| 1. Дата и время несчастного случая
| 17.06.2010 года в 08:30
|
| |
| (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
|
| 0 часов 30 минут
|
| количество полных часов от начала работы)
|
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
|
| ОАО «-------------------------------», г. Ростов-на-Дону, ул. -----------------------
|
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и
|
| Дорожное хозяйство, ОКОНХ ----------------
|
| отраслевая принадлежность, ОКОНХ основного вида деятельности; фамилия,
|
| директор ---------------------------
|
| инициалы работодателя - физического лица)
|
| Наименование структурного подразделения
| Отдел материально-технического обеспечения
|
| 3. Организация, направившая работника
| ОАО «---------------------------»
|
|
|
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
|
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
|
| Главный инженер — -----------------------------
|
| (фамилия, инициалы, должности и место работы)
|
| Начальник отдела персонала — -----------------------------
|
| Инженер по охране труда — -------------------------
|
|
|
| 5. Сведения о пострадавшем:
|
| Фамилия, имя, отчество
| ------------------------------------
|
| дата рождения
| --.--.19-- года
|
| профессиональный статус
| рабочий
|
| профессия (должность)
| Водитель
|
| стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
| 1 год 8 месяцев
|
| (число полных лет и месяцев)
|
| в том числе в данной организации
| 1 год 8 месяцев
|
|
| (число полных лет и месяцев)
|
| 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
|
| Вводный инструктаж
| 31.10.2008 года
|
|
| (число, месяц, год)
|
| Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ 17.06.2010 года
|
|
| (нужное подчеркнуть)
|
| по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
|
| случай
| 02.06.2010 года
|
| (число, месяц, год)
|
| Стажировка: с "01" ноября 2008 г. по "05" ноября 2008 г.
|
| |
| (если не проводилась - указать)
|
| Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "19" января 2009 г. по "04" февраля 2009 г.
|
|
|
| (если не проводилось - указать)
|
| Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
|
| которой произошел несчастный случай
| 05.02.2009 г. запись в журнале регистрации проверки
|
|
| (число, месяц, год, N протокола)
|
| знаний работников по охране труда №157
|
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
|
| Буровая установка ПБУ-2 на базе автомобиля КАМАЗ 4310 установлена с правой стороны у седьмой
|
| (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
|
| опоры (при движении из г. Ростов-на-Дону) пойменного моста на автодороге М-4 Дон 12/5 километр
|
| производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе
|
| Между г. Ростов-на-Дону и г. Батайск. Поверхность земли неровная с ямами и буграми различных
|
| осмотра места несчастного случая)
|
| размеров, поросшими густой и высокой растительностью и камышом. Высота растительности более
|
| двух метров.
|
| Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
|
| Буровая установка ПБУ-2-118 на базе автомобиля КАМАЗ 43114, 2008 г/в, ЗАО «Геомаш»
|
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
|
|
|
|
|
| 8. Обстоятельства несчастного случая
| 17.06.2010 г. Бригада в составе инженера-геолога 2 категории
|
|
| (краткое изложение обстоятельств,
|
| ------------------, бурильщика --------------------, водителя ----------------------- была направлена в район
|
| предшествовавших несчастному случаю, описание
|
| пойменного моста на автодороге М-4 Дон 25/5 километр для проведения изыскательских работ.
|
| событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и
|
| После прибытия на место работ ---------------------- остановил автомобиль у седьмой опоры моста с правой
|
| другие сведения, установленные в ходе расследования)
|
| стороны (при движении из г. Ростов-на-Дону) буровой установкой к мосту. -------------------- и ----------------
|
| вышли из автомобиля через правую дверь. -------------------------- выходил через левую дверь. Спустясь
|
| на последнюю ступень спрыгнул на землю. На неровной поверхности с густой растительностью
|
| ------------------------- оступился, в результате чего подвернул голень правой ноги. После этого -----------------
|
| и ---------------------------направились на бузу ОМТО на ул. -----------------------, для постановки автомобиля
|
| на стоянку. Автомобилем управлял водитель -------------------------------
|
| После постановки автомобиля ---------------------------- на личном автомобиле направился в главное здание
|
| филиала на ул. --------------------, где обратился за оказанием первой медицинской помощи в медицинскую
|
| амбулаторию. Медицинской сестрой ------------------------- была проведена обработка правого голеностопа
|
| мазью «Фастум Гель» и наложена повязка эластичным бинтом. После чего ------------------------- был
|
| направлен в поликлинику по месту жительства для прохождения лечения.
|
|
|
| 8.1. Вид происшествия
| Падение пострадавшего
|
|
|
| 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
|
| медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
| Дисторсия правого голеностопного сустава
|
| Относится к категории легких травм
|
|
|
| 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
|
| нет
|
| (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
|
|
|
| по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
|
| 8.4. Очевидцы несчастного случая
| -------------------------- г. Ростов-на-Дону, ---------------------------------
|
| --------------------------------- г. Ростов-на-Дону, -------------------------------------
|
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
|
|
|
|
|
|
|
| 9. Причины несчастного случая
| Неосторожность пострадавшего
|
|
| (указать основную и сопутствующие причины
|
| |
| несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
|
| |
| нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
| 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
|
| Комиссией не установлено нарушений законодательных и нормативных актов со стороны должностных
|
| (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
|
| и иных лиц.
|
| законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
|
| Грубой неосторожности со стороны ----------------------------- комиссией не установлено.
|
| предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
|
| |
| несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта
|
| |
| грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
|
|
|
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
|
| |
| (наименование, адрес)
|
| 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
| Обстоятельства несчастного случая разобрать в коллективе ИГО и с водителями ОМТО до 05.07.2010 г
|
| Ответственный Начальник ИГО -----------------------
|
| |
| |
| |
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
| ------------------------- 21.06.2010 г.
|
|
| (фамилии, инициалы, дата)
|
|
| ------------------------ 21.06.2010 г.
|
|
| (фамилии, инициалы, дата)
|
|
| ------------------------- 21.06.2010 г.
|
|
| (фамилии, инициалы, дата)
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
