Прізвище, ім’я, по-батькові, рік народження, клас, група, навчальний заклад, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, безпеки життєдіяльності___________________________________________________________
Якщо розслідується груповий нещасний випадок, то у акті спеціального розслідування зазначаються відомості на кожного потерпілого окремо.
Обставини нещасного випадку
Нещасний випадок стався під час_________________________________________________________________________
(захід, що проводився)
Описуються всі події, що відбулися, та роботи, що проводилися до настання нещасного випадку. Зазначається, як проходив навчально-виховний процес, хто керував цим процесом, що сталося з потерпілим. Наводиться послідовність подій, небезпечні й шкідливі фактори, які могли вплинути на потерпілого, описуються дії потерпілого та осіб, причетних до нещасно-го випадку. Зазначається характер травми, попередній діагноз і заходи, вжиті для надання першої допомоги потерпілому.
Причини нещасного випадку
Наводяться основні технічні й організаційні причини нещасного випадку, в т.ч. перевищення гранично допустимих норм, небезпечних і шкідливих факторів, якщо вони вплинули на подію (допуск до роботи ненавчених або непроінструктованих осіб, несправність обладнання, відсутність керівництва, нагляду за проведенням навчально-виховного процесу). Після кожної причини вказується, які конкретні вимоги законодавства і нормативних актів з охорони праці, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (із посиланням на відповідні статті й розділи.
Зазначаються узагальнені результати проведеної перевірки стану охорони праці у навчальному закладі.
Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
Заходи, запропоновані комісією, повинні складатися із:
– заходів щодо ліквідації наслідків події (у разі потреби);
– заходів щодо усунення безпосередніх причин травмування й запобігання подібним випадкам у подальшому.
Вони можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені у тексті із зазначенням змісту заходів, термінів їх виконання і посадових осіб, відповідальних за їх реалізацію.
Висновок комісії щодо осіб, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці, і запропоновані заходи щодо притягнення їх до відповідальності
У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі й потерпілий, чиї дії або бездіяльність призвели до нещасного випадку. Після наведення змісту порушення зазначаються статті, розділи й пункти законодавчих і нормативних актів з охорони праці, посадових інструкцій, які були порушені. У кінці розділу пропонуються заходи щодо притягнення до відповідальності осіб, із вини яких стався нещасний випадок.
Після висновку в акті робиться запис про те, що комісія мала зустрічі з потерпілими або батьками (особами, які представляють їхні інтереси), розглянула на місці питання соціальної й матеріальної допомоги, роз’яснила їхні права відповідно до чинного законодавства.
Голова комісії ______________ ___________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії ______________ ___________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
На окремій сторінці подається перелік матеріалів, що додаються, відповідно до пункту 4.9 Положення.
Уся справа (акт спеціального розслідування й матеріали, що додаються) брошурується.
Додаток 6
до п. 4.15 Положення про порядок розслідування нещасних випадків,
що сталися під час навчально-виховного процесу в навчальних закладах
Статистична звітність
КОДИ
форми
документа за
ДКУД
організації
складача –
ідентифіка-
ційний код
за ЄДРПОУ
терито-рії за
КОАТУУ
галузі
за
ЗКГНГ
виду
економіч-ної діяль-ності за
КВЕД
форми
власності
за КФВ
організацій-но-правої
форми гос-
подарювання
за КОПФГ
міністерства,
іншого цент-рального орга-ну виконавчої влади за СПОДУ
організації вищого рівня – ідентифіка-ційний код за
ЄДРПОУ
________________________________________ Подають навчальні заклади незалежно від форм власності і підпорядкування:
Ким подається__________________________ 1. Дошкільні, загальноосвітні навчальні заклади – районним управлінням (відділам) освіти місцевих органів місцевого самоврядування до 15.01.
Область_________________________________ 2. Районні (міські) управління (відділи) освіти місцевих органів виконавчої Район (місто)____________________________ влади та органів місцевого самоврядування, професійно-технічні навчальні Населений пункт_________________________ заклади – Міністерству освіти Автономної Республіки Крим, управлінням Повна назва навчального закладу, органу освіти і науки обласних, Київської та Севастопольської міських державних управління освітою_______________________ адміністрацій до 01.02.
Відомча належність______________________ 3. Міністерство освіти Автономної Республіки Крим, управління освіти і науки обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій – Міністерству освіти і науки України до 10.02.
Форма власності_________________________ 4. Вищі навчальні заклади, підпорядковані Міністерству освіти Автономної Республіки Крим, управлінням освіти і науки обласних, міських державних адміністрацій – за підпорядкованістю до 10.02.
5. Вищі навчальні заклади (крім тих, які перераховані в п. 4) Міністерству освіти і науки України, іншим центральним органам виконавчої влади – за підпорядкованістю до 10.02.
6. Навчальні заклади, що не належать до державної власності, а також ті, що не мають права юридичної особи, - за підпорядкованістю до 01.02.