Есть ли какие-то известные генетические болезни, которыми болели члены Вашей семьи?
Год рождения
В каком возрасте умерли
Причина смерти
Цвет глаз
Цвет волос
Рост
Вес
Мать
Отец
Братья, сестры
Бабушка (по линии матери)
Дедушка по линии матери
Бабушка по линии отца
Дедушка по линии отца
Внимательно просмотрите следующий список медицинских заболеваний и укажите те, которыми болели Ваши родственники (биологические) (мать, отец, братья и сестры, бабушки и дедушки).
Укажите да или нет (детально)
Да /Нет Кто?
Сердечные проблемы
Высокое давление
Высокий уровень холестерина
Рак
Анемия
Гемофилия / болезни крови
ВИЧ / СПИД
Лейкемия
Астма
Рак легких
Эмфизема
Туберкулез
Язва
Болезни печени
Диабет
Болезни щитовидной железы
Гиперактивность
Болезни почек
Киста яичника
Эндометриоз
Мигрень
Рассеянный склероз
ДЦП
Эпилепсия
Депрессия
Мышечная дистрофия
Остеопороз
Артрит
Глухота
Слепота
Угревая сыпь
Экзема
Алкоголизм
Другие
ИСТОРИЯ РЕПРОДУКТИВНОСТИ
Были ли у членов Вашей семьи проблемы с зачатием или невынашиванием?
Если бы у Вас была возможность послать сообщение Вашему потенциальному получателю, каким бы оно было?
Я удостоверяю, что указанная выше информация записана с моих слов верно, является достоверной и полной, я не скрыла и не упустила преднамеренно какой-либо информации, запрошенной в данной анкете. Я также заявляю, что я уточнила значение каждого упомянутого в данной анкете термина, незнакомого мне ранее.
Подписывая данную анкету, я подтверждаю, что:
1. Я ознакомлена с условиями типового договора на участие в программе суррогатного материнства, предлагаемого Агентством. Я уведомлена, что условия типового договора (кроме финансовых) могут быть изменены, по согласованию с потенциальными клиентами Агентства.
2. Я принимаю во внимание и осознаю все риски, неудобства и возможность осложнений, связанные с вынашиванием беременности и родами, медицинскими манипуляциями и применением медицинских препаратов при осуществлении программы суррогатного материнства, а также подтверждаю, что имела возможность обсудить с врачом все вопросы, связанные с программой.
4. Я даю свое добровольное согласие на предоставление моих персональных данных клиентам агентства. Я ознакомлена с моими правами, предусмотренными законодательством «О защите персональных данных».
ПОДПИСЬ ______________________ ДАТА ______________________