Про витрачання бланків листка непрацездатності лікар повинен звітувати в установленому порядку зданням корінців виданих листків непрацездатності.
Заповнюється табельником або уповноваженою особою
..............................................................................................................................................................................
(назва підприємства, установи, організації)
Структурний підрозділ.............................................. Посада........................................... Таб. №...................
Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити).
Не працював з «.......»......................................20......р. до «.......»......................................20......р.
Неробочі дні за період непрацездатності ........................................................................................................
(числа)
До роботи став з «.......»......................................20......р.
Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи..............................................................................
Дата............................................................
Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою
Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеран війни (потрібне підкреслити).
Страховий стаж на день настання непрацездатності:
до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити).
..............................................................................................................................................................................
(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)
Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги
ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:
З тимчасової непрацездатності в розмірі............................% за.................. робочих (календарних) днів
З вагітності та пологів у розмірі.........................................% за.................. робочих (календарних) днів
Допомога не надається з причини: ..................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання від .........................20...... р. № ...............................................
..............................................................................................................................................................................
(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)
Місяці
Кількість робочих днів (годин)
Сума фактичної заробітної плати, з якої нараховуються страхові внески
Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата
Усього:
З якого часу і до якого
За скільки днів (годин)
Розмір допомоги в % до заробітної плати
Денна (годинна) допомога в грн. і коп.
Усього нараховано
Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу
Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою
частиною) підприємства, установи, організації
ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ
Місячний оклад....................................... грн. Денна тарифна ставка......................................... грн.
При переведенні під час хвороби на іншу роботу з «.......»......................................20......р.
до «.......»................................20......р. заробітна плата за............. днів становить................................. грн.
НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ
..............................................................................................................................................................................
(усього нараховано — сума словами)
Включено до платіжної відомості за............................................ місяць 20 ...... р.
Печатка Прізвище і підпис керівника ................................... Підпис головного
(старшого) бухгалтера...
В.о. директора Департаменту організації медичної допомоги населенню Міністерства охорони здоров’я України
___________________________В.М.Таран
Директор Департаменту політики державного соціального страхування Міністерства праці та соціальної політики України
__________________________О.П.Скрипник
Начальник Управління з питань надання допомоги Виконавчої дирекції Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності
_____________________________В.Г.Єнін
Начальник Управління медико-соціальних послуг потерпілим Виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України
_____________________________Л.В.Гайдук
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України,
Міністерства праці та соціальної політики України,
Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності,
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України
03.11.2004 № 532/274/136-ос/1406
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
17 листопада 2004 р. №1455/10054
ТЕХНІЧНИЙ ОПИС ЛИСТКА
НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ
1. Загальний вигляд листка непрацездатності
1.1. Листок непрацездатності виготовлено на аркуші паперу формату 146 х 210 мм з допуском ±0,5 мм.
1.2. Текст листка непрацездатності розміщується наобох боках аркуша. Формат набору: на лицьовому боці —194х131 мм з допуском ± 0,5 мм, на зворотному боці — 188х126 мм з допуском ± 0,5 мм.
1.3. Поля:
1.3.1. Лицьовий бік:
- верхнє - 7 мм;
- нижнє - 9 мм;
- ліве - 4 мм;
- праве - 10 мм.
Допуск на розміри полів ± 0,5 мм.
1.3.2. Зворотний бік:
- верхнє - 10 мм;
- нижнє - 11 мм;
- ліве - 10 мм;
- праве - 10 мм.
Допуск на розміри полів ± 0,5 мм.
1.4. Загальний вигляд:
1.4.1. Лицьовий бік:
З правого боку листка непрацездатності на відстані 10 мм від краю проходить вертикальна суцільна лінія.
Лицьовий бік листка непрацездатності складається з двох частин, розділених одна від одної суцільною лінією відрізу, що проходить паралельно до верхнього краю аркуша на відстані 39 ± 0,5 мм від нього і проводиться від правого до лівого поля. Верхня частина розділяється вертикальною суцільною лінією, що проходить від верхнього поля до лінії відрізу на відстані 17 ± 0,5 мм від лівого краю.
Нижня частина лицьового боку аркуша розділяється вертикальною суцільною лінією, що проходить на відстані 8 мм ± 0,5 мм від лівого краю і проводиться від лінії відрізу до нижнього поля, права частина — для оформлення текстової частини листка непрацездатності. Угорі і внизу нижньої частини лицьового боку справа прямокутником, окресленим суцільною лінією, виділено місце для печатки лікувально-профілактичного закладу. Розмір прямокутника - 16х9 мм з допуском на розміри ± 0,5 мм. Прямокутники розміщуються горизонтально на відстані 20 ± 0,5 мм від лінії відрізу і нижнього краю аркуша.
1.4.2. Зворотний бік:
Зворотний бік листка непрацездатності складається з п'яти частин, що розділяються одна від одної суцільними лініями, які проходять паралельно до верхнього краю на відстані 39, 71,91, 122 мм з допуском ± 0,5 мм на кожний розмір від правого до лівого поля.
Перша частина є цілісною і містить текст, її нижнім краєм є лінія відрізу.
Друга, третя, четверта і п’ята частини поділяються на дві половини вертикальною суцільною лінією, що проходить на відстані 24 ± 0,5 мм від лівого краю аркуша від лінії відрізу до нижнього поля.
До складу п'ятої частини входять дві таблиці: перша складається з 4 колонок і 8 рядків, друга — з 6 колонок і 2 рядків. Таблиці починаються від вертикальної лінії, що ділить частини на дві половини, і закінчуються біля правого поля.
