Анализ взаимодействия врач-больной

В психиатрии и медицинской психологии, пос­ледних двух десятилетий активно разрабатываются новые аспекты взаимодействия врач–больной через те новые находки, которые были сделаны психолингвистикой, паралингвистикой и нейролингвистическим программированием (НЛП).

Однако по-настоящему научная система разработки взаимодейст­вия врач–больной принадлежит психоаналитической школе, где процесс этого взаимодействия являлся чуть ли не основным звеном учения. Психоаналитической школой были введены понятия «сопротивление», «перенос» (или «трансфер»), «контрперенос», «лечебный альянс». Открытия психоаналитиков, несмотря на то, что они имеют специфическую психоаналитическую трактовку через функциониро­вание либидо во взаимодействии пациента и врача, играют большую роль и в настоящее время. Процесс взаимодействия врач–больной рассматривался разнопланово: с одной стороны, активирующие, вытесненные желания, чувства, мысли и с другой стороны, возмож­ность проекций на врача комплексов переживаний.

Этапом, следующим за психоаналитическим, можно считать систему эмпирических находок великого американского психоте­рапевта Милтона Эриксона. В своей практической работе он ог­ромнейшую роль отводил паралингвистическим и другим невер­бальным компонентам общения. Во многом работы классиков нейролингвистического программирования (НЛП) отправной точ­кой имели книги, семинары М. Эриксона. В определенной степени можно сказать, что это была форма научного описания многих эмпирических находок, сделанных М. Эриксоном. Уместно привести случай, когда проблема пациента была выявлена Эриксоном толь­ко на основании одного невербального коммуникативного компо­нента. Некий мужчина наблюдался у многих врачей, которые не смогли ему помочь, поэтому он очень сомневался в помощи Мил­тона Эриксона. Пациент ожидал какого-то заключения от врача, но прозвучал странный вопрос: «А давно ли Вы стали носить муж­скую одежду?» Милтон Эриксон заметил, что когда пациент огибал шкаф, он двигался так, как это бы сделала женщина, боясь по­вредить молочные железы.

Все эти исследования привели к тому, что врачи любых специаль­ностей получили очень важный совет – врач должен уметь видеть, чувствовать, осязать, слышать грамотнее и лучше, чем пациент. Врач должен владеть техникой метакоммуникации, то есть не только коммуникацией с помощью слов, а читать общий смысл коммуни­кации, учитывая все невербальные компоненты общения.

Так в НЛП возникло понятие о репрезентативных системах, то есть системах, которые считывают информацию из окружающего мира: это визуальная, аудиальная, кинестетическая, обонятельная и осязательная. Еще раз было показано, что одно и то же явление из окружающего мира люди воспринимают совершенно по-разно­му, хотя и предполагают, что это и есть идеальный слепок с ре­ального мира. Существует необычная вещь в психологии человека: есть некоторые истины, которые человечество слышит ежедневно на протяжении 30–40 веков, и все равно каждый раз это слышится, как совершенно новое. Идея о субъективности мира восходит даже не к философским традициям Древней Греции, она родилась зна­чительно раньше в философии Китая и других восточных филосо­фиях, но, тем не менее, проблема субъективности мира каждый раз открывается каждому человеку заново на собственном опыте.

Человеку свойственны по меньшей мере три типа мышления, определяющие его манеру общения с окружающими, влияющие на получение и передачу информации, на ее восприятие и понимание. Тип мышления связан с сенсорным каналом или репрезентативной системой.

Репрезентативная система (сенсорный канал) — это система, посредством которой субъектом воспринимается, перерабатывается и утилизируется информация, поступающая из внешнего мира. В то же время каждый человек, обладая всеми сенсорными каналами, предпочитает с максимальной нагрузкой использовать, как правило, лишь один, наиболее предпочитаемый канал, который называется основным.

В зависимости от доминирования того или иного способа поступления и переработки информации основная репрезентативная система может быть представлена в трех категориях:

· визуальная (оптическая) — восприятие посредством зрительных образов. Типичное выражение такого типа — «как видите»;

· аудиальная (акустическая) — восприятие посредством слуховых впечатлений. Типичные слова — «как слышно…» или «что-то подсказывает мне…»;

· кинестетическая (двигательно-эмоциональная) — восприятие посредством ощущений. Типичное выражение — «атмосфера невыносимая».

Как врач воспринимает пациента? В силу своей позиции эксперта он устанавливает это не как личное восприятие, а как некую абсолютно объективную реальность, не имеющую других форм толкования. Это тоже очень важный прием упрощения мира. Трудно все время помнить, что человек живет в мире, который воспринимается им так, как больше не воспринимает никто его, и все, кто его окружает, воспринимают этот мир по-своему. Пони­мание этого опять приводит к чувству одиночества, к ситуации необитаемого острова. Это столь тяжелая для человека проблема, что он перерабатывает ее с помощью защитных механизмов, и человечество каждый раз заново должно открывать эту идею, чтобы потом вновь прибегать к защитным механизмам.

Учение НЛП во многом строится на анализе репрезентативных систем. Люди говорят об одном и том же, и каждый слышит это совершенно по-разному. При анализе репрезентативных систем были раскрыты некоторые приемы, с помощью которых, можно оценить: какая ведущая у пациента, можно получить «ключи доступа» к сознательной и бес­сознательной сфере пациента.

Глаза, поднятые одновременно вверх и налево – это зритель­ный эйдетический образ (для правшей). Если попросить пациента что-то вспомнить, то он сделает движение глазами вверх и налево, при доминировании зрительной репрезентативной системы. Если попросить пациента представить современный нарядный автомо­биль одной из последних марок (сконструированный образ), то у этого же пациента будет замечено движение вверх и направо. Можно задать человеку вопрос и определить, что он сейчас делает: вспоминает или конструирует (придумывает). Расфокусированные глаза означают то, что пациент видит зрительный образ. Глаза, обращенные просто налево, означают слуховые (аудиальные) воспоминания, направо – сконструированный аудиальный образ. Можно попросить пациента представить голос Мефистофеля и он отведет глаза направо. Глаза вниз направо – это аудиальные пред­ставления типа эйдетических образов, глаза вниз и налево – это кинестетические представления.

В речи больных с одной из доминирующих репрезентативных си­стем будут использоваться слова, характерные для этой системы: «я чувствую, я вижу, я слышу». Два человека, войдя в одну и ту же ком­нату, могут сказать разное: один скажет, что он слышит здесь что-то интересное, другой скажет, что он видит здесь что-то интересное, из чего можно сделать вывод об их доминирующих репрезентативных системах. Эти люди воспринимают мир по-разному.

Эти «ключи доступа» позволят врачу понять, когда перед ним рассказ–воспоминание, а когда перед ним рассказ—конструкция. Конечно, обличение пациента во лжи – бессмысленное занятие, общение в этом случае затруднено, но врач должен для себя за­мечать, где пациент говорит правду, а где по каким-то совершенно разным причинам – нет. Кроме того, сконструированные истории, которые выдают пациенты, в большинстве случаев не относятся к категории лжи, то есть к сознательному мыслительному обману. Как правило, это сложная и неоднозначная реконструкция, на ко­торую влияет огромное количество факторов. Тем не менее, эти ключи очень важны. Например, человек описывает свой сердеч­ный приступ и в первом случае, когда он вспоминает подробно о своих ощущениях, врач получает фотографический снимок, а во втором, когда он, пользуясь сценами из кинофильмов, чужими рассказами, конструирует приступ, получается картина, написан­ная многими художниками. Информативность и первого, и второ­го рассказов высоки. Во втором случае в целях лечения врачу пред­стоит переформировать «выдуманную» картинку больного в жела­тельном для врача направлении.

В нейролингвистическом программировании при общении врача и больного часто используется прием зеркала, когда больно­му возвращаются его слова с его же интонацией, чтобы он мог их по-другому услышать и почувствовать.

В коммуникативном процессе врач–пациент большую роль игра­ет процесс эмпатии. Когда пациент имеет право выбора врача, то он нередко останавливает свой выбор на эмпатийномвраче – не на том, который более квалифицирован, но холоден и точен, а на том, ко­торый способен сопереживать. Эмпатия – это способность чувст­вовать те чувства, которые испытывает больной и в какой-то степе­ни переживать их. Из-за того, что слова содержат всего 7% инфор­мации, изображение эмпатии в виде слов: «я понимаю Вас, я со­чувствую Вам» должно сочетаться с паралингвистическими эле­ментами, которые могут либо усилить чувство эмпатии (и тогда больной поверит врачу), или сильно его ослабить. Правда, есть па­циенты, которые любят, чтобы их обманывали, но часто это люди, которые почти не встречались с подлинным сочувствием или очень разочарованные в чувствах других. Такую неправильную установку пациента, видимо, врач не имеет права эксплуатировать. Нельзя людей фальшиво жалеть и фальшиво любить.

Испытывать эмпатию – не означает, что врач должен входить с состояние столь же тяжелой депрессии или страха, которые испыты­вает пациент; есть граница эмпатийного присоединения, за которой самому врачу уже понадобится помощь. По этим же причинам врачу не следует лечить своих родственников и своих близких.

Одной из самых необходимых характеристик врача является его способность к эмпатии, но не к игре в эмпатию. Все люди актер­ской профессии делятся на две категории: тех, которые изобража­ют жизнь и живут очень долго, и тех, которые живут жизнью своих героев в фильме, в спектакле и живут мало, потому что несколько раз умирают вместе со своими героями, моделируя свою собствен­ную смерть.

Для врача очень опасна такая глубина эмпатии, когда присо­единяется психосоматика. Врачом Кэноном была разработана идея вуду-смерти: человеку, приговоренному к смерти, на шею вместо топора выливают воду, он умирает и при вскрытии обнаруживает­ся, что во внутренних органах – те же самые изменения, которые могли бы быть при сильном кровотечении. Организм может моде­лировать смерть, он имеет модель, клише смерти. Это особенно опасно для тех врачей, которые работают с тяжелыми больными, поэтому искусство и профессионализм врача заключается в соблю­дении этой тонкой грани между эмпатией и профессиональным отстранением от пациента.

Вывод

Таким образом, мы сформировали представление об особенностях коммуникаций и коммуникативного поведения врача, изучили психологические механизмы восприятия в общении, невербальных средств коммуникации, способы повышения эффективности общения; особенности коммуникации с пациентами разного возраста и пола.

Теперь для нас видится возможным определение рассказа-конструкции пациента (буквально - «обличение во лжи»), что является важным для правильной постановки диагноза и, следовательно, для назначения адекватного лечения. А также в наших руках появились новые рычаги, способствующие эффективной коммуникации с пациентом.

Используемая литература

1. Васильева Л.Н. Исследование коммуникативной компетентности будущего врача // Психология и педагогика в инновационных процессах современного медицинского образования. – Ярославль: Аверс-плюс, 2008. – С.195-200.

2. Васильева Л.Н. Исследование эмпатии как составляющей коммуникативной компетентности будущего врача. – Вестник Костромского государственного университета им.Н.А.Некрасова. – Кострома, 2010. – Т. 16. – № 1. – С. 165-169.

3. Винокур В.А., Чечик А.А. Балинтовская группа: технология работы // Психологическая газета, №10, 11, 2000. – С. 24-25, 12-13.

4. Гаврилова Т.П. Понятие эмпатии в зарубежной психологии. – Вопросы психологии. – 1975. – № 2. – С. 147-158.

5. Жуков Ю.М. Методы диагностики и развития коммуникативной компетентности // Общение и оптимизация совместной деятельности. – М.: МГУ, 1987. – С. 64-78.

6. Кашницкий В.И. Диагностика базового уровня коммуникативной компетентности личности // Психология и практика: Сборник научных трудов. Вып. 2. (Отв. ред. Соловьева В.А.) – Кострома: КГУ им. Н.А. Некрасова, 2002. – С.79-84.

7. Урванцев Л.П., ВасильеваЛ.Н. Психологический анализ коммуникативной компетентности будущего врача. – Ярославский психологический вестник. – Ярославль: Изд-во «Ремдер», 2002. – Выпуск 9. – С.99-105.

Поиск по сайту: