Клиническая фармакология в терапии

Экстрасистолия.

Бывает предсердная (комплекс QRS нормальный, после – компенсаторная пауза) и желудочковая (комплекс QRS расширен, после него компенсаторная пауза)

Ощущает как переворот сердца, замирание, остановку, некоторые не ощущают.

В норме 1000 экстрасистол в сутки.

Если 2-3 тыс в сутки– антиаритмические средства (сотогексал, верапамил, кордарон, этацизин…)

Если выше 6 тысяч – хирургическое лечение. Через катетеры.

Профилактика – ликвидация причины (курение, пиво…)

Блокады сердца.

1 степень – удлинение проведения импульса от синусового узла до АВ-узла

PQ в норме 0.12 – 0.2. При блокаде 1 степени больше 0.2.

Медикаментозно не лечится, делать ничего не нужно.

2 степень:

A. Мобитц I. 3 импульса из АВ-узла нормально, один не прошёл, сокращения не было. Головокружение, обмороки. Пульс нормально. Только по холтеру.

B. Мобитц II. Из 4 импульсов 2 прошло, 2 – не прошло. Пульс редкий – 45 и меньше. Головокружения, обмороко.

3 степень. Импульс прерывается в АВ-узле. Полная АВ-блокада.

Лечение при 2 и 3 степенях – кардиостимулятор. До 15 лет служит. Не влияет на сократимость. Работает по требованию, если пациент старик – работает постоянно.

Людям с дефибриллятором и кардиостимулятором нельзя физио гр клетки, массаж гр клетки, ЯМРТ. Проход через рамки в метро и аэропорту. Идут мимо по справке.

При полной блокаде зрачок узкий.

Предсердная тахикардия.

Пароксизмы 180-260 в минуту. Диф диагностика от желудочковой – только по ЭКГ.

Комплекс QRS в норме - 0.06-0.01 сек

Лечение – хирургическое (прижигание эктопических очагов – в толще мышцы патологический очаг, из которого выскакивают патологические импульсы).

Желудочковая тахикардия

ЧСС 100-120, но комплекс QRS расширен – более 0.01 сек

Опасна остановкой сердца

Лечение - дефибриллятор

Причиной желудочковой тахикардии может быть врождённая дисплазия ПЖ (недоразвитие), диагносцируется ЯМРТ сердца.

Может вызываться описторхозом, хроническими очагами инфекции (чаще у молодёжи)

Трепетание правого предсердия.

При мерцательной Аритмии волокна колышутся, при трепетании – трепещут, колышутся сильнее.

Ритм 240-260, а желудочки в момент трепетания сокращаются 120-130 в мин.

На ЭКГ- «зубья пилы»

Лечение –хирургическое, прижигание дорожек от синусового узла к АВ-узлу, эффективность 90%.

Сино-атриальная блокада

Импульс от синусового узла не доходит до атрио-вентрикулярного узла.

ЭКГ: брадикардия, за зубцом Р может не быть комплекса QRS

Причины:

· У молодых – вегето-сосудистая дистония

· Диффузный кардиосклероз

Лечение: кардиостимулятор

Жалобы: головокружения, обмороки, брадикардия

Ритм атрио-вентрикулярного соединения

Импульсы выходят из АВ-узла. Здесь образование импульса меньше, ЧСС 60-100.

ЭКГ: зубца Р нет

Причины:

· Диффузный кардиосклероз

· Инфаркт миокарда

· ВСД

Лечение медикаментозное, метаболическая терапия:

- Актовегин (биостимулятор)

- Милдранат

- Цитофлавин

- Дебикор

- Омега-3

Атрио-вентрикулярная тахикардия

ЧСС 130-200

ЭКГ: зубца Р нет

Лечение: бета-блокаторы, хирургическое

Внутрижелудочковые блокады

Неполная/полная блокада правой ножки пучка Гиса

Лечить не надо

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Причины:

· Перенесённый ИМ

· Диффузный кардиосклероз

· Делятационная кардиомиопатия

Не лечится

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Не видно ИМ на ЭКГ (ИМ диагносцируется клиникой+повышение ферментов АСТ, КФК, трофомин)

Лечение: нежелательно применять бета-блокаторы, сердечные гликозиды

Метаболические изменения

Расщепление комплекса QRS, но не больше 0,1

Лечение: метаболические препараты

Синусовая тахикардия

Ритм от 90-150

Причины:

· Стресс

· Физические нагрузки

· Анемии

Лечение: ликвидация причины, бета-блокаторы, препараты калия (панангин, аспаркам)

Синдром ранней реполяризации

Лечение: метаболическая терапия, препараты калия

Предсердная тахикардия

При пароксизме ЧСС 150-240

ЭКГ комплексы QRS в норме

Причины: постинфарктный кардиосклероз, делятация, кардиомиопатия, дистрофия миокарда

Лечение: кардорон в/в, новокаинамид в/в, хирургическое

Полная АВ-блокада

Лечение:

Атропин 1 мл подкожно – М-холиноблокатор, прекращает действие парасимпатической системы на миокард. Симпатическая система действует

Противопоказания: глаукома

В плановом порядке ЭКС (электрокардиостимулятор)

Клиническая фармакология в терапии.

Сердечные гликозиды - Дигоксин, Дигитоксин

Адонис – адонизид

Строфан – Строфантин

Ландыш – Коргликон

Механизм действия: способствует выходу калия, усиление систолы

Показания:

· пороки сердца

· мерцательная аритмия (более 100 в минуту)

· заболевания миокарда с фр выброса <40%

Противопоказания:

· ОИМ

· Стенокардия

· Лёгочно-сердечная недостаточность

Симптомы передозировки:

· Неблагополучия в системе дыхания

· Брадикардия

· Тошнота, рвота

· Желудочковая экстрасистолия

По ЭКГ корытообразное ST

Лечение передозировки: атропин, панангин в/в – насыщение клетки калием, Универсальный антидот: унитиол в/в или в/м, тиосульфат натрия 30% в/в

Дигоксин вымывается за 1 неделю дигитоксин – 3-4 недели (полтаблетки)

Бета-блокаторы

Механизм действия: блокирует бета1-адренорецепторы миокарда и проводящих путей=>ритм урежается=>потребность миокарда в кислороде уменьшается

По скорой помощи применяют анаприлин

Показания:

· Гипертонический криз+тахикардия

· Гипертонический криз+стенокардия

· Пароксизм предсердной или желудочковой тахиаритмии

Недостаток анаприлина – появление синдрома бронхоспазма, спазм периферических сосудов.

Противопоказания: ХОБЛ, брадикардия, бр астма, облитерирующий эндартериит.

Механизм бронхоспазма: Анаприлин блокирует бета1 и бета2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов =>прекращение действия симпатической НС на гладкую мускулатуру=>остаётся действие парасимпатической НС.

Длительность действия анаприлина 4-6 часов

Бета-блокаторы для планового лечения: бесопролол, эгилок, беталок, конкор

Показания:

· плановое лечение АГ

· лечение стенокардии

· лечение СН

· лечение предсердных и желудочковых тахиаритмий

Побочные действия:

· повышение холестерина

· слабость, утомляемость

· снижение потенции

Дополнительно:

Эгилок, беталок - 2 раза в день

Бесопролол – 1 раз утром

К концу 2 недели расширяются периферические сосуды-максимальное действие к концу 2 недели

Кардиопротективное действие бета-блокаторов:

· урежение ритма

· увеличивается сократительная способность миокарда к концу 1 месяца, максимальное действие – через 1,5 года

· уменьшение гипертрофии миокарда

· уменьшение развития кардиосклероза

· уменьшение ишемии

· уменьшение тахиаритмии

· восстановление чувствительности миокарда к действию симпатической НС

· угнетение запуска РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы)

Вывод: увеличивается продолжительность жизни

Диуретики

Петлевые диуретики уменьшают реабсорбцию электрлитов и Н2О в восходящей части петли Генле

Фуросемид, лазикс

Недостаток: гипокалиемия, тахикардия, экстрасистолия, судороги, общая слабость

Профилактика: изюм, курага, бананы, печёный картофель

Диувер.

Механизм действия: угнетает реабсорбцию в начальном отделе дистальных канальцев, слабее фуросемида в 2 раза

Гипотиазид – угнетает реабсорбцию Н2О и электролитов в начальном отделе дистальных канальцев. Сильнее диувера.

Энап-Н, лазап+,ВААЛЗН, ко-ренитек – 12,5 мг, в этой дозе калий не выводится

Подоз – бетаблокатор+гипотиазид

Индапамиды=арифон, очень слабый пренолол

Показания – начальная стадия АГ

Верошпирон – усиливает реабсорбцию калия, выводит воду

Показания: отёчный синдром, АГ

Симптоматическое лечение по Скорой – лазикс в/в, эффект через 1 минуту

Показания к лазиксу: гипертонический криз, отёк лёгких

Ингибиторы АПФ

Ангиотензиноген – синтез в печени

Ренин в

Почечных

Клубочках

При ишемии

Ангиотензин 1

АПФ

Ангиотензин 2

Эффекты АГ2 – в 50 раз сильнее сужают периферические сосуды, чем норадреналин, стимулирует выработку альдостерона в коре надпочечников, всасывает воду, ОЦК увличивается, а калий выводится, это – системное действие АГ2 (во всех сосудах, 10-20%)

Тканевое действие АГ2 (80-90%) – гипертрофия миокарда, увеличение? Ригидности миокарда, гипертрофия гладкомышечных клеток стенок сосудов, угнетение выработки НО, выработка физиологически эндотелием НО сосудов расширяет. Почечный клубочек заГустевает, склероз

Дополнительно: растёт концентрация альдостерона, усиливается развитие соединительной ткани во всех органах. Миокард становится ригидным – кардиальный фиброз печени, увеличивается концентрация норадреналина в кровяном русле, что способствует тахиаритмии.

Вывод: если уровень альдостерона выше – это плохой прогностический признак.

I. Капотен 4-6 часов

Показания: гипертонический криз

II. Эналаприл – плановое лечение АГ

Показания: плановое лечение АГ, коронарные артерии сниж

III. Фазиноприл (моноприл)

Побочные действия: сухой кашель

Противопоказания: гиперкалиемия, пороки сердца без сердечной недостаточности

Дополнительно: АПФ преимущественно расширяет артериальные сосуды, (уменьшение постнагрузки), снижение риска смерти на 23%

Недостаток: около 15% нет эффекта

Все ингибиторы – пролекарства – метаболизируясь в печени, образуют активные вещества, оказывающие лечебное действие. Только капотен и лизиноприл – изначально действующие препараты.

Если на ингибиторы АПФ сухой кашель – пожизненное противопоказание. Показаны блокаторы рецепторов к ангиотензину – сартаны.

Эффекты те же.

Лазартан – лазап, валсартан – валз, ландесартан – атаканд.

Лориста. Показания: АГ, ХСН, лейкопротеинурия, сахарный диабет, профилактика пароксизмов мерцательной аритмии.

Сартаны – на 12% снижают общую смертность, на 11% профилактируют, снижают сахар крови.

Поиск по сайту: