Эффективность коррекции иммунитета у детей различных иммуномодуляторов

Современные достижения в области иммунологии и иммунофармакологии создали принципиально новую базу для существенного снижения заболеваемости и повышения эффективности лечения многих социально значимых болезней благодаря внедрению в практику здравоохранения и фармацию инновационных лекарственных средств, корригирующих функционирование иммунной системы.

В России зарегистрировано 468 препаратов этой группы, производимых 26 странами [2]. На фармацевтическом рынке нашей страны присутствует 91 иммуномодулятор. Врачи различных специальностей широко используют иммунофармакологические средства в клинической практике [9]. Это нашло отражение в отечественной формулярной системе. Более 41 иммуномодулятора включено в Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) [6].

Концепция рационального использования лекарств по рекомендации ВОЗ стала основополагающей в совершенствовании медицинской и фармацевтической помощи практически всех государств мира [7, 12].

В мае 2007 года в решении 60-й Всемирной ассамблеи здравоохранения сформулирована международная стратегия дальнейшего развития рационального использования лекарств у детей [10]. При этом достаточно много вопросов возникает по использованию иммуномодуляторов у детей. Согласно концепции рационального использования лекарств каждый пациент имеет право на проведение фармакотерапии, адекватной его клиническому состоянию; в дозах, соответствующих индивидуальным особенностям больного; в течение должного периода времени и по самой низкой цене [12].

К нерациональному использованию иммуномодуляторов у детей следует отнести [13]:

o применение иммуномодуляторов при выявлении изменения отдельных показателей иммунограммы без клинических проявлений вторичной иммунной недостаточности;

o использование иммуномодуляторов с недоказанной эффективностью и безопасностью;

o одновременное применение нескольких иммуномодуляторов с одинаковым механизмом действия (индукторы интерферона и интерфероны);

o использование иммуномодуляторов без учета возрастных ограничений;

o применение иммуномодуляторов в лекарственных формах, противопоказанных детям (настойки);

o несоблюдение дозового и курсового режимов приема иммуномодуляторов;

o использование иммуномодуляторов, не включенных в стандарты (протоколы) лечения детей с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы.

Основными показаниями к назначению иммуномодуляторов у детей являются индуцированная или спонтанная вторичная иммунная недостаточность [1], имеющая следующие типичные клинические проявления:

o склонность к упорно текущим инфекционно-воспалительным процессам любой локализации;

o частые рецидивы и вялое течение;

o резистентность к лечению традиционными средствами;

o преобладание в качестве возбудителей оппортунистических или условно-патогенных микроорганизмов, а также патогенной флоры с атипичными биологическими свойствами;

o наличие множественной устойчивости к этиотропным средствам.

При вторичной иммунной недостаточности чаще всего имеется дефект конкретного звена иммунной системы, что приводит к активации определенных этиологических факторов риска, которые модулируют дальнейшее развитие инфекционного процесса. Клинические проявления этой патологии свидетельствуют о наличии у пациента синдрома вторичной иммунной недостаточности.

Препаратами первого выбора в данной клинической ситуации являются этиотропные средства, рациональное использование которых определено принципами применения антибактериальных, противовирусных, противогрибковых и противопротозойных лекарственных средств, а также стандартами лечения конкретных нозологических форм.

Иммуномодуляторы при вторичной иммунной недостаточности являются препаратами, повышающими эффективность этиотропной фармакотерапии, а также средствами патогенетической фармакотерапии. Эту группу фармакологических средств следует рассматривать как препараты «второй линии». Они не используются для монотерапии, а лишь в комплексе с другими лекарственными средствами.

Выбор иммуномодуляторов для рациональной иммунофармакотерапии определяется с учетом:

o цели иммунофармакотерапии;

o состояния иммунной системы;

o иммунофармакологических свойств;

o эффективности и безопасности;

o особенностей взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Иммуномодуляторы используются с профилактической или лечебной целями. Направленность и выраженность клинического их эффекта зависит от исходного состояния иммунной системы, преимущественного ее дефекта.

Идеальный иммуномодулятор, назначенный детям, должен отвечать следующим требованиям:

o не изменять нормальных показателей иммунитета;

o обладать избирательностью действия на дефект иммунитета;

o иметь высокую клиническую эффективность;

o быть безопасным;

o повышать качество жизни пациента;

o выпускаться в надлежащих лекарственных формах и дозах;

o быть доступным по цене.

При выборе иммуномодулятора существенную роль играют фармакологические свойства препарата.

Критерием выбора иммуномодулятора, адекватного клиническому состоянию пациента, являются показания, утвержденные в установленном порядке в России и обозначенные в типовой клинико-фармакологической статье лекарственного средства, а также в инструкции по применению лекарственного препарата для специалистов. Практика показывает, что у большинства иммуномодуляторов имеются одинаковые показания к их применению. В указанных официальных документах по иммуномодуляторам, к сожалению, нет четких критериев выбора препарата по клинико-лабораторным показателям. Это вызывает определенные трудности при определении приоритета конкретного иммуномодулятора.

Сложность выбора иммуномодуляторов у детей также обусловлена и тем, что у них имеются возрастные особенности функционирования иммунной системы, связанные с ее развитием.

Прежде чем использовать иммуномодулятор для лечения больного ребенка, необходимо ответить минимум на два вопроса: первый — показан ли иммуномодулятор при данном клиническом состоянии пациента, и второй — действительно ли нужен пациенту выбранный иммуномодулятор.

В руководствах по рациональной фармакотерапии детских заболеваний [4, 5] перечень иммуномодуляторов, рекомендованных к применению у детей, значительно меньше, чем перечень зарегистрированных в России иммуномодуляторов. Уместно заметить, что в этих руководствах также значительно сокращен перечень показаний, при которых применяются иммуномодуляторы.

Рациональный выбор иммуномодулятора должен осуществляться исходя из клинически доказанной эффективности препарата. В федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (формулярной системе) указываются критерии (уровни) доказательности у иммуномодуляторов[6]. Вместе с тем доказательность клинической эффективности иммуномодуляторов у детей имеется не у всех препаратов. Особый резонанс в этом плане получили данные по исследованию профилактической эффективности ряда иммуномодуляторов при бронхолегочных инфекциях у детей [11]. Показано, что с позиции доказательной медицины лишь иммуномодуляторы бактериального происхождения уменьшают частоту развития острых инфекций дыхательных путей у детей на 40%, тогда как тимомодуллины, препараты эхинацеи и чеснока, рекомбинантного интерферона не дают преимуществ перед плацебо [11].

Согласно определению рационального использования лекарств, вторым положением рационального использования иммуномодуляторов у детей является их применение «в дозах, соответствующих индивидуальным особенностям» пациента. Соблюдение данного принципа требует от практического врача обращать внимание на возраст, с которого разрешено использование конкретного иммунокорригирующего препарата, его лекарственные формы и на возрастные дозы. Наши исследования показали, что ряд врачей и провизоров-консультантов не всегда следуют этим правилам [8, 9]. Так, для профилактики и лечения детям с года жизни назначают спиртосодержащие препараты эхинацеи, тогда как их применение разрешено с 12 лет.

По мнению экспертов ВОЗ отсутствие детских лекарственных форм создает определенную проблему для реализации принципов рационального использования иммуномодуляторов [10]. Наша страна не исключение. Из всех иммуномодуляторов, включенных в клинические рекомендации по фармакотерапии заболеваний у детей, лишь 6 препаратов имеют детские лекарственные формы.

Третьим положением рационального использования иммуномодуляторов у детей является их применение «в течение должного времени». На практике продолжительность назначения препаратов этой группы колеблется от двух недель (ИРС 19) до года (Рибомунил). Несложно заметить, что приведенные в качестве примера иммуномодуляторы бактериального происхождения так используются при одинаковых показаниях. По нашим данным оптимальная продолжительность применения иммуномодуляторов — 14 дней [9]. Более длительное использование иммунокорригирующих средств вместо желаемого эффекта, т. е. достижения гармонизации всех компонентов иммунной системы, может привести к их разбалансированию, что приведет к развитию вторичной иммунной недостаточности. Клинически это проявится обострением заболевания, его хронизацией. Данная практика не способствует соблюдению принципа рационального использования иммуномодуляторов.

Четвертым положением рационального использования иммуномодуляторов у детей является их применение «по самой низкой стоимости». Проведенный нами анализ назначений врачей показал, что иммуномодуляторы применяются без учета их стоимости (89%) [3]. По мнению провизоров (44%) проблемы с реализацией препаратов этой фармакологической группы связаны с высокой их стоимостью. Родители пациентов, которым назначались иммуномодуляторы, также обратили внимание на дороговизну средств, используемых для коррекции иммунитета (63%). Цена — это один из факторов доступности необходимых и качественных лекарств.

В нашей стране осознана целесообразность обоснованного выбора и использования лекарственных средств для детей, включая и иммуномодуляторы [13]. Необходимо, чтобы рекомендации по рациональному использованию иммуномодуляторов стали неотъемлемой частью стандартов лечения заболеваний у детей, а препараты, имеющие фактическую эффективность и безопасность, основанную на опыте их широкого клинического применения с позиций доказательной медицины, включались в национальный формуляр лекарственных средств для детей.

Заключение

Если организм «не видит» проблему, он её не решит. Стоит «протереть ему глаза» — и он среагирует, выдав нам неприятную реакцию, которую мы воспринимаем, как болезнь. Вот почему голодая, переходя на сыроедение, закаляясь, активно занимаясь спортом не исключены недомогания, которые являются симптомами исцеляющих работ.

Иммунитет — это охранник стабильности нашего здоровья. Всеми самыми тяжелыми проблемами с ним мы обязаны своим или медицинскому «лечению» проявлений иммунитета. Медики тоже знают о важности способности организма самому справится с проблемами, но они не умеют поддерживать гармонию всех составляющих здоровья. Это не в их компетенции.

Самое пожалуй главное: при полноценно работающем иммунитете никакие процессы в организме не могут развиваться, если они не соответствуют «чертежам природы!».

Нельзя не упомянуть и о таком известном явлении, как сила духа. Она трудно поддается описанию и анализу. Но влияние этой силы на иммунитет трудно переоценить. Наука тоже признает этот факт. Как правило, человек, способный совладать с собой в жизни, умеет и совладать с болезнями, т.е. получает укрепленный иммунитет «бонусом». Многие начинают усиленно болеть, теряя интерес к жизни. Пожалуй это самый важный фактор нашего крепкого иммунитета.

В нашей стране осознана целесообразность обоснованного выбора и использования лекарственных средств для детей, включая и иммуномодуляторы [13]. Необходимо, чтобы рекомендации по рациональному использованию иммуномодуляторов стали неотъемлемой частью стандартов лечения заболеваний у детей, а препараты, имеющие фактическую эффективность и безопасность, основанную на опыте их широкого клинического применения с позиций доказательной медицины, включались в национальный формуляр лекарственных средств для детей.

Таким образом, иммуномодуляторы, как и лекарственные средства любой фармакологической группы, необходимо применять в клинической практике у детей с учетом принципов рационального использования лекарств.

Вторая глава должна соответствовать требованиям методички. Прочитайте внимательно!

Поиск по сайту: