К заполнению акта по форме Н-1

Приложение А

К положению о порядке расследования и ведения учета несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на производстве

Образец

Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ

________________________________

(должность работодателя или руководителя,

________________________________

который назначил комиссию)

___________ ___________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

"_______"_______________200_ г.

м. п.

АКТ N ____

О несчастном случае связанном с производством

____________________________________ ________________________________

(фамилия, имя и отчество пострадавшего)

________________________________________________________________

(место проживания пострадавшего)

1. Дата и время наступления несчастного случая____________________

________________________________________________________________

(число, месяц, год) (час, минута)

2. Название предприятия, работником которого является пострадавший___________________________________________________

Местонахождение предприятия, работником которого является пострадавший:

Продолжение приложения А

Автономная Республика Крым, область______________________________

район ___________________________________________________________

населенный пункт_________________________________________________

Форма собственности _____________________________________________

Орган, к сфере управления которого принадлежит предприятие__________

________________________________________________________________

Регистрационные сведения предприятия (страхователя) в фонде социального страхования то несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний: ____________________________________

________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя _______________________________

Дата регистрации _________________________________________________

Название основного вида деятельности и его код согласно КВЕД_________

________________________________________________________________

Установленный класс профессионального риска производства___________

________________________________________________________________

Наименование и местонахождение предприятия, где произошел несчастный случай________________________________________________

________________________________________________________________

Цех, участок, место где произошел несчастный случай_________________

________________________________________________________________

3. Сведения о потерпевшем _______________________________________

Пол: мужской, женский ___________________________________________

Число, месяц, год рождения _______________________________________

Профессия (должность)___________________________________________

разряд (класс)____________________________________________________

Стаж работы общий ______________________________________________

Продолжение приложения А

Стаж работы по профессии (должности) _____________________________

4. Проведение обучения и инструктажа по охране труда: _____________

________________________________________________________________

Обучение по профессии или работе, во время выполнения которой произошел несчастный случай______________________________________

(число, месяц, год)

Проведение инструктажа:

Вводного ________________________________________________________

(число, месяц, год)

Первичного ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Повторного ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Целевого ________________________________________________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или видам работы, во время выполнения которой произошел несчастный случай (для работ повышенной опасности) ________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Работа в условиях действия опасных или вредных факторов_____________

________________________________________________________________

5. Прохождение медицинского осмотра:

Предварительного ________________________________________________

(число, месяц, год)

Периодического __________________________________________________

(число, месяц, год)

Продолжение приложения А

6. Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай ______

________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Вид происшествия ________________________________________________

Вредный или опасный фактор и его значение _________________________

7. Причины несчастного случая:

Основная _______________________________________________________

________________________________________________________________

Сопутствующая __________________________________________________

8. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю_______________

________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

9. Диагноз по листу нетрудоспособности или справке лечебно-профилактического учреждения __________________________________

________________________________________________________________

Пребывание потерпевшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _______________________________________________________

(да, нет)

10. Лица, допустившие нарушение законодательства об охране труда:

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, профессия, должность, предприятие,

________________________________________________________________

нарушение требований законодательных и других нормативно-правовых актов

( ДНАОП )

по охране труда с указанием статей, параграфов, пунктов и т.д.)

Продолжение приложения А

11. Свидетели несчастного случая _________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, постоянное место проживания)

12. Меры по устранению причин несчастного случая________________

Председатель комиссии ___________________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Члены комиссии _________________________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

_________________________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

_________________________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

"_____"___________________200__ г.

Приложение Б

ПОЯСНЕНИЯ

к заполнению акта по форме Н-1

Акт состоит из текстовой и кодовой части, которые заполняются в соответствии с межотраслевыми, отраслевыми и специально разработанными классификаторами.

Коды указываются в клетках.

Кодирование актов по форме Н-1 является обязательным.

Пункт 1. В первом ряду число и месяц кодируются в соответствии с их порядковыми номерами, а год - двумя последними цифрами, например:

дата "1 декабря 1998 года" кодируется так:

Во втором ряду указывается и кодируется время, когда произошел несчастный случай, например:

время "22 часа 30 минут" кодируется так:

Пункт 2. Наименование предприятия кодируется в соответствии с Единым государственным реестром предприятий и организаций Украины (ЕГРПОУ).

Наименование органа, к сфере управления которого принадлежит предприятие, кодируется в соответствии с межотраслевым классификатором "Система обозначения органов государственного управления (СООГУ) 1.74.001".

Название цеха, участка кодируется в соответствии с отраслевым классификатором (кодификатором), а если его нет, приводится название цеха, участка в соответствии с утвержденным перечнем подразделений предприятия.

Пол кодируется так: 1 – мужской, 2 – женский.

Поиск по сайту: