ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ (Лурия)

Я считаю неправильным говорить отдельно о субъективных жалобах и объективных симптомах болезни так, как мы привыкли это делать со школьной скамьи. Не лучше ли рассматривать внешнюю и внутреннюю картину болезни? Под внешней картиной болезни я понимаю не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, потому что они дают те маленькие ниточки, за которые надо часто ухватиться, чтобы поставить диагноз, – то, что старые врачи называли физиогномикой и умели так хорошо читать и расшифровывать (Baumgarter K. Kranken-Physiognomik. Freiburg, 1838; 3 Auf Berlin, 1928). Под внешней картиной болезни я разумею все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа в самом широком смысле этого слова, все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т.д.

Внутренней же картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Такое представление о внутренней картине болезни, разумеется, далеко не адекватно обычному пониманию субъективных жалоб больного, только частично входящих в мою концепцию о внутреннем мире больного, изучать который возможно глубоко и детально я считаю необходимым и чрезвычайно плодотворным для диагноза. Отсюда совершенно очевидно, что такое исследование не может и не должно быть трафаретным, как это часто бывает при собирании анамнеза и субъективного статуса больного, а является сугубо индивидуальным изучением личности человека.

Всю сумму этих ощущений, переживаний, настроений больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни Гольдшейдер назвал аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д. Гольдшейдер рассматривает сенситивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни.

Первую, очевидно, составляют субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного.

Вторая является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей болезни, своем самочувствии и состоянии. Такое представление Гольдшейдера об аутопластической картине болезни объясняет различие в результате субъективного исследования больного. В одних случаях он будет совпадать с данными объективного его исследования, в других резко расходиться с ним, если интеллектуальная часть, созданная самим больным, не имеет под собой реальной базы в соматическом патологическом процессе. И, действительно, лучшими примерами внутренней картины болезни являются ятрогенные заболевания, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений, например диспепсические явления, когда он узнает об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке или об ощущении желудка; сердцебиение, боли и давление в груди, головокружение в связи с информацией рентгенолога о расширении аорты на полсантиметра или в результате обнаруженного врачом ничтожного изменения кровяного давления и т.д. Такое возникновение интеллектуальной части внутренней картины болезни мне часто приходилось видеть на курортах, особенно в Ессентуках, где больные, занятые исключительно своим лечением, постоянно делятся друг с другом впечатлениями о своих ощущениях и, что еще хуже, всякого рода соображениями о значении отдельных показателей анализов, рентгенограмм и т.д.

Приходилось это наблюдать и у раненых, находившихся в эвакогоспиталях, когда они свой досуг посвящали обмену мыслями о своих болезнях, ощущениях чисто физиологического порядка или результатах соображений, высказанных врачами. Таким образом, например, у выздоравливающего раненого появляются мысли о болезни сердца, легких и особенно часто желудка и кишок. Так возникают, а иногда и пышно развиваются в сознании человека ощущения несуществующей болезни, и это, как мы увидим ниже, вполне закономерно вследствие теснейшей связи психической и соматической его жизни.

К сожалению, до сих пор тонкие нюансы психической жизни больных очень мало интересовали терапевтов. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и врача души, и считаем совершенно естественным, что терапевт, ставя себе целью «объективное» исследование больного и владея в совершенстве этой методикой, особенно лабораторной, в анализе внутренней болезни ограничивается только формальным собиранием анамнеза и одной только сухой регистрацией субъективных жалоб больного, предоставляя весь его огромный внутренний мир специалисту: психиатру, невропатологу или психотерапевту. Такого рода терапевт фактически остается последовательным представителем дуализма или параллелизма соматических и психических процессов человеческого организма. Отсюда и возникло у терапевта известное пренебрежение к внутренней картине болезни, когда он уже a priori считает малозначащими психические ощущения больного и уверен, что самый анализ их может легко поставить его на ложный путь и далеко увести от основной задачи правильного диагноза и прогноза болезни. Блейлер назвал это психофобией современного врача. Отсюда – формальное отношение к ис­следованию внутренней картины болезни и превращение анамнеза только в собирание анкетного материала, в регистрацию жалоб и внешних фактов течения болезни, в таком виде мало дающих для постановки диагноза.

Многолетние мои наблюдения над работой врачей в разных условиях показывают, что исследование внутренней картины болезни (расспрос больного и анамнез) оставляет желать много лучшего, что оно, как правило, проводится значительно хуже, чем объективная часть исследования больного, и не отражает живого динамического процесса в психике врача. Ниже мы остановимся на важнейших, на наш взгляд, недостатках этой части работы врача и на основных требованиях, которые диктуются нашим современным клиническим мышлением для правильного исследования внутренней картины болезни.

С субъективным исследованием больных дело обстоит не совсем благополучно. Об этом не раз высказывались лучшие клиницисты всех стран. На ненормальности такого положения вещей особенно настаивал Мэкензи, один из старейших терапевтов Англии. Говоря о стремлениях к научно-исследовательской работе молодых терапевтов, он считал, что нецелесообразно и даже вредно для врача рано начинать эту работу изолированно от больного, особенно чисто экспериментальную, замкнувшись в лабораториях больниц. Молодой терапевт имеет при этих условиях дело почти исключительно с поздними стадиями болезней, являющимися результатом грубых и непоправимых морфологических изменений организма, и он не получает поэтому необходимого опыта в распознавании ранних форм болезни. Это целиком и полностью соответствует положению вещей и у нас. Работа молодого врача в больницах и клиниках часто ограничивается только стационарными больными, и он совсем не работает в поликлинике и в амбулатории под хорошим руководством. Мэкензи правильно указывал на то, что симптомы ранних стадий болезни настолько мало выражены, что нужен большой и долголетний опыт, чтобы уметь распознавать заболевание в этой стадии.

«Первые симптомы болезни, – говорил Мэкензи, – чисто субъективного характера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить т.н. физическими методами исследования. Обнаружить эти симптомы и правильно оценить их составляет труднейшую задачу терапевта. Как же можно требовать от молодого терапевта, чтобы он научился диагнозу этих ранних стадий болезни, если он не приобретает опыта в амбулатории? Изучение ранних проявлений болезни является жгучей проблемой, и участие в этом деле должны принимать все врачи». Хотя эти слова и были сказаны 20 с лишним лет назад, они целиком отражают самые существенные задачи как подготовки кадров терапевтов, так и правильной организации терапии в нашей стране. Без правильного решения проблемы участия молодых терапевтов в раннем распознавании заболеваний внутренних органов мы мало подвинемся в деле снижения заболеваемости в нашей социалистической стране, а эта работа тесно связана с перестройкой методики исследования больного и особенно с углублением изучения внутренней картины болезни.

Это является, между прочим, одной из причин широко распространенных ошибок даже при диагностике таких типичных по своей симптоматике болезней, как острые инфекции. Старые опытные врачи, даже в то время, когда почти не было лабораторных методов серологического исследования, неплохо умели отличать в ранних стадиях сыпной, возвратный, брюшной тиф от малярии и гриппа не только по объективным симптомам, но и по состоянию психики больного, разных нюансов его «тифоса», который типичен для разных инфекций и появляется значительно раньше, чем, например, реакция Вейля – Феликса, а тем более Видаля.

Не меньшее, если даже не большее, значение это имеет в распознавании ранних стадий и скрытых форм гипо- и авитаминозов, которые долго считаются малокровием, неврастенией, переутомлением и тому подобными мало определенными заболеваниями только на основании данных о содержании гемоглобина и эритроцитов в анализе крови, тогда как внимательное изучение самочувствия и незначительных ощущений, появившихся у больного, дает возможность значительно раньше установить истинную природу болезни и провести эффективную терапию.

То же относится к отдельным расстройствам внутренней секреции, например к недостаточной функции яичников и не только в преклимаксе, но также у молодых женщин при нарушениях у них овариально-менструального цикла.

Исходя из оценки значения психофизических процессов в клинике внутренних болезней, Бергман (Bergmann V. Psychophysische Vorgange im Bereiche der Klinik. – «Dtsch. med. Wschr.», 1930, N 40.) приходит по существу к тем же выводам, что и Мэкензи. Он считает, что изучение внутреннего «я» больного человека не менее важно, чем факты, которые с большой точностью можно зарегистрировать методикой естественных наук, и хотя то, что мы получаем в результате психического контакта с больным, значительно уступает в точности результатам физического исследования, однако нередко этот материал превосходит последние тонкостью симптома. Поэтому, говорит Бергман, субъективные жалобы больного являются для терапевта часто важнейшим, а нередко и единственным феноменом его болезненного состояния, изменений биологической ситуации организма. Отсюда и вырастает в современной клинике особенно важное значение анализа жалоб больного, того, что я предлагаю называть внутренней картиной болезни.

«В эпоху развития и расцвета научной медицины как отдела естествознания и чисто биологической дисциплины эта часть анализа больного, – говорит Крель, – официально исключалась из круга деятельности врача как область иррационального и метафизического. Но что без этого мы обойтись не можем в нашей практической работе, хорошо знает каждый врач». Однако мы так же хорошо знаем, что если изучение этой стороны дела требует новой методики исследования, то едва ли это дает основание говорить о психических категориях болезни как об иррациональном, как это думают Бергман и др. Является ли метафизическим и иррациональным то, что Гольдшейдер называет аутопластической картиной болезни? В первой своей части – сенситивной – она представляет не что иное, как сложный комплекс ощущений, имеющих совершенно конкретный источник в физико-химических процессах, вызываемых заболеванием или являющихся сущностью заболеваний внутренних органов, вероятно, весьма различных в каждом отдельном случае, но все же находящих всегда отражение в центральной нервной системе больного. Все, что мы знаем из учения о вегетативной нервной системе, об эндокринной системе, а также все стройное здание объективного изучения высшей нервной деятельноти животных, т. е. их поведения, созданное акад. И.П. Павловым, с достаточной убедительностью говорит о том, что психические процессы не являются иррациональными, а составляют специфическую биосоциальную сущность человека.

«Есть достаточно оснований принимать, – говорит И.П. Павлов, – что не только из скелетно-двигательного аппарата идут центростремительные импульсы от каждого момента движения в кору (двигательная область), что дает возможность из коры управлять скелетными движениями, но и от других органов и от отдельных тканей, почему можно влиять на них из коры. Только эта последняя возможность влияния из коры произвольного утилизируется и обнаруживается нами очень редко, при исключительных, искусственных или ненормальных условиях. Причина этого та, что, с одной стороны, деятельность других органов и тканей, кроме скелетно-двигательного аппарата, саморегулируется главнейшим образом в низших отделах центральной нервной системы, а с другой – замаскировывается основной деятельностью больших полушарий, направленных на сложнейшие отношения с окружающей внешней средой.» (Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. – М.: Медгиз,1951. – С. 374.) Эта концепция Павлова, исключающая дуализм психических и соматически процессов в организме, подводит достаточно серьезную теоретическую базу под ежедневную практическую работу врача, когда он изучает патофизиологические явления, где бы они не проявлялись, и стремится синтетически создать себе представление о болезни в самых ранних стадиях проявления ее.

В этом отношении, несомненно, большой интерес представляют также работа Цондека и Бира (Zondeck, Bier. … – “Klin. Wschr.” – 1933. – S. 55.) о содержании брома в крови душевнобольных. Так, при маниакально-депрессивном психозе и во время депрессивных состояний при шизофрении количество брома в крови заметно уменьшается; имеются отдельные наблюдения, показывающие, что и острые психозы сопровождаются быстрым уменьшением количества брома в крови. Цондек считает, что существует центр, регулирующий содержание брома в крови, и имеются основания полагать, что, изучая колебания брома в тканях, можно рассчитывать найти материальный субстрат колебаний психических настроений человека уже в пределах физиологических границ. Цондек правильно подчеркивает, что наиболее ценным в этих работах надо считать то, что они подводят материальную базу под психические процессы у человека. Альтернатива «психогенное или органическое», – как правильно отмечает Аствацатуров (Аствацатуров М.И. Клин. мед. – 1934. – № 9. – С. 1268.), – в настоящее время поколеблена данными неврологии, установившими существование органа, осуществляющего первичную связь между психическими и соматическими функциями. Этим органом являются ганглии промежуточного мозга – зрительный бугор и полосатое тело, тесно связанные с вегетативной нервной системой и являющиеся филогенетически корнями примитивных эмоций. Исследования К.М. Быкова и его учеников дают, как мне кажется, экспериментальное обоснование для понимания механизмов, лежащих в основе внутренней картины болезни, в частности ее сенситивной части. Мы уже видели, что эти эксперименты вскрывают сложнейшую сеть рецепторов внутренних органов, являющуюся источником условных рефлексов, несущих по афферентным системам импульсы в кору головного мозга. Можно легко представить себе, что сумма этих интероцепторов и составляет конкретный субстрат для суммы ощущений человека, создающих сенситивную часть его внутренней картины болезни.

Остается вторая часть аутопластической картины Гольдшейдера – интеллектуальная, т.е. то, что реального, конкретного субстрата в соматических процессах не имеет. Является ли она иррациональной?

Интеллектуальную часть картины болезни составляет то, что больной сам надстраивает над своими ощущениями, т.е. над тем, как соматический процесс отражается на психике. Мы имеем здесь сложнейший клубок психических процессов, сущность которых мы еще почти не знаем. Но мы видели уже выше, как сильно отражаются психические процессы на функциях целого ряда органов и их систем: сердечно-сосудистой, пищеварительного аппарата, мочевых органов, процессах обмена веществ, эндокринной, сексуальной и т.д. И каким бы образом не возникали в центральной нервной системе эти аутопластические представления, интеллектуальная часть их несомненно имеет и должна иметь огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них. Клинические наблюдения ежедневно учат нас, что наряду с центростремительными импульсами от внутренних органов в психику, что и является субстратом сенситивной части аутопластической картины болезни, существует мощное центробежное влияние психических процессов на происхождение и течение болезни, на психогенез симптомов внутренних заболеваний.

В этом отношении, несомненно, прав Гольдшейдер, когда говорит: «Если врач ищет понять больного, он должен все свои способности, искусство и желание посвятить пониманию аутопластической картины болезни, ибо это и есть человек, – страдающий человек». Я со своей стороны полагаю, что врач, прежде всего, должен оценить всю важность понимания внутренней картины болезни и научиться методически изучать ее.

Нет никакой возможности перечислить симптомы и картины болезней, имеющие психогенное происхождение. Любой врач в своей практической работе видит их на каждом шагу. Эти симптомы психогенного происхождения дают чаще всего весьма причудливые и своеобразные клинические картины функциональных расстройств, неврозов отдельных органов и их систем. Сюда именно и относятся т.н. неврозы желудка, кишок, сердца и др. Важнее всего, однако, то, что симптомы психогенного происхождения нередко резко изменяют картину чисто органического заболевания. В этих случаях, густо наслаиваясь на часто маловажное органическое заболевание, они составляют большую и существенную часть клинической картины.

Еще И.М. Сеченов в 60-х годах прошлого столетия пророчески предвидел физиологические обоснования учения о внутренней картине болезни. В книге «Рефлексы головного мозга» он говорит: «К разряду же явлений самосознания относятся те неопределенные темные ощущения, которые сопровождают акты, совершающиеся в полостных органах груди и живота. Кто не знает, например, ощущения голода, сытости и переполнения желудка? Незначительное расстройство сердца ведет уже за собой изменение характера у человека; нервность, раздражительность женщины в 9 случаях из 10 зависит от болезненного состояния матки. Подобного рода факты, которыми переполнена патология человека, явным образом указывают на ассоциацию этих темных ощущений с теми, которые даются органами чувств. К сожалению, относящиеся сюда вопросы чрезвычайно трудны для разработки и потому удовлетворительное решение принадлежит будущему». И чем глубже мы изучаем и вникаем в содержание внутренней картины болезни, тем ярче выступает иногда психогенное происхождение некоторых симптомов, органический субстрат которых не мог, казалось бы, подвергаться даже какому-нибудь сомнению.

Разительным примером в этом отношении является желтуха. Приводимые старыми клиницистами случаи эмотивной желтухи подвергались большому сомнению и стали совершенно отрицаться по мере расширения наших представлений о патогенезе желтухи. Однако за последнее время психогенные желтухи описываются все чаще. Я имею в своем распоряжении ряд не подлежащих сомнению случаев желтухи эмотивного, психогенного происхождения, в т.ч. один у врача, получившего впервые желтуху тотчас после психогенной травмы, когда он видел тонувшего в реке сына. И теперь, когда после исследований Вестфаля, Эйгера, Окада, Рейха и ряда других авторов выяснилась роль сфинктера Одди, сфинктера Людкенса и вегетативной нервной системы в динамике желчеотделения и когда мы в патогенезе желтухи часто видим лишь дискинезию желчных путей, – старые наблюдения над психогенной эмотивной желтухой получают свое теоретическое обоснование и не вызывают уже у клинициста ни улыбки, ни скепсиса.

Совершенно очевидно, что несущественное органическое заболевание желчных путей, скажем, небольшой и сам по себе невинный конкремент, под влиянием психогенно возникшей дискинезии желчных путей может вызвать и действительно вызывает тяжелые припадки. Под влиянием психических травм происходят и давно всем знакомы припадки печеночных колик. Я не раз наблюдал разительные примеры такого механизма этих припадков.

Отличительным экспериментальным доказательством возможности психогенного происхождения не только функциональных, но и структурных поражений внутренних органов являются интересные наблюдения К.М. Быкова над экспериментальными неврозами у животных. В малом желудочке, удачно выкроенном из малой кривизны, секреция, по Быкову, начинается раньше, чем в желудочке из большей кривизны, а кислотность сока больше в первом, чем в последнем. Быков полагает, что в сложном секреторном аппарате слизистой желудка ведущей надо считать малую кривизну. Изменение этой закономерности при экспериментальных невротических состояниях у животных, вызванных, например, питанием их неадекватной пищей (у собак при питании медом), возникает тоже сначала на малой кривизне, что представляет особенный интерес для клиники, при сильных нервных раздражениях вместо сока начинает выделяться транссудат с примесью крови, что может навести на мысль о каком-то повреждении слизистой малого желудочка. Однако, как показали дальнейшие наблюдения, это носило чисто функциональный характер и исчезало тотчас после прекращения кормления медом, являвшимся для собаки психонервным раздражителем. Быков считает этот эксперимент совершенно неожиданным, а клиницистам трудно переоценить значимость его как исключительно яркого экспериментального доказательства часто наблюдаемых врачами фактов.

Клиника дает немало ярких примеров влияния психики на течение и даже на исход болезней. И с точки зрения экспериментальных и клинических наблюдений, свидетельствующих о тесной и неразрывной связи психических и соматических процессов здорового и больного организма, становится совершенно очевидной правильность взглядов современных клиницистов, что нет только психических и только соматических болезней, а имеется лишь живой процесс в живом организме; жизненность его и состоит именно в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую сторону болезни (Мор) (Mohr F. …Klin Wschr. – 1927. – № 17. – S. 772.) .

Следовательно, для врача теперь больше, чем когда-нибудь, исключаются метафизические представления о параллельных проблемах духа и тела. Современный врач должен представлять себе как здоровый, так и больной организм только в виде единого, нераздельного, гармонического материального целого, объединяющего психофизические процессы, как физиологические, так и патологические.

Исходя из такого представления о неразрывной связи психических и соматических процессов при болезни, современная клиника все более и более отходит от представлений об организме как о мозаике, созданной из отдельных органов и клеточных соединений, – представлений, явившихся прямым результатом господства целлюлярной патологии и пышного расцвета чисто морфологических взглядов на органы и их системы.

Современная функциональная патология учит нас необходимости считаться у постели больного с организмом как с целым, во всей сложности взаимоотношений важнейших его систем, его эндокринного и нервного аппарата, поэтому и мы все больше и дальше отходим в клинике от локалистического мышления, связанного с представлением о заболевании того или другого отдельного органа.

Основанная на функциональной патологии как учении о реактивности организма при заболеваниях его, вызываемых экзогенными и эндогенными патологическими факторами, современная клиника является уже не клиникой болезней органов – органопатологией, а клиникой болезней человека – антропопатологией.

Мы заменяем локалистическое мышление идеей об организме как психофизическом целом, отвечающем своей специфической реакцией как на эндогенные влияния, так и на экзогенные – биосоциальные факторы среды, в которой развивается, живет и работает человек.

Говоря о клинике, о разных формах паторгии (Ресле), мы выделяем особо аллергические реакции организма и его отдельных систем, например сосудистой, и делаем из этой концепции далеко идущие и весьма плодотворные выводы для понимания возникновения, симптоматологии, прогноза и терапии многочисленных заболеваний. Врач привык учитывать реактивность и особенно повышенную чувствительность организма человека.

Мне кажется, что аналогично, хотя и на иных основаниях, иными путями и с помощью других механизмов, проявляется, развивается и влияет на течение болезни реактивность психики здорового и особенно больного человека на экзогенные раздражения. Это, к сожалению, еще очень мало учитывается врачами.

Связь между корой головного мозга, как органа психики с внешним миром, с одной стороны, с внутренними органами и сосудами, – с другой, с локомоторным аппаратом – мышцами, сухожилиями, связками, – с третьей, осуществляется, по представлениям современной физиологии, нервной системой как единым целым. Сюда относятся: с весьма сложными соотношениями бесчисленные экстероцепторы, приносящие импульсы в кору из внешнего мира, интероцепторы, заложенные во всех внутренних органах в сосудистой стенке, хемоцепторы, ноцицепторы передающие болевые ощущения, и, наконец, проприоцепторы, сигнализирующие состояние локомоторного аппарата.

Схематически эти сложнейшие соотношения изображены весьма упрощенно на схеме (из работы М. Могендовича) (см. схему). Это все составляет только начало расшифровывания того, о чем говорил Сеченов, – темном самознании человеком его состояния здоровья или болезни, – того, что лежит в основе ответа больного на вопрос врача, как он себя «чувствует».

Это, разумеется, только начало научного понимания того, что я считаю внутренней картиной болезни, но начало многообещающее.

Из этих экзогенных факторов я хочу здесь отметить только один – влияние на человека врача, медицинского персонала и всей обстановки, связанной с изучением больного. Здесь прежде всего следует остановиться на отношении врача к больному как на психогенетическом факторе, в одном случае действующем позитивно, улучшающем течение болезни, вплоть до выздоровления, в другом – действующем негативно, вызывающем ятрогенные (иатрогенные) заболевания.

«Слово для человека, – писал И.П. Павлов, – есть такой же реальный условный раздражитель, как и все остальные, общие у него с животными, но вместе с тем и такой многообъемлющий, как никакие другие, не идущий в этом отношении ни в какое количественное и качественное сравнение с условными раздражителями животных. Слово, благодаря всей предшествующей жизни взрослого человека, связано со всеми внешними и внутренними раздражениями, приходящими в большие полушария, все их сигнализирует, все их заменяет, и потому может вызвать все те действия, реакции организма, которые обусловливают те раздражения» (Павлов И.П. Лекции о работе больших полушарий головного мозга. М., Изд-во АМН СССР, 1952. – С. 273.).

Едва ли можно дать более точное научное определение тому влиянию слова врача прибавим, всего его поведения – мимики, выражения лица и т.д. – на функцию больших полушарий больного. Совершенно очевидно, что это влияние слова и поведения врача будет особенно резко выражено, когда больной, как это чаще всего бывает, доверяет врачу и авторитетом врача подготовлен к сопровождающему врачебное действие внушению. Это слово врача и является часто источником интеллектуальной части аутопластической картины болезни. Таким образом, нет никакой необходимости принимать какие-то иррациональные пути возникновения представлений, создающих внутреннюю картину болезни у наших больных.

Концепция о внутренней картине болезни в обеих ее частях – сенситивной и интеллектуальной – получает солидное обоснование в современном учении о кортикальных регуляциях соматических процессов, на котором мы уже останавливались в предыдущей главе. Значительно расширив рефлекторную теорию высшей нервной деятельности, К.М. Быков в дополнение к рецепторам из внешней среды, получившим от Шеррингтона название экстерорецепторов, прибавил и широко развил учение о рецепторах, заложенных во внутренних органах и названных им интерорецепторами. Изучив огромный экспериментальный материал о влиянии интерорецепторов на процессы в коре головного мозга методом условных рефлексов, К.М. Быков подробно исследовал механизмы возникновения «временных связей» отдельных внутренних органов, их систем, а также общих для всего организма процессов обмена веществ, и выявил ряд весьма важных для клиники закономерностей. Так, было установлено, что даже весьма кратковременные, продолжающиеся секундами, раздражения могут вызывать в коре весьма существенные и долго продолжающиеся импульсы, уже по афферентным путям глубоко изменяющие поведение органов. Путем интерорецепции в кору сигнализируется состояние «внутреннего хозяйства» организма и в большой мере определяется самочувствие человека. Очевидно, этим путем возникают и могут быть расшифрованы те «темные» и «системные» чувства и ассоциации, о которых говорил И.М. Сеченов и которые иногда ярко отражаются в красивых образах больными.

К.М. Быков совершенно правильно утверждает, что в физиологии человека (а тем более в патологии, – прибавлю я) нельзя противопоставлять рецепторы, воспринимающие раздражения внешней среды, рецепторам, воспринимающим раздражения внутренней среды. Поэтому он строит наряду с учением о круговом ритме также и учение о взаимодействии экстеро- и интерорецепторов и стройную концепцию о кортикальной регуляции на началах условных рефлексов и временных связей. Мне кажется, что эти новые достижения физиологии дают основание считать, что сенситивная часть внутренней картины болезни передается по интерорецепторам, интеллектуальная – по экстерорецепторам, но в значительно более широком понимании их, включая не только внешние раздражения, но и мышление человека, возникающее под влиянием внешних раздражений.

Такова теоретическая база нашей концепции о внутренней картине болезни. Дальнейшее углубление ее – дело комплексной работы физиологов и клиницистов.

Поиск по сайту: