужской.... 1 Женский....2

2. В каком году Вы родились?

19_____

3. Где Вы родились?

В Москве или Московской области................................. 1

На другой территории России ....................................... 2

За пределами России в______________ (страна)..... 3

4. Сколько человек в Вашей семье (включая Вас)?

5. Каково Ваше семейное положение?

Состою в браке (зарегистрированном или

в гражданском)..................................................................... 1

Разведен (а)......................................................................... 2

Вдовец (вдова)..................................................................... 3

Никогда не состоял (а) в браке....................................... 4

6. Сколько у Вас детей? (все дети, родные и приемные, независимо от
возраста и от места проживания)

___________ . Если детей нет, то перейти к вопросу 9.

7. Сколько у Вас детей в соответствующих возрастных группах (укажите
число)?

7.1. 0-5 лет__________

7.2. 6-10 лет__________

7.3. 11-15 лет__________

7.4. 16-20 лет__________

7.5. 21 год и старше____

8. Сколько из них живет с Вами?


9. Какое у Вас образование?

Начальное................. (3-4 кл.)..................................................... 1

Основное общее образование (7-9 кл.)................................. 2

Среднее общее (10-11 кл.)........................................................ 3

Начальное профобразование (ПТУ), СПТУ......................... 4

Среднее профобразование (техникум, колледж)............... 5

Высшее и незаконченное высшее.......................................... 6

Послевузовское (аспирантура, ординатура, ученая

степень, второе образование)............................................... 7

10. Каков Ваш уровень образования по сравнению с наивысшим уровнем,
достигнутым Вашими родителями?

Более высокий уровень образования.................................. 1

Такой же уровень образования.............................................. 2

Более низкий уровень образования..................................... 3

Затрудняюсь ответить.............................................................. 97

11. Какое Ваше основное занятие в настоящее время?

Работник по найму....................................................................... 1

Предприниматель (владелец фирмы, работодатель)...... 2

Самозанятый (индивидуально-трудовая деятельность). 3

Неработающий пенсионер....................................................... 4

Домохозяйка (домохозяин)....................................................... 5

Безработный (ищет работу)..................................................... 6

Студент, аспирант....................................................................... 7

Другое (что именно?) ___________ __............................. 8

12. Как бы Вы определили характер Вашей основной работы (для нерабо­
тающих - последнее место работы):

Физический труд, неквалифицированный или

частично квалифицированный............................................... 1

Физический труд, квалифицированный............................... 2

Умственный труд, частично квалифицированный

(без высшего образования).................................................... 3

Умственный труд, квалифицированный

(с высшим образованием)....................................................... 4

Умственный труд на лидирующих позициях (руководитель подразделения, предприятия и т.д.)................................... 5

 

Внимание! Вопросы с 13 по 20 задаются только работающим (включая работающих студентов, аспирантов, пенсионеров)

Интервьюер, запишите словами, кем и где работает респондент по основному месту работы


13. Имеете ли Вы дополнительную работу? (можно дать несколько отве­-
тов)

Да, совмещаю на основном месте работы.................. 1

Да, имею регулярную другую работу............................. 2

Да, имею нерегулярную другую работу........................ 3

Нет, не имею........................................................................ 4

14. В какой отрасли хозяйства Вы работаете по основному месту работы?

Промышленность............................................................... 1

Строительство..................................................................... 2

Транспорт и связь................................................................... 3

Сфера обслуживания (торговля и общепит, бытовое
обслуживание и жилищно-коммунальное хозяй­ство).. 4

Здравоохранение, спорт, социальная защита.......... 5

Наука, образование, культура, искусство.................... 6

Финансы, страхование...................................................... 7

Армия, милиция................................................................... 8

Органы управления................................................................ 9

Прочее................................................................................... 10

Затрудняюсь ответить....................................................... 97

15. Назовите форму собственности предприятия, на котором Вы работае­те
(по основному месту работы):

Государственное (муниципальное) предприятие, орга­низация (включая воинскую часть, милицию и т.п.) …1

Акционерное общество с участием государства....... 2

Акционерное общество без участия государства..... 3

Компания с иностранным капиталом........................... 4

Частное предприятие....................................................... 5

Индивидуальное предпринимательство (ИТД, улич­-
ная торговля, шоп-туры и т.п.)........................................ 6

Другое (что именно?)......................................................... 7

Затрудняюсь ответить....................................................... 97

16. Сколько часов в неделю Вы работаете (учитывая все виды работы)?

Менее 20 часов...................................................................... 1

21-39 часов.............................................................................. 2

40 часов*................................................................................ з

41-50 часов.............................................................................. . 4

Более 50 часов....................................................................... 5

Затрудняюсь ответить....................................................... 97

* (официально установленная рабочая неделя)


17. Ваша работа характеризуется:

Да Нет Затрудняюсь

ответить

17.1. Умственным напряжением 1 2 97

17.2. Психоэмоциональной нагрузкой 1 2 97

17.3. Стрессами 1 2 97

17.4. Монотонным трудом 1 2 97

18. Подвергаетесь ли Вы на Вашей работе следующим вредным воздейст­
виям (учитывая все места работы)

Да Нет Затрудняюсь 19. Если да, то ответить сколько лет

18.1.Частому переохлаждению 1 2 97 19.1.

18.2.Высоким температурам 1 2 97 19.2.

18.3.Высокой влажности 1 2 97 19.3.

18.4.Повышенному уровню за- 1 2 97 19.4.

грязнения

18.5.Химическим факторам 1 2 97 19.5.

18.6.Электромагнитному 1 2 97 19.6.

излучению

18.7.Повышенному уровню шума 1 2 97 19.7.

18.8.Вибрациям 1 2 97 19.8.

18.9.Другим неблагоприятным 1 2 97 19.9.

условиям

20. Попытайтесь оценить по шкале от 1 до 5, как много у Вас возможно­стей на основном месте работы

20.1. Самому определять Ваши часы работы............ -------------------------

20.2.Определять, как будет организована Ваша еже­
дневная работа................................................................... -------------------- —

20.3. Принимать решение о Вашем рабочем окружении

(выберите нужную цифру для ответа по каждому вопросу, если за­трудняетесь с ответом, поставьте 97)

1--------------- 2--------------- 3--------------- 4--------------- 5--------------- 97

нет большие затрудняюсь

возможности возможности ответить


ЧАСТЬ 2. ЗДОРОВЬЕ

Теперь мы перейдем к вопросам о Вашем здоровье и о работе учреждений здравоохранения

21. Какой у Вас рост?______ см

22. Какой у Вас вес?______ кг

Многие люди знают о своем весе при рождении.

23. Сколько, хотя бы приблизительно, Вы весили, когда родились?

Менее 2,5 кг............................................... 1

2,5-3,5 кг...................................................... 2

больше 3,5 кг.............................................. 3

Затрудняюсь ответить............................ 97

24. Можете ли Вы сказать, каким Вы родились:

Доношенным............................................. 1

Недоношенным........................................ 2

Затрудняюсь ответить............................ 97

25. Оцените, пожалуйста, состояние Вашего здоровья в общем. Можете
ли Вы сказать, что оно:

Очень хорошее......................................... 5

Хорошее..................................................... 4

Удовлетворительное.............................. 3

Плохое......................................................... 2

Очень плохое............................................. 1

26. Имеются ли у Вас жалобы на здоровье?
Да................................... 1

Нет............................... 2

27. Ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов, которые характеризу­
ют Ваши возможности с точки зрения состояния здоровья.

Да Нет Затрудняюсь ответить

27.1. Можете ли Вы подниматься по лест- 1 2 97 нице до 2 этажа без труда?

27.2. Можете ли Вы идти быстрым шагом 1 2 97

27.3. минут без затруднений?

27.4. Можете ли Вы нормально ходить без 1 2 97 ограничений, вызванных проблемами

со здоровьем?


28. Были ли у Вас на протяжении последних 12 месяцев следующие нару­
шения здоровья? Если "да", были ли они сильными или умеренными?

Да, Да, Нет

сильные умеренные

28.1. Боли в груди 1 2 3

28.2. Сердечная слабость 1 2 3

28.3. Высокое кровяное давление 1 2 3

28.4. Коронарный тромбоз, сердечный 1 2 3 приступ

28.5. Нервные расстройства, депрессия 1 2 3

28.6. Бессонница 1 2 3

28.7. Потеря веса 1 3

28.8. Боли в спине, позвоночнике, пояс- 1 2 3 нице

28.9. Боли в руках, ногах или коленях 1 2 3

 

28.10. Кашель 1 2 3

28.11. Проблемы с дыханием 1 2 3

28.12. Проблемы с желудком и кишеч- 1 2 3 ником

29. Имеются ли у Вас хронические заболевания?

Нет........................................................................................ 1.-» вопрос 31

Да, одно........................................... ,................................... 2

Да, больше одного............................................................ 3

Затрудняюсь ответить.................................................. 97

30. Пожалуйста, укажите Ваши хронические заболевания. Напишите их названия.

 

 

_______________________________________________________________

31. Имеете ли Вы инвалидность (официально подтвержденную)?

Нет.............................................................................................. 1

Да, инвалид детства............................................................ 2

Да, инвалид войны, военных действий.......................... 3

Да, инвалид по болезни........................................................ 4

Да, инвалид из-за профзаболевания............................... 5

Да, инвалид из-за несчастного случая............................. 6

32. Если Вы не работаете и не учитесь, то связано ли это со здоровьем?
Да................................... 1

Нет.................................. 2


33. Если Вы работаете, то мешают ли проблемы со здоровьем Вашей тру­-
довой деятельности?

Нет........................................................................ 1

Да, мне трудно качественно выполнять свою работу.. 2
Да, мне трудно работать вообще................................ 3

34. Мешают ли проблемы со здоровьем Вашему общению с друзьями, род-­
ственниками?

Нет........................................................................ 1

Да, круг моих друзей существенно уменьшился............. 2

Да, я полностью исключен из обычного круга друзей
и родственников...................................................... 3

35. Когда в последний раз Вы проходили диспансеризацию (полное обсле­-
дование здоровья)?

Меньше, чем год назад................................................ 1

1-2 года назад........................................................ 2

2-3 года назад.................................................. ,.... 3

Больше 3-х лет назад................................................. 4

Никогда не проходил.................................................. 5

Затрудняюсь ответить................................................ 97

36. Какими видами амбулаторной медицинской помощи Вы пользовались
за последние 12 месяцев?

36.1. Поликлиника по месту жительства 1 2

36.2. Поликлиника (амбулатория) по месту работы 1 2

36.3. Государственные лечебные специализированные уч- 1 2 реждения

36.4. Частные лечебные учреждения, диагностические 1 2 центры

36.5. Частнопрактикующие врачи 1 2

36.6. Целители (нетрадиционные методы лечения) 1 2

36.7. Другое 1 2

37. Посещали ли Вы государственную (районную) поликлинику за послед­-
ние 5 лет?

Да............................................................ 1

Нет.......................................................... 2 -> вопр.42

38. Если посещали, то как Вы оцениваете в соответствии со шкалой от 1
до 5:

38.1. Обеспеченность специалистами.................................................

38.2. Квалификацию врачей.............................................................

38.3. Отношение медперсонала........................................................

(выберите нужную цифру для каждого ответа)

1--------------- 2--------------- 3---------------- 4--------------- 5------------------ 97

очень плохо очень хорошо затрудняюсь

Ответить


39. Приходилось ли Вам сталкиваться со следующими проблемами в го­
сударственных (районных) поликлиниках:

Да Нет

39.1. Долго ожидать приема, стоять в очереди........................ 1 2

39.2. Приходить в поликлинику задолго до ее открытия 1 2

39.3. Платить (деньгами или подарками) за официально.... 1 2 бесплатные услуги

39.4. Врачи предлагали Вам купить у них лекарства................. 1 2

40. Если Вы лечились в государственной (районной) поликлинике, то ка­
кие виды услуг Вам приходилось оплачивать?

Да Нет

40.1. Услуги врачей специалистов......................................... 1 2

40.2. Лабораторные анализы.................................................... 1 2

40.3. Лечебные процедуры, прививки.......................................... 1 2

40.4. Диагностические процедуры (рентген, УЗИ, ЭКГ и т.д.).. 1 2

40.5. Зубопротезирование................................................... 1 2

40.6. Получение справок..................................................... 1 2

40.7. Другое (что именно?)........................................................ 1 2

41. Если Вы оплачивали какие-либо услуги, то как именно?

Платили в кассу.................................................. 1

Платили непосредственно врачу (или медсестре)

в виде денег или подарков................................. 2

И то, и другое........................................................ 3

Затрудняюсь ответить............................................. 97

42. Если Вам приходилось за последние 12 месяцев лежать в больнице, то
сколько дней?

___________ дней

43. Приходилось ли Вам в последние 5 лет оплачивать стационарное ме­
дицинское обслуживание (официально или неофициально)

в государственной (районной) больнице:

Платить лечащим врачам....................................................... 1

Платить за больничный уход................................................... 2

Платить за операцию............................................................. 3

Оплачивать лекарства и медицинскую аппаратуру....................... 4

Ни за что не платил........................................................... 5

в платной больнице или в платном отделении стационара................. 6

44. Сколько денег Вы истратили на свое лечение за последние 12 меся-
цав? (только на лечение, включая зубопротезирование и исключая
расходы на лекарства)

____________ РУб.


45. Сколько денег Вы истратили на лекарства и товары медицинского на­
значения за последний месяц?

______________ РУб.

46. Если Вы пользовались услугами следующих медицинских учреждений,
то оцените с помощью шкалы насколько Вы удовлетворены их дея­-
тельностью.

46.1. Амбулаторно-поликлинических учреждений (поликлиники для взрослых, подростков, детей)

46.2. Женских консультаций, центров планирования семьи и т.д....____

46.3. Консультативно-диагностических центров.................................. .,____

46.4. Консультациями психологов или психиатров.............................. ,-------

46.5. Стационарной помощью, включая дневные стационары........ .-------

46.6. Реабилитационных центров и отделений.....................................

46.7. Скорой медицинской помощью........................................................ ,____

46.8. Аптеками................................................................................................. ,____

46.9. Отделения медицинской и социальной помощи на дому....:...,--------

1------------ 2------------- 3------------- 4-------------- 5—--------------- 97

совсем не полностью затрудняюсь

удовлетворен удовлетворен ответить

47. Доверяете ли Вы рекламе на ТВ лекарств, медицинских аппаратов, пи­
щевых добавок, средств контрацепции, лечебно-профилактических и
оздоровительных мер и т.д.? (выберите по шкале ответ и обведите
нужную цифру)

1-------------- ,2-------------- 3--------------- 4----------- —5——-—97

совсем нет полностью затрудняюсь

доверия доверяю ответить

ЧАСТЬ 3. ОБРАЗ ЖИЗНИ

Теперь перейдем к вопросам, касающимся Вашего образа жизни, Ваших привычек в еде и употреблении алкогольных напитков

48. Как часто Вы употребляете в пищу свежие фрукты и овощи зимой?

Зраза в день.................................................... 1

1-2 раза в день............................................... 2

Почти каждый день....................................... 3

Раз или два в неделю................................... 4

Почти никогда................................................. 5


49. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями в свободное время?

Да, несколько раз в неделю............................... 1

Да, раз в неделю................................................... 2

Да, иногда............................................... 3

Никогда.................................................................... 4

Затрудняюсь ответить........................................ 97

50. Курите ли Вы?

Да, но только 1-3 сигареты в день.................... 1

Да, 4-9 сигарет........................................................ 2

Да, 10 и больше сигарет...................................... 3

Нет, бросил............................................................. 4

Нет, никогда не начинал.................................... 5 -» вопр.52

51. В каком возрасте Вы начали курить?

До 15 лет.................................................................. 1

В возрасте 15-20 лет............................................. 2

В возрасте 20-30 лет............................................. 3

После 30 лет............................................................ 4

52. Употребляете ли Вы алкогольные напитки?

Практически не употребляю.......................... :.... 1

Только по праздникам........................................... 2

1-2 раза в месяц..................................................... 3

1 раз в неделю...................................................... ..4

Несколько раз в неделю....................................... 5

Каждый день............................................................ 6

Теперь мы хотим задать несколько вопросов о потреблении Вами отдельных видов алкогольных напитков

53. Пиво

53.1. В течение последних 12 месяцев как часто Вы пили пиво?

Каждый день............................................................ 1

Несколько раз в неделю....................................... 2

Один раз в неделю................................................. 3

Несколько раз в месяц.......................................... 4

Один раз в месяц.................................................... 5

Один или несколько раз в год............................. 6

Ни разу..................................................................... 7 -> вопр.54.1

Затрудняюсь ответить.......................................... 97


53.2. Сколько обычно Вы выпиваете пива за раз? литров

53.3. Приблизительно, сколько пива Вы выпили на прошлой неделе? литров

53.4. Приблизительно, сколько пива Вы выпили в прошлую субботу? литров

54. Вино

54.1. В течение последних 12 месяцев как часто Вы пили вино?
Пожалуйста, включите все виды вин.

Каждый день........................................................ 1

Несколько раз в неделю................................... 2

Один раз в неделю................................................ 3

Несколько раз в месяц........................................... 4

Один раз в месяц.................................................. 5

Один или несколько раз в год........................... 6

Ни разу................................................................. 7 -* вопр.55.1

Затрудняюсь ответить............................................ 97

54.2. Сколько обычно Вы выпиваете вина за раз? литров

54.3. Приблизительно, сколько вина Вы выпили на прошлой неделе? литров

54 4. Приблизительно, сколько вина Вы выпили в прошлую субботу?
________ литров

55.Крепкие спиртные напитки

(водка, коньяк, самогон и пр.)

55.1. В течение последних 12 месяцев как часто Вы употребляли крепкие спиртные напитки?

Каждый день..................................................... 1

Несколько раз в неделю........................................ 2

Один раз в неделю................................................ 3

Несколько раз в месяц.......................................... 4

Один раз в месяц .................................................. 5

Один или несколько раз в год.......................... 6

Ни разу................................................................ 7-» вопр.56

Затрудняюсь ответить........................................... 97


55.2. Сколько Вы обычно выпиваете крепких спиртных напитков за раз?
грамм

55.3. Приблизительно, сколько крепких спиртных напитков Вы выпили на
прошлой неделе?

______ грамм

55.4. Приблизительно, сколько крепких спиртных напитков Вы выпили в
прошлую субботу?

______ грамм

56. Как часто Вы испытываете похмелье?

Каждый день..................................................... 1

Несколько раз в неделю.......................................... 2

Один раз в неделю................................................. 3

Несколько раз в месяц............................................ 4

Один раз в месяц.................................................. 5

Один или несколько раз в год.......................... 6

Никогда............................................................. 7

Затрудняюсь ответить........................................... 97




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.