Р36.8 Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами.
Р36.9 Бактериальный сепсис новорожденного не уточненный.
Классификация.
Выделяют ранний сепсис, при котором клинические симптомы появляются в первые трое суток жизни ребенка, и поздний сепсис новорожденных – сепсис, который манифестирует клинически позднее 4-го дня жизни. Для раннего сепсиса типично внутриутробное, преимущественно интранатальное инфицирование восходящим, контактным или гематогенным путем. Реже инфицирование происходит антенатально. Очевидный первичный очаг инфекции у ребенка, как правило, отсутствует. Источником инфекции является чаще всего микрофлора родовых путей матери. К факторам риска развития раннего неонатального сепсиса относятся недоношенность, внутриутробная гипотрофия и задержка внутриутробного развития, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, длительность безводного промежутка более 12 часов, повышение температуры тела и наличие очагов инфекции у матери в родах и раннем послеродовом периоде, хорионамнионит, осложненное течение перинатального периода (перинатальная гипоксия, родовая травма).
При позднем сепсисе инфицирование новорожденного происходит, как правило, постнатально. Первичный очаг инфекции обычно присутствует. Сепсис протекает с образованием одного или нескольких метастатических гнойно-воспалительных очагов. Типичное проявление – однотипность возбудителя, выделяемого из очагов воспаления и из крови больного. Источником инфекции может являться как микрофлора матери, так и микрофлора окружающей среды. Факторами риска развития позднего неонатального сепсиса являются недоношенность, гипотрофия, нарушение естественных защитных барьеров кожи и слизистых оболочек при необходимости проведения реанимационных мероприятий, интубации трахеи, эпидемиологическая обстановка.
Сепсис также классифицируют по этиологическому принципу и входным воротам инфекции. Этиологию заболевания определяют по результатам микробиологического исследования крови, ликвора, аспирата из трахеи, мочи, содержимого гнойно- воспалительных очагов у больного ребенка. При отрицательных результатах посевов крови спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания следует прогнозировать на основании данных анамнеза, динамики клинического состояния больного на фоне предшествующего курса антибиотиков, эпидемиологической ситуации в отделении, знание которых важно для рационального выбора антибактериальной терапии. При сепсисе целесообразно указывать в клиническом диагнозе этиологию и локализацию входных ворот инфекции, поскольку эта характеристика заболевания имеет определенное эпидемиологическое значение и важна для разработки противоэпидемиологических и профилактических мероприятий. Выделяют пупочный, кожный, отогенный, рино-фарингеальный, урогенный, катетеризационный, пульмоногенный, абдоминальный и другие более редко встречающиеся виды позднего сепсиса новорожденных. Синдромы органной недостаточности определяют тяжесть и нередко исход заболевания, требуют проведения определенной программы терапии, и поэтому их также целесообразно выделять в клиническом диагнозе. Среди них в силу тяжести прогноза особого внимания заслуживает симптомокомплекс септического шока (инфекционно- токсического шока).
Под септическим шоком понимают развитие в условиях сепсиса прогрессирующей артериальной гипотонии, не связанной только с гиповолемией, требующей применения симпатомиметиков
Лечение сепсиса.
Ребенка с подозрением на сепсис или с установленным диагнозом сепсиса новорожденных необходимо госпитализировать в ОРИТН или отделение патологии новорожденных в зависимости от тяжести состояния (в острой фазе заболевания лечение обязательно проводят в ОРИТН).
Важную роль в профилактике сепсиса играет проведение гигиенических мероприятий (гигиеническая обработка кожи и видимых слизистых, купание) и правильное вскармливание новорожденных. У доношенных детей в отделении патологии новорожденных предпочтение отдают вскармливанию нативным материнским молоком (кормление грудью, кормление нативным молоком из бутылочки, введение его через зонд в зависимости от состояния новорожденного). При отсутствии материнского молока используют адаптированные смеси для вскармливания новорожденных детей, в том числе обогащенные бифидобактериями.
Однако следует помнить, что у детей с транзиторной лактазной недостаточностью и выраженным ацидозом использование кисломолочных смесей нередко приводит к срыгиваниям и диарее. В этом случае целесообразно использование низколактозных и безлактозных адаптированных смесей, в том числе обогащенных пребиотиками. У недоношенных новорожденных при отсутствии грудного молока используют специальные адаптированные смеси для недоношенных новорожденных.
При развитии энтероколита и перитонита энтеральное питание отменяют на 7-14 дней, а при последующем возобновлении питания у детей с патологией кишечника и мальабсорбцией рекомендуют использовать смеси, содержащие гидролизат белка и среднецепочечные триглицериды. В период острых проявлений целесообразно пребывание больного ребенка в кувезе при температуре не ниже 30°C и влажности не ниже 60%.
Коррекцию жизненно важных функций проводят под контролем следующих параметров:
• оценка кислотно-основного состояния (КОС), pO2, насыщения гемоглобина кислородом;
• уровень Hb, Ht,
• уровни глюкозы, креатинина (мочевины), К, Na, Ca, Mg, по показаниям – билирубина, трансаминаз, общего белка, альбумина и др. показателей,
• оценка АД, ЭКГ.
Лечение сепсиса должно включать медицинские мероприятия, одновременно проводимые в двух направлениях:
1. Этиотропная терапия – воздействие на инфекционный агент (возбудитель заболевания), которое включает наряду с системной антибиотикотерапией местную терапию, направленную на санацию первичного и/или метастатических очагов, коррекцию нарушений биоценоза поверхностей организма ребенка, соприкасающихся с окружающей средой;