Апгоритм выбора антибактериальной терапии

Разумно представить следующий алгоритм выбора антибактериальной терапии, основанный на знании:

• эпидемиологической ситуации

• анамнеза: возраста (молодой или пожилой человек); общего состояния пациента (исходно здоровый человек, пациент с сопутствующими хроническими заболеваниями, больной с иммуннодефицитом), места инфицирования (во внебольничных условиях или в стационаре)

• клинической картины заболевания

• степени тяжести заболевания.

Медицинское учреждение, имеющее свою микробиологическую службу, может помочь врачам, предоставив архивные данные о наиболее часто встречающихся возбудителях и о сезонных изменениях этиологии пневмоний, характерных для конкретного региона. Врач, ориентируясь на эти данные, заранее знает, что пневмококк наиболее часто встречается в январе-марте, а легионелезная инфекция в августе-ноябре и т.д., и, соответственно, готов к распознаванию этих инфекций, привлекая клинические и лабораторные данные. Характерным примером, когда эпидемиологическая ситуация становится определяющей в постановке микробиологического диагноза и выборе терапии, является эпидемия гриппа и парагриппозные пневмонии, чаще всего стафилококковые. Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой, с большой степенью вероятности можно думать при вспышке респираторной инфекции в организованном коллективе, когда наряду со случаями поражений верхних дыхательных путей выявляются бронхиты и пневмонии. Таким образом, эпидемиологические данные являются только одним из ориентиров для назначения антибактериального препарата.

Анамнез и клиническая картина дополняют информацию, необходимую для принятия правильного решения. Значимость анамнестических данных подчеркивается в современной классификации пневмоний, когда выделяются две большие группы заболевания: внебольничные и внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии, которые имеют различную этиологию и, соответственно, требуют различной антимикробной терапии.

Если ваш пациент (исходно здоровый человек) заболел пневмонией, то наиболее вероятным возбудителем будет пневмококк, различные вирусно-бактериальные ассоциации, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, но не синегнойная палочка и не пневмоциста, которые встречаются у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями, с иммунодефицитами. В соответствии с этой логикой рационально назначать антибиотик из группы пенициллинов или макролидов или цефалоспорин II поколения (например, цефуроксим).

Но если пациент страдает сахарным диабетом и поступил в стационар в декомпенсированном состоянии, где на 7-й день заболел пневмонией, то, несомненно, это нозокомиальная пневмония и возможными возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла, кишечная палочка, синегнойная палочка и грибковая флора. Антибиотиками выбора в этом случае являются цефалоспорины II-III поколений, фторхинолоны (левофлоксацин и др.), возможно, в комбинации с аминогликозидами. Возможно назначение комбинации пенициллинов расширенного спектра или антисинегнойных в комбинации с ингибиторами b-лактамаз (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).

Во время осмотра пациента врач получает дополнительные клинические ориентиры для выбора антибактериального препарата. Сохраняется традиционное деление пневмоний на бронхопневмонии и долевые пневмонии. Долевые пневмонии в 94-96% - пневмококковой этиологии, в 4-6% вызываются клебсиеллой. Долевая пневмококковая пневмония по-прежнему имеет некоторые клинические особенности. Часто начало острое, пациент может указать час начала заболевания. В первые сутки преобладают общие симптомы интоксикации - (тифоподобное начало). Локальные симптомы поражения каких либо органов и систем отсутствуют. Затем присоединяется кашель с “ржавой мокротой”, боли в грудной клетке при кашле и при глубоком вдохе. Определяется усиление голосового дрожания, притупление и крепитация над пораженной долей. Если антибактериальная терапия начата в первые часы от начала заболевания, то возможно рудиментарное течение без вовлечения в процесс всей доли и тогда, рентгенологически пневмония будет определяться как очаговая. Оптимальным будет назначение пенициллинов, цефалоспоринов II-III поколений, макролидов.

Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой, также имеет свои клинические особенности. Характерна скудная физикальная симптоматика из-за густой, вязкой мокроты цвета “малинового желе”, не позволяющей образовываться звуковым феноменам в виде хрипов и крепитаций. Симптомы уплотнения легочной ткани такие же, как и при пневмококковой пневмонии. Для терапии следует использовать цефалоспорины II-III поколений (цефотаксим и др.), карбапенемы и фторхинолоны (левофлоксацин и др.), возможно, в комбинации с аминогликозидами.

Очаговые неосложненные пневмонии не имеют определенных характерных клинических особенностей. Но если при сохраняющихся общих симптомах интоксикации появляются аускультативные феномены полостных образований, большое количество гнойной мокроты (необязательный симптом, т.к. количество мокроты зависит от размера полости и условий дренирования), сопровождающееся улучшением состояния больного, то можно думать о стафилококковой природе пневмонии. В данном случае рационально назначение полусинтетических антистафилококковых пенициллинов (оксациллин), комбинаций пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспоринов I-II поколений (цефазолин, цефуроксим), линкосамидов (линкомицин, клиндамицин), ванкомицина.

Стрептококковая пневмония тоже может осложняться абсцедированием, но чаще это вторичная пневмония при сепсисе, бактериальном эндокардите, когда абсцессы носят метастатический характер и часто не определяются из-за малых размеров и отсутствия дренирования. Общие симптомы интоксикации, кашель, гнойная мокрота и плевральные поражения не являются особенностями, а характерны для всей группы кокковых пневмоний. В этих случаях рационально назначение пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз, цефалоспоринов II-III поколений (цефотаксим), линкосамидов (линкомицин, клиндамицин), ванкомицина.

“Атипичные” пневмонии обычно встречаются у молодых пациентов, для них особенно характерны групповые вспышки инфекции в закрытых коллективах. Можно выделить некоторые клинические особенности “атипичной” (микоплазменой и хламидийной) пневмонии: чаще это несоответствие клинически высокой степени интоксикации и ограниченного поражения легких с малой физикальной симптоматикой и непродуктивным кашлем. Рентгенологически часто описывается локальное усиление легочного рисунка и интерстициальные изменения. Препаратами выбора в этом случае являются макролиды, фторхинолоны (левофлоксацин и др.) тетрациклины (прежде всего доксициклин).

Дальнейшее обследование носит объективный характер и, в первую очередь, подразумевает проведение микробиологических методов исследования - микроскопию окрашенного по Граму мазка мокроты, посев клинического материала с количественным или полуколичественным определением числа колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл материала, идентификацию возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Результаты микробиологических исследований позволяют в значительной степени оптимизировать выбор антимикробной терапии у пациентов с пневмонией.

Поиск по сайту: