Сопутствующий диагноз:Гипохромная анемия I cтепени. Аутоиммунный гепатит? Вирусная диарея.
Жалобы при поступлении:на боли, ограничение движения в голеностопных суставах, больше слева.
В анамнезе болезни:Заболевание началось с 11.11.15 г. Принимали «Кетонав» по ¼ тх1 раз в ден.,без эффекта. Заболевание не с чем не связывают. Участковым врачом направлены на стационарное лечение в ОДБ. Госпитализированы в экстренном порядке.
Дополнительно: в 1 год был выставлен реактивный артрит, лечение получил на дому.
В анамнезе жизни:Ребенок от 2-й доношенной беременности и родов, путем кесарево сечения, вес при рождении 3000, рост-52 см. Растет и развивается соответственно возрасту. Прививки по календарю. На «Д» учете не состоит. Перенесенные заболевания: пневмония в 1,5 мес., вирусная диарея 8 мес. лечение в ИБ.,ГЭРБ в 12 мес., крапивница- лечение в КРО ОДБ. Туб.контакт, вирусный гепатит - отрицает. Наследственность: у мамы ВПС.ДМЖП (окклюдер IV 2015 г.). Детские инфекции отрицает. Гемотрансфузии не было. Аллергия на пищевые продукты.
Объективно: Общее состояние средней тяжести за счет болевого, суставного синдромов. Аппетит неплохой. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Зев спокоен. П/к жировой слой развит умеренно. Мышечный тонус сохранен. В легких дыхание везикулярное. ЧДД-24 в мин. Границы сердца: верхняя – в 2 межреберье, левая- на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая по правому краю грудины. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-112 уд/мин.Живот мягкий б/б. Печень и селезенка не увеличены. Стул: склонность к запорам, 1 раз за 2 дня. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
St. localis: В области голеностопных суставов отмечается болезненность при пальпации, боли при движениях. При ходьбе ребенок прихрамывает.
ОАМ-от 30.11.2015г- цвет-бесцветный, прозрачность- чистый, уд. вес -1000, сахар-отр. белок-отр.
Соскоб и кал на я/гот 14.11.15. 19.11.15г 28.11.15г.-отр.
Протокол микробиологического исследования (мазок из зева) от 17.11.15 г Streptococcus Pyogenes «А»1,0х107чувств. к ампициллину,сульбактаму,амоксиклаву,цефазолину,цефуроксиму,цефтриаксону.Устойчив. к азитромицину.
Протокол микробиологического исследования (мазок из зева) от 30.11.15 г золот.стафилококк 5,0х104,гемолит.стрептококк зеленящий,Streptococcus salivawius 5,0х106чувств. к цефтриаксону,слабочувств. К амоксиклаву,цефазолину,.Устойчив. к ампициллину,сульбактаму, цефуроксиму,азитромицину,гентамицину.
Протокол микробиологического исследования рект. мазок от 16.11.15 г.-отр.
Протокол микробиологического исследования рект. мазок от 30.11.15 г.-отр.
Капрологическое исследование от 14.11.15г.консистенция оформл., мазевид., цвет - коричневый, запах обычный, йодоф. бактерии +,лейкоциты 1-2-1.
Капрологическое исследование от 26.11.15г.консистенция оформл.,плотный цвет - коричневый,мышечные волокна ++,перевар.кл-ка+,, йодоф. бактерии ++,слизь+,лейкоциты 3-4-3,дрожжевые грибки+.
Капрологическое исследование от 28.11.15г.консистенция неоформл.,жидкий., цвет –серо-зеленый, запах обычный,нейтр.жиры++,неперев.кл-ка+,перевар.кл-ка++,крахмал ++, йодоф. бактерии ++,лейкоциты 2-3-2,эпителий 1-2-2,дрожжевые грибки++.
УЗИ органов брюшной полости и почек от 14.11.15г. Эхоструктурных нарушений не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости и почек от 24.11.15г. Эхоструктурных нарушений не выявлено.
Рентгенография коленных суставов от 12.11.15Патологии не выявлено.
Рентгенография ОГК от 25.11.15Патологии ОГК не выявлено.
Консультация невропатолога от 18.11.15г.Психо-моторное развитие соответствует возрасту.
Консультация ЛОР-врача от 22.11.15г.:Патологий не выявлено.
Консультация детского инфекциониста от 26.11.15г.Заключение: Стрептококковый артрит. Токсический гепатит. Наслоение ОРВИ от 21.11.15г.Вирусная диарея.
Консультация невропатолога от 26.11.15г.Заключение:Со стороны ЦНС патологии не выявлено.
Получил лечение: Режим палатный, стол №16, диклофенак по 25 мгх1раз № 3,аллергозан по ¼ тх2раза перорально, гепадиф по ½ капх3 раза перорально№5,гепадиф 2,0 мл+глюкоза 5%-100,0 в/в кап.№11,вит С 5%-2,0 мл на физ.р-ре 5,0 в/в струйно, аевит по 1 дражех1 раз в день,цефуроксим по 350 тх3раза № 5 в/м, хилак-форте по 20капх3 раза., интерферон по 2капли в носх3 раза в день,ингаляции с гипертон.р-ром 3%-2,0х12раз,церулин 0,5х2раз при рвоте,циклоферон 0,6 в/м №2 через день,,физ.р-р 0,9% 100,0 +контрикал 10 тыс.ЕД в/в кап.,лактон по 1кап.х2раза,регидрон 1 порошок,анальгин 50%-0,4+димедрол1%-0,5+ ношпа 0,5 в/м №2, глюкоза 5%-100,0+никотиновая кислота1,0№1,реополиглюкин 100,0 в/в кап.№1,глюкоза 10%-100,0+2ЕД инсулина+ калия хлорид 4%-5,0 +вит С 5%-2,0 в/в кап. № 2,цефтриаксон 1г. по 400 мгх2раза № 6 в/в струйно на физ.р-ре 0,9%-10,0,гентамицин 75 мгх1раз на физ.р-ре 0,9% 20,0 в/в №3,микомакс 50мг 25,0 в/в кап.,дексаметазон 4 мг на физ.р-ре 10,0 х3 раза в/в струйно №3,2 раза №2,фуросемид 0,3 в/в №1.
При выписке:Состояние ребенка в динамике улучшилось. Нормотермия. Аппетит хороший. Пьет хорошо. Кожа чистая, физиологической окраски. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до размеров 1-го порядка. В легких дыхание жесткое, хрипов нет.ЧДД-32 в мин. Редкий влажный кашель. оны сердца ясные, ритмичные ЧСС-80уд в/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.Селезенка не увеличена. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: Суставы без видимой патологии. Движение в суставах в полном объеме, безболезненное.