Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

О несчастном случае на производстве



Форма Н-1

 

  Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ _____________________________ (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) «____»_______________200__г.   М.П.    
     

 

 

АКТ №

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

__________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

________________________________________________

принадлежность (ОКВЭД основного вида деятельности) фамилия, инициалы работодателя –

_______________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения __________________________________

3. Организация, направившая работника __________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_____________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _____________________

пол (мужской, женский) ____________________

дата рождения ___________________

профессиональный статус

профессия (должность) __________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «___»_________________ 200__г. по «___»____________________ 200__г.

_____________________________________________________________________________

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»_____________200__г. по «___»_________ 200 __г.

_____________________________________________________________________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________

_____________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_____________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_____________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

_____________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_____________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

_____________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

_____________________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

_____________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_____________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

_____________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

 

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

_____________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_____________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9

_____________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_____________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

_____________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению несчастного случая, сроки

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

Расследование несчастного случая ____________ __________________

(подписи) (фамилии, инициалы)

____________ __________________

____________ __________________

 

 

____________________________

(дата)

 

 

_____________________________________________________________________________________________

 

* - Постановление Минтруда РФ от 24.10.02г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях»

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.