Клинические симптомы инфекционного заболевания

Процесс лабораторной диагностики подразделяется на 3 этапа: 1) диагностика во внутриутробном периоде; 2) ранняя (доклиническая) диагностика в момент рождения ребенка; 3) диагностика ВУИ при появлении клинических признаков.

Методы диагностики в период внутриутробного развития можно разделить на прямые и косвенные.

Прямые методы диагностики основываются на выделении возбудителя у эмбриона, плода и из частей плодного яйца, аспирата хориона, околоплодных вод, крови плода. К ним относятся бактериоскопический, цитологический, гистологический, электронномикроскопический и культуральный методы.

В основе косвенных методов диагностики лежит изучение состояния здоровья матери — определение характера инфекции, иммунного ответа, метаболических сдвигов в организме. К этим методам относятся микробиологический (бактериоскопическое, бактериологическое, электронномикроскопическое, вирусологическое исследования биопроб материнского организма); иммуноферментный метод, или ELISA-метод (выявление специфических антител класса IgM); иммунофлюоресцентный метод; метод молекулярной гибридизации (идентификация строго определенного фрагмента ДНК или РНК клетки); ультразвуковой, а также биохимические методы (определение С-реактивного белка, рН влагалища и цервикального канала, α₁-протеиназы, α₂-глобулина плазмы, фибриногена). Косвенные методы диагностики позволяют поставить предположительный диагноз.

У беременной, роженицы, родильницы исследуются слюна, отделяемое из носа и зева, кровь, моча, отделяемое и соскоб из шейки матки, уретры, влагалища. Выявление антител IgG и IgM у ранее серонегативных беременных свидетельствует о развитии первичной инфекции, а обнаружение IgG в небольшом титре — об иммунизации беременной соответствующим инфекционным агентом в прошлом. Только возрастание в динамике титра IgG или появление IgM указывает на рецидив инфекции во время беременности.

Для доклинической диагностики ВУИ объектами исследования в момент рождения ребенка являются аспират из глотки, желудка, моча, меконий, спинномозговая жидкость, отделяемое из конъюнктивы, ушей, периферическая кровь, послед (в том числе и гистологическое исследование). Кроме того определяют содержание общего белка, его фракций, С-реактивного белка, иммунноглобулинов A,M,G, а также острофазовые показатели. В диагностике ВУИ большое значение имеет идентификация возбудителей у матери, в околоплодных водах, плаценте, тканях плода и у новорожденного.

В качестве скрининг-тестов необходимо проводить микроскопическое исследование мазков околоплодных вод и желудочного содержимого новорожденного. Обнаружение в поле зрения мазков, окрашенных по Грамму, четырех и более лейкоцитов, а также грамм-отрицательной микрофлоры свидетельствует о высокой степени инфицированности новорожденного.

При проявлении клинических признаков ВУИ у новорожденных диагноз подтверждается фактом выделения возбудителя из биологически активных сред (кровь — респираторные вирусы, бактерии; моча — цитомегаловирус, микоплазмы; смывы носоглотки — вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, респираторные вирусы; желудочное содержимое и фекалии — энтеровирусы, бактерии; содержимое везикул — вирус герпеса; спинно-мозговая жидкость — вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус, энтеровирусы, микоплазмы) и положительными результатами серологических исследований в д и н а м и к е (через 10-14 дней) у матери и ребенка. Лишь в случае увеличения титра антител у ребенка в 4 раза и более можно говорить об активности инфекционного процесса. Выявленные серологическим методом антитела относятся к иммуноглобулинам класса G. С помощью метода ELISA выявляют IgM, специфические для того или иного возбудителя.

В диагностике ВУИ применяются и другие серологические методы, такие, как реакция нейтрализации, реакция торможения гемагглютинации, РПГА, латекс-агглютинация, иммунный блотинг, иммунофлюоресцентный, радиоиммуннологический и иммуноферментный анализы.

Обязательны осмотр окулиста, проведение ультразвукового исследование головного мозга и органов брюшной полости.

Для синдрома TORCH-инфекции характерны следующие общие черты:

1. Тенденция к субклиническому течению у взрослых.

2. При активации во время беременности латентной инфекции имеют место менее интенсивное инфицирование плаценты и менее серьезное поражение плода благодаря наличию у матери специфических Ig G.

3. Возбудители ВУИ обычно вызывают заболевания, которые трудно клинически диагностировать. Для их выявления требуются чувствительные серологические пробы.

4. Врожденные инфекции, вызванные TORCH-агентами, вызывают раннее образование специфических IgM-антител у плода.

5. Для TORCH-агентов характерен тропизм к определенным органам и системам, преимущественно к центральной нервной системе, сердцу, мононуклеарной системе, к органам зрения.

Лечение детей, страдающих ВУИ, должно быть комплексным, дифференцированным и проводиться методами как специфической, так и неспецифической терапии.

ВРОЖДЕННАЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Врожденная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — вирусное заболевание, проявляющееся полиморфной клинической симптоматикой и сопровождающееся поражением слюнных желез, висцеральных органов, центральной нервной системы.

Возбудитель цитомегаловирусной инфекции относится к семейству Herpesviridae рода Cytomegalovirus. Он термолабилен, но инактивируется при 56,5 С°.Он нечувствителен к интерферону и антибиотикам. Источником цитомегаловируса (ЦМВ) может быть только человек — больной или вирусоноситель.

Вирус цитомегалии, поступивший в ранее неинфицированный организм, проникает внутрь клеток и начинает активно реплицироваться. Пораженные ЦМВ клетки гипертрофируются, ядра в них увеличиваются в размерах. В результате этого инфицированные клетки приобретают типичныедля цитомегалии признаки в виде «совиного глаза» - увеличенная в размерах клетка, в которой протоплазма из-за большого диаметра ядра визуализируется лишь в виде очень тонкой полоски.

Врожденная цитомегалия является одной из наиболее часто встречающихся форм врожденной инфекции: поражает 0,2-2,5 % новорожденных. Клинические проявления ее манифестируют только на фоне иммунодефицитных состояний. Она может протекать как бессимптомно, так и в тяжелой форме, нередко с летальным исходом.

Уровень серопозитивности населения к ЦМВ в зависимости от возраста, социального статуса, материального состояния, от сексуальной активности колеблется в разных странах в пределах от 20 до 95 %, причем среди беременных — от 42,6 до 94,5 %.

Основные факторы, способствующие высокой частоте внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии:

1. Эпидемиологические особенности: широкое распространение ЦМВ в человеческой популяции (в подавляющем большинстве - в виде латентно-персистирующего течения), значительная генетическая вариабельность штаммов ЦМВ, разнообразие механизмов и путей передачи инфекции, преобладание субклинических форм как при первичной, так и при вторичной инфекции.

2. Адаптационные иммунные изменения в организме женщины во время беременности (снижение функциональной активности клеточных механизмов иммунитета), при которых возможна реактивация латентно-персистирующей ЦМВИ.

3. Незрелость иммунитета плодов и новорожденных.

Цитомегаловирус характеризуется значительным антигенным разнообразием. Поэтому при инфицировании серопозитивного человека другим штаммом ЦМВ формирование специфического иммунитета против данного возбудителя будет происходить, как и при первичном контакте.

Источником внутриутробного инфицирования практически всегда является мать, переносящая во время беременности ЦМВИ. Исключения составляют те редкие случаи, когда имеет место трансфузионная передача ЦМВ при внутриутробном введении плоду препаратов крови, инфицированных вирусом цитомегалии.

Внутриутробная ЦМВИ развивается в результате пре- или интранатального инфицирования плода.

При пренатальном инфицировании плода, в подавляющем большинстве случаев, имеет место трансплацентарный путь передачи ЦМВ. При интранатальном инфицировании вирус поступает в организм за счет аспирации или заглатывания инфицированных околоплодных вод и/или инфицированных секретов родовых путей матери.

Наибольший риск внутриутробного ЦМВ-инфицирования плода и развития тяжелых форм заболевания отмечается в тех случаях, когда беременная женщина переносит первичную ЦМВИ.Частота первичной ЦМВ-инфекции у женщин во время беременности не превышает 1%. Внутриутробное инфицирование плодов вирусом цитомегалии у женщин с первичной ЦМВ во время беременности достигает 30-50%.

ЦМВИ считается первичной в том случае, если инфицирование вирусом цитомегалии и развитие инфекционного процесса происходит у ранее серонегативного пациента. Если серонегативная беременная женщина инфицируется вирусом цитомегалии, то из-за транзиторных особенностей иммунитета в этот период возможна более активная репликация ЦМВ. Отсутствие специфического гуморального иммунитета на начальных этапах заболевания и низкая функциональная активность клеточных иммунных механизмов не могут сдержать интенсивное размножение вируса. Активная репликация ЦМВ при этом сопровождается виремией. Виремия, особенно при состояниях, приводящих к нарушению плацентарного барьера, способствует трансплацентарной передачи инфекции. Поступивший в организм плода вирус активно реплицируется и распространяется в организме, т.к. не встречает должного иммунного сопротивления. Последнее обусловлено, с одной стороны, отсутствием трансплацентарных материнских анти-ЦМВ-АТ (т.к. на ранних этапах заболевания мать продолжает оставаться серонегативной), а с другой - незрелостью иммунитета плода. Степень поражения плода при этом зависит от интенсивности размножения вируса и от периода гестации, в который происходит развитие инфекции. При этом возможны как минимальные проявления заболевания (бессимптомные, субклинические формы), так и тяжелые поражения — эмбрио- и фетопатии, генерализованные воспалительные изменения.

Таким образом, первичная ЦМВ, развившаяся у женщины во время беременности, потенциально опасна для плода.

При этом у 5-18% инфицированных детей отмечается манифестная врожденная ЦМВИ, характеризующаяся тяжелым течением и нередко заканчивающаяся летально. Среди выживших детей - у большинства в дальнейшем сохраняются серьезные осложнения, приводящие к инвалидизации.

Вторичная инфекция (реактивация латентной ЦМВИ или реинфекция новым штаммом ЦМВ) в период беременности значительно реже — только в 0,2-2% случаев — приводит к внутриутробному инфицированию. Это объясняется тем, что репликация ЦМВ при вторичной инфекции происходит в условиях «иммунологического пресса». Т.к. в организме серопозитивной беременной в момент заражения новым штаммом ЦМВ имеются видо- и типоспецифические анти-ЦМВ-АТ, то интенсивность вирусной репликации и степень виремии при этом существенно сдерживаются. Это и определяет значительно меньший риск передачи инфекции плоду при вторичной инфекции. В тех редких случаях, когда вторичная ЦМВИ у беременных все же сопровождается внутриутробным инфицированием, заболевание у плода и новорожденного протекает легко, без клинической манифестации. Это связано с тем, что инфицированный плод одновременно с ЦМВ получает от серопозитивной матери и анти-ЦМВ-АТ, которые препятствуют активной репликации вируса и ограничивают его распространение. Все это сдерживает интенсивность инфекционного процесса и переводит ЦМВ в латентное или латентно-персистирующее состояние. Доказано, что тяжелые внутриутробные ЦМВ-поражения крайне редко связаны со вторичной материнской ЦМВИ. Считается, что латентное и латентно-персистирующее течение ЦМВИ (неактивный период заболевания, т.е. отсутствие активной репликации вируса) в период беременности, как правило, не сопровождается внутриутробным инфицированием.

В зависимости от сроков гестации, в период которых произошло инфицирование вирусом цитомегалии, различают инфекционные бластопатии (0—14-й день гестации), эмбриопатии (15—75-й день гестации), фетопатии ранние (76—180-й день гестации) и поздние (со 181-го дня до родов).

Если плод инфицировался в ранние сроки беременности, он может погибнуть либо может произойти самопроизвольный выкидыш или могут формироваться системная патология и пороки развития на органном или клеточном уровне. Цитомегаловирус оказывает тератогенное действие, поэтому ребенок рождается с пороками развития центральной нервной системы (ЦНС) — микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия, сердечно-сосудистой системы — дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки сердца (ДМЖП, ДМПП), фиброэластоз, пороки развития клапанов аорты, легочного ствола, почек, легких, нижних конечностей и других органов.

Если плод заражается в поздние сроки беременности, заболевание проявляется сразу после рождения или с первых дней жизни ребенка.

Для клинической картины острой формы ЦМВИ характерны тяжелое течение с выраженными симптомами токсикоза, желтухи, гепатолиенального синдрома, поражения легких, ЖКТ (срыгивания, рвота, метеоризм, неустойчивый стул), ЦНС (угнетение рефлексов, расстройства актов сосания и глотания, косоглазие, нистагм, асимметрия мимической мускулатуры, в последующем мышечная гипотония сменяется гипертонусом, кратковременными судорогами), геморрагических явлений (экхимозы, петехии, рвота «кофейной гущи»), а также «плоская» или отрицательная весовая кривая, в последующем — развитие дистрофии с дефицитом массы тела (гипотрофии) 2-3-й степени.

При инфицировании в интранатальном периоде либо (сразу после рождения) от матери или обслуживающего персонала, либо при переливании плазмы или крови от доноров-носителей цитомегаловируса характер заболевания во многом зависит от особенностей преморбидного состояния новорожденного (зрелость, доношенность, перинатальные поражения, характер периода адаптации и вскармливания, сопутствующие заболевания и т.д.). В таких случаях ЦМВИ протекает на фоне изолированного поражения слюнных желез или висцеральных органов и процесс относительно редко носит генерализованный характер.

Часто клиническим признаком ЦМВИ является интерстициальная пневмония с вовлечением в процесс мелких бронхов и бронхиол, с развитием пе-рибронхита. При этом с первых дней или недель жизни отмечаются кашель, субфебрильная температура, одышка при скудных физикальных данных, возможны также желудочно-кишечные расстройства, нарушения функций печени. Признаки поражения ЦНС в начале, как правило не проявляются, но через 1-2 месяца после рождения возникают беспокойство или вялость, адинамия, сонливость, срыгивания, рвота, потеря массы тела, а на 2-3-м месяце — симптомы гидро- и микроцефалии, позднее спастические параличи, в дальнейшем — отставание в физическом и психомоторном развитии.

Хроническая форма врожденной ЦМВИ развивается у части детей, пере­несших острую форму заболевания. Основными клиническими признаками ее являются микроцефалия, поражение печени по типу хронического гепатита, но с редким исходом в цирроз печени, а также пневмосклероз и фиброз легких.

При формулировке диагноза ЦМВ необходимо отразить:

- вид инфицирования;

- вариант течения;

- степень тяжести;

- форму (первичная, рецидив).

Вид инфицирования:

— врожденный (при внутриутробном инфицировании)

— перинатальный (при инфицировании интранатально или в течение первого месяца жизни)

— приобретенный (при инфицировании в возрасте старше одного месяца).

Критериями при диагностике врожденной ЦМВИ служат симптомы или маркеры инфекции, выявляющиеся в течение первых двух недель жизни. Перинатальной ЦМВИ — симптомы заболевания либо маркеры инфекции, впервые обнаруживающиеся после 14-го дня и до 4-х месяцев жизни; приобретенной ЦМВИ — симптомы заболевания или маркеры инфекции, впервые выявляющиеся после 4-х месяцев жизни.

Варианты течения врожденной и перинатальной ЦМВИ:

— субклинический

— гематологический

— органный

— генерализованный (при поражении 3 органов и более).

Приобретенную ЦМВИ также подразделяют на:

— субклиническую

— мононуклеозоподобную

— гематологическую (нейтропенический, тромбоцитопенический, анемический, панцитопенический синдромы),

— органную

— генерализованную.

ЦМВИ может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Ин­фекция бывает первичной или в виде рецидива.

Лабораторная диагностика ЦМВИ основывается на результатах цитологических, вирусологических и серологических исследований. Выявление вируса в осадках мочи, в слюне, в спинномозговой жидкости, в других секретах и экскретах считается надежным и доступным методом прижизненной диагностики как врожденной, так и приобретенной цитомегалии.

Следует отметить, что для определения клинически значимой репликации ЦМВ важно происхождение взятого для обследования образца. Считается, что в качестве материала для исследования должна использоваться кровь, т.к. именно обнаружение в крови самого возбудителя (вирусемия), или его антигенов (антигенемия), или его генома (ДНК-емия) достоверно указывают на клинически значимую активность репликации ЦМВ.

Выявления генома ЦМВ при помощи ДНК-гибридизации и полимеразной цепной реакции (ПЦР) является в настоящее время наиболее признанным методом диагностики.

Наиболее принятым среди всех серологических тестов, используемых для диагностики ЦМВИ, является иммуноферментный анализ (ИФА). При помощи серологических методов исследования выявляют анти-ЦМВ-АТ IgM и анти-ЦМВ-АТ IgG, являющиеся маркерами специфического иммунного ответа на ЦМВ. Выявление анти-ЦМВ-АТ IgM свидетельствует об активной ЦМВМ, чаще - первичной. Обнаружение только анти-ЦМВ-АТ IgG не позволяет охарактеризовать период заболевания. Антитела данного класса, появляясь вслед за IgM в острой фазе инфекционного процесса, продолжают синтезироваться и после выздоровления в течение длительного времени.

При проведении ИФА с параллельным определением авидности AT серологическое обследование может существенно дополнить результаты вирусологических и молекулярных методов диагностики ЦМВИ. Определение авидности анти-ЦМВ-АТ IgG повышает диагностическую ценность метода. Авидность AT в течение иммунного процесса постепенно повышается. По степени авидности IgG можно косвенно охарактеризовать период и остроту инфекционного процесса: выявление низкоавидных анти-ЦМВ-АТ IgG свидетельствует о текущей или недавно перенесенной ЦМВИ, а обнаружение высокоавидных антител позволяет исключить активную фазу заболевания.

Лабораторная диагностика должна основываться на применении комплекса методов, включающих не только верификацию этиологического агента (идентификация самого возбудителя, его генома или антигенов) и обнаружение серологических маркеров иммунного ответа (специфические антитела), но и определение остроты инфекционного процесса (изучение активности репликации вируса и раздельное определение анти-ЦМВ-АТ классов IgM и IgG с их авидностью).

Лабораторные критерии активности ЦМВИ

1.Маркеры активной репликации ЦМВ:

— вирусемия

— антигенемия (рр 65 (UL83) и др.)

— ДНК-емия.

2. Иммунологические маркеры активной ЦМВИ:

— выявление анти-ЦМВ-IgM и/или низкоавидных анти-ЦМВ-IgG у ранее серонегативных лиц (сероконверсия)

- 4-х кратное и выше нарастание титров анти-ЦМВ-IgG в «парных сыворотках».

Для получения достоверных результатов и правильной их трактовки должны соблюдаться следующие правила:

— серологическое обследование должно проводиться до введения препаратов крови (плазма, иммуноглобулины и др.);

— серологическое обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни должно проводиться с одновременным серологическим обследованием матерей (для уточнения генеза иммуноглобулинов — «материнские» или «собственные»);

— серологическое обследование должно проводиться методом «парных сывороток» с интервалом 14-21 день, одним и тем же методом в одном и том же диагностическом учреждении;

— оценка результатов серологических исследований должна проводиться с учетом возможных особенностей характера и фазы иммунного ответа.

Особо следует подчеркнуть, что появление специфических AT у ранее серонегативного пациента (сероконверсия) появляется позже клинических проявлений инфекции и выявления прямых маркеров репликации вируса (виремии, ДНК-емии или АГ-емии). Целесообразно также отметить, что у некоторых детей с врожденной ЦМВИ из-за развития иммунологической толерантности к АГ вируса цитомегалии возможен неадекватный специфический анти-ЦМВ иммунный ответ (инфицирование ЦМВ не сопровождается эффективным синтезом анти-ЦМВ-АТ).

Поиск по сайту: