 |
|
|
Архитектура Астрономия Аудит Биология Ботаника Бухгалтерский учёт Войное дело Генетика География Геология Дизайн Искусство История Кино Кулинария Культура Литература Математика Медицина Металлургия Мифология Музыка Психология Религия Спорт Строительство Техника Транспорт Туризм Усадьба Физика Фотография Химия Экология Электричество Электроника Энергетика |
I. Первичное недоразвитие речи (ПНР)
А. Клинико-патогенетическая ось 1.1. Парциальное ПНР а) Функциональная дислалия б) Артикуляционная диспраксия в) Дизартрия развития г) Ринолалия д) Дисграмматизм 1.2. Тотальное ПНР а) Моторная алалия б) Сенсорная алалия 2.3. Вследствие психической депривации 3.1. Параалалический вариант ТНР 3.2. Клинические формы со сложным типом нарушения («миксты») Клинико-патогенетическая ось Тотальное первичное недоразвитие речипредставлено в классификации ала-лическим его вариантом (АТНР) в форме моторной или сенсорной алалии. Как Судет показано ниже (в главах 6 и 8), лишь в этих (неосложненных) случаях можно бесспорно утверждать, что природа, механизмы недоразвития речи имс-• ЮТ первичный характер. То есть в основе аномального развития речи при этом Нежит неполноценность языковых механизмов экспрессивного (при моторной алалии) или импрессивного (при сенсорной алалии) уровней. Симптоматика первого из них полностью соответствует клинической картине неосложпеи-ИОЙ моторной алалии в узком понимании этого термина (Ковшиков В. А., 1985) или неосложненной сенсорной алалии (Трауготт Н. Н., Кайданова СИ., 1975). 'Отим формам тотального HP присущи типичная клиническая картина, определенный тип динамики, единообразные механизмы. В остальных случаях тотального недоразвития речи (обозначаемого в логопедической практике как «общее недоразвитие речи») природа и механизмы расстройства имеют сложный характер: вторичный или смешанный. Таксономическая рубрика «Вторичное недоразвитие речи»соотносится с теми состояниями, когда основной причиной нарушений развития речи является психическое недоразвитие (то есть умственная отсталость), периферические или еенсоневральные формы тугоухости или психическая депривация. Нельзя не отметить, что обоснование эти-опатогенетической основы этих форм речевого дизонтогенеза — весьма трудная задача в связи с их слабой изученностью в клиническом аспекте. Недоразвитие речи смешанного происхожденияимеет сложную природу. Механизмы в таких случаях включают как первичные, так и вторичные компоненты. Параалалический вариант тотального недоразвития речи ПТНР (несмотря на сходство термина с тем, который использует E Ф. Соботович, содержание у них существенно различается) — это сборная группа состояний недоразвития речи, имеющих сложный генез. Ее составляют случаи дизонтогенеза, где клиническая картина образована сочетанием нескольких синдромов, в комп лексе создающих эффект тотального недоразвития речи. Среди наших пацр ентов мы наблюдали следующие комбинации: синдром артикуляционно диспраксии + синдром лексико-грамматического недоразвития, синдром а| тикуляционной диспраксии + задержка психического развития + вторична задержка лексико-грамматического развития, синдром дизартрии + задержк психического развития + вторичная задержка лексико-грамматического р;г вития, синдром ринолалии + задержка психического развития + вторичн; задержка лексико-грамматического развития. За каждым из перечислены), синдромов стоят присущие ему механизмы. Таким образом, патогенез пара-алалического варианта ТНР имеет полифакторную природу. Клинические формы «недоразвития речи со сложным типом нарушения» пред ставляют собой довольно редкую категорию, когда сочетаются два разных rti механизму речевых нарушения. Например, сочетания моторной алалии и дизартрии, ринолалии и дизартрии.
6.1.3. Дизартрия развития По сложившейся традиции в отечественной неврологии и логопедии терми-1 юм «дизартрия» обозначаются два разных состояния: приобретенные нарушения звукопроизношения и аномалия формирования произносительных способностей, обусловленная грубой неполноценностью иннервации артикуляториых органов (Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985, Винарская Е. Н., Пула-тов А. М., 1989, Логопедия, 1999). Поскольку механизмы и симптоматика расстройств дизонтогенетического типа у детей существенно отличаются от приобретенных нарушений у взрослых, целесообразно как-то разграничить эти два разных клинических явления терминологически. Нам представляется удачным применительно к подобной патологии у детей обозначение, принятое в англоязычных странах, — «дизартрия развития» (developmental disartria) (Morley M., 1972). Этот термин и будет использован далее как синоним понятия «детская дизартрия». Как резидуально-органическое состояние дизартрия развития — это тяжелое, тотальное нарушение формирования произносительных навыков, обусловленное ранним органическим поражением головного мозга. При этом наблю-
Как отмечалось в главе 2, к патологии детского возраста часто применяют те же модели, механизмы и классификацию, что и у взрослых (Токарева О. А., 1 %(), Филичева Т. Б., Чевелева Н. А., Чиркина Г. В., 1989, Беккер К.-П., Совак М., 1981). Это создает иллюзию изученности механизмов дизартрии развития, ясности в отношении ее природы, что на самом деле не соответствует действительности. В отличие от приобретенной дизартрии взрослых, дизартрия развития изучена значительно меньше. Весьма редко встречаются в чистом вида клинические формы, близкие к тем, которые описаны у взрослых. Часто наблюдается смешанная симптоматика, затрудняющая однозначный топический диагноз (Мастюкова Е. М., 1999). Поэтому нейроанатомический принцип классификации применим здесь с достаточной долей условности. Диагностические категории «псевдобульбарная дизартрия», «подкорковая (экстрапирамидная) дизартрия», «мозжечковая дизартрия в детском возрасте» используются как дизон-тогенетические фенотипические аналоги соответствующих форм дизартрии взрослых. В связи с таким своеобразием разные авторы предпринимали попытки иных форм категоризации. М. Morley (1972) классифицировала дизартрии развития следующим образом: Дизартрии при детском церебральном параличе (далее ДЦП), дизартрии при минимальном расстройстве моторики и изолированная дизартрия развития. Похожим образом систематизирует дизартрии Е. М. Мастюкова (1999): дизартрия у детей с церебральным параличом, дизартрия у детей с олигофренией, дизартрия у детей с гидроцефалией, дизартрия у детей с задержкой психического развития, дизартрия у детей с минимальной мозговой дисфункцией и дизартрия у детей с нормальным психофизическим развитием. Подобные виды систематизации выглядят несколько формальными, так как отражают не разницу в существенных характеристиках дизартрии, а лишь клинический фон, на котором она у ребенка существует. Однако в то же время в них удачно, в сжатой форме представлены сведения о нервно-психических коррелятах дизартрии. Действительно, психопатологический фон дизартрии может быть разным: рт умственной отсталости до почти полного психического благополучия. Последнее, впрочем, в практике встречается чрезвычайно редко. Этот фон на самом деле не столь нейтрален по отношению к лингвопатологической симптоматике. Он существенно влияет, как будет показано ниже, на состояние всей речевой сферы в целом. В работе И. И. Панченко (1974) была предложена синдромологическая классификация дизартрии у детей с детским церебральным параличам. Автором выделены такие формы, как спастико-паретическая, спастико-ригидная, спасти-ко-гиперкинетическая, спастико-атактическая, атактико-гиперкинетическая. Дизартрия развития как парциальная форма HP у детей без детского церебрального паралича, по нашим наблюдениям, встречается относительно редко. Это же отмечает М. Morley (1972), называя такие случаи isolated disartria (изолированная дизартрия). Сопоставительных исследований изолированной ди-артрии развития и дизартрии при ДЦП мы не встречали. Практический опыт, однако, свидетельствует, что их симптоматика заметно различается. Наиболее отчетливо специфические проявления дизартрии развития дают о cebe ЗНАТЬ В ' тяжелых случаях — у детей с ДЦП. Удобно принять их за эталон и соотнететну Ющие симптомы считать облигатными. Для надежности диагностики псобхо дпмо придерживаться единых представлений о критериях диагноза «дизар! рия» независимо от степени ее тяжести. Имеющиеся в литературе ее он иса ним разноречивы. В одном ряду приводятся симптомы приобретенной дизартрии И дизартрии развития. Не оговаривается, какая часть приводимого симптомо 1 комплекса встречается при дизартрии развития, а какая — только при прИОб рстенной дизартрии. Например, при описании симптоматики бульбарпой дизартрии в качестве причин упоминаются прижизненные повреждения чс реино-мозговых нервов или их ядер в результате травмы или нейроинфекцпп (Логопедия, 1999). Остается неясным, существует ли бульбарная дизартрия, I нозникшая в результате перинатальных повреждений. Например, М. С. Map голис (1931) в главе «Резидуальные энцефалопатии у детей» вообще не упоми-ппетбульбарную дизартрию. Как известно, она возникает при поражении отво ли головного мозга, в котбром кроме ядер черепно-мозговых нервов находятся И ядра блуждающего нерва, дыхательный центр. При их поражении в перина гнльный период чаще всего состояние оказывается несовместимо с жизнью | (1>одалян Л. О., 1982). Поэтому у детей бульбарная дизартрия как резидуально-органическое состояние, вероятно, почти не встречается (мы, по крайней мере, I таких случаев не наблюдали). Общая симптоматика дизартрии представлена в литературе следующим об- [ разом: «При дизартрии страдает произношение отдельных звуков в изолиро-
I ванном виде и особенно в слитной речи. Кроме того, страдают темп, выразительность, модуляция» (Бодалян Л. О., 1982, с. 190). Общими клиническими признаками дизартрии являются (Бодалян Л. О., ibid.): □ нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре, которые □ ограничения подвижности артикуляционных мышц в результате пара □ нарушения голосообразования за счет нарушения иннервации мышц □ нарушения дыхания, связанные с расстройством координаци между ды П при некоторых формах дизартрии (особенно при псевдобульбарной) наблюдается усиленное слюнотечение. Мы наблюдали 15 случаев изолированной дизартрии развития у детей в возрасте 5—10 лет. У 5 из них симптоматика приближалась к псевдобульбарной дизартрии, у двоих — к экстрапирамидной дизартрии, 1 случай мозжечковой дизартрии и 7 — со смешанной симптоматикой. Недоразвитие речи проявлялось в относительно негрубых нарушениях звукопроизношения тотального характера в сочетании с легкими психопатологическими и неврологическими симптомами резидуально-органического Поражения головного мозга.
У всех наблюдавшихся нами детей неврологическое исследование выявлял! симптомы пирамидной недостаточности: у 5 детей — двусторонней, у 6 — прав»i сторонней и у 4 — левосторонней. У 9 детей отмечались нерезко выраженные ате тоидные гиперкинезы языка, у остальных — беспокойство языка. У 12 детей язык был спастичным, комкообразным, отодвинут к задней стенке глотки. В остальпы\ случаях отмечалась дистония мышц языка. Объем движений языка, губ, мими ческой мускулатуры был существенно ограничен. Поэтому отмечалась некоторая гипомимия. В 2 случаях имели место грубые паретические нарушения мимической, артикуляционной и жевательной мускулатуры. У этих детей наблюдалась амимия, не смыкались глазные щели, рот был постоянно полуоткрыт, было но произвольное слюнотечение. Последний симптом нередко называют «гиперсаливацией», что не совсем верно. У детей нет повышенного слюноотделения — у них нарушен рефлекс автоматического сглатывания накапливающейся слюны. У нс« которыхдетей мы наблюдали похожий симптом, связанный с приемом пищи. Пережеванный комок пищи не сглатывался. Из-за этого ребенок мог бесконечно пережевывать одну и ту же порцию пищи, но не мог проглотить ее. Выполнение проб на оральный праксис у всех детей было грубо нарушено, Все они плохо справлялись с заданиями на пальцевой гнозис и праксис. В 4 случаях завязывание 5 пар нитей оказалось невозможным. Первые проявления дизартрии у некоторых детей могут быть обнаружены еще на 1-м году жизни. Обычно это наблюдается у детей с псевдобульбарной симптоматикой. Лепет таких детей отличается бедностью и недостаточной выразительностью. Раннее психомоторное развитие у детей, которых мы наблюдали, протекало только в 2 случаях без задержки. Первые слова появлялись вовремя, но дальнейшая динамика развития звуковой стороны речи характеризовалась замедленностью. У остальных детей появление первых слов запаздывало на 2-3 месяца. В большинстве случаев родители затруднялись в точном определении этих сроков, так как нечленораздельность первых слов затрудняла отграничение их от лепета. Дети медленно осваивали новые звуки. Речь долго оставалась недостаточно членораздельной, смазанной. Динамика развития словаря отличалась некоторой замедленностью. Среди нарушений звукопроизношения на первый план выступали искажения согласных звуков и в меньшей степени — гласных. Речевой акт отличался скованностью. Речевая активность тем не менее у всех детей была достаточно высокой. Все пользовались развернутой фразовой речью, но с несколько упрощенными синтаксическими конструкциями. Кроме искажений основных звуковых характеристик в большом количестве встречались призвуки, обусловленные спастикой языка или его гиперкинеза-ми. Интонационно-мелодическая сторона речи у всех детей была обеднена. Легкие нарушения просодики выявлялись при имитации интонационных контуров с акцентированной выразительностью. У трех детей при детальном исследовании особенностей звуковых нарушений определялась и симптоматика, более свойственная артикуляционной диспраксии: замены-упрощения, пропуски звуков и упрощения слоговой структуры. \ У двух детей неврологическое обследование выявило преимущественно правостороннюю, у одного -— левостороннюю пирамидную недостаточность. У остальных — рассеянную неврологическую микросимптоматику.
При визуальном исследовании полости рта результаты зависели отдоми пирующей дизартрической симптоматики. У детей с преобладанием явлений \и I идобульбариой дизартрии язык был спастичный, комкообрашый, отодвинут к задней стенке глотки. При экстрапирамидной симптоматике — язык беспокойный, с явлениями дистонии, с элементами хореоатетоидных гиперкине-|ов. При исследовании оральной моторики объем движений языка и губ был 01 раничен. Дети не могли выполнить даже простых движений по подражанию. Попытки сделать это сопровождались синкинезиями губ, нижней челюсти, мимических мышц. В целом симптоматика соответствовала легким проявлениям спастического пареза артикуляторных мышц или мышечной дистонии. М имические движения (по просьбе оскалить зубы, наморщить лоб, сощурить-I я) были ограничены в объеме, присутствовала некоторая спастичность мимической мускулатуры, легкая гипомимия. На краниограмме у 10 детей обнаруживались признаки внутричерепной ги-пертензии, чему сопутствовали и некоторые специфические внешние прояв-Вения: выдающиеся лобные бугры, сильно развитая подкожная венозная сеть и височных областях, несколько увеличенная окружность черепа. В психопатологической картине у всех детей с дизартрией развития обли-1ЛШЫМИ симптомами были неустойчивое внимание, повышенная отвлекае-мость, синдром гиперактивности, церебральная астения. Эмоциональная сфера характеризовалась наличием психоорганического синдрома. Это выражалось | недостаточной живости эмоциональных реакций. Во многих случаях дети Пыли эмоционально уплощены. Это усугублялось гипомимией, наблюдавшейся у всех детей. В ряде случаев (при наличии компонентов экстрапирамидной Дизартрии) отмечались нерезко выраженные парамимии, незрелость пальцевого праксиса. У всех детей присутствовали негрубые явления психического инфантилизма и церебрастении. Состояние интеллектуальной сферы при дизартрии развития весьма ва Пример Клинический пример: Алеша Т., 7 лет 11 мес, обследован в 1-м классе речевой школы. Анамнез: наследственность не отягощена. Сестра 12 лет здорова. Родился Гуление и лепет развивались своевременно. Первые слова— с 2,5 лет. Фразы — с 4 лет. Левша. Из навыков самообслуживания затруднялся только в завязывании шнурков (в момент обследования еще но умел). На Roi грамме черепа — признаки внутричерпной гипертензии. На ЭЭГ — noskJ шенная судорожная готовность. Неврологически: глазные щели D > S. Язык по средней линии, спастичвН* комкообразный, при осмотре полости рта отодвинут к задней стенке глотч ки. Подвижность языка значительно ограничена. Не может по просьбе аы* сунуть язык. При вытянутых руках с закрытый глазами отмечается беспокойство пальцев рук. Адиадохокинез справа. При вытянутых руках правая быстрее устает и опускается раньше, чем левая. Симптом Бабинскот . обеих сторон. Сухожильные рефлексы повышены. Коленные D = S. При выполнении проб на оральный праксис мальчик смог только поместит кончик языка в правый/левый угол рта. Выполнял движения неловко, всоЙ массой языка, а не кончиком. Пробы на пальцевой праксис выполнял на низком уровне: при воспроизам дении положений пальцев много синкинезий, путал пальцы. «Пересчет пальцев делал, медленно, как бы переползая с пальца на палец. Иначе гово<| ря, отмечалась неполноценость кинестезии, чувства положения пальцои, Зафиксировано много синкинезий. С пробой на завязывание 5 пар нитей не справился. Речь короткими фразами с негрубыми аграмматизмами. В звукопроизно-шении много искажений как согласных, так и гласных звуков. При произнв» сении согласных позднего онтогенеза много смягчений и оглушений. Интонационно речь бедная, монотонная. Речевой акт скованный. В тесте на на зывание картинок отмечался дефицит словаря: глагольного — 24%, номинативного — 20%. Исследование фонематического восприятия по картинкам на слова-квази омонимы не выявило убедительной патологии. Относительно успешно по» добрал картинки на заданные звуки: С — включил «щуку», 3 (+), Ш (+), Б (+), П — включил «бусы». В фразовой речи довольно много аграмма-тизмов. ' Примеры из спонтанной речи в диалоге: «Залезали туда палец» — (Совали туда пальцы), «Снимали кожу с ракова» — (Снимали с раков кожу), «Очень понравилось ребятам рак» — (Рак ребятам. очень-,понравился), «Время дожди»— (Во время дождя). Результаты исследования интеллекта по WISC: ОИП — 81, ВИП — 86, НИП — 79. Психопатологическое исследование выявило симптомы органического психического инфантилизма. Суммарно по результатам выполнения патопсихологических заданий на абстрактно-логическое мышление, способность строить умозаключение интеллектуальное развитие мальчика соответству ет пограничной интеллектуальной недостаточности. Отчетливо проявлялас неравномерность развития отдельных когнитивных функций. На фоне об щего негрубого снижения познавательных способностей особенно страда ли графомоторные навыки и конструктивный праксис. Весьма наглядно это представлено в профиле структуры интеллекта, полученном по данным исследования методикой WISC (рис. 11). Для сравнения мы привели в графике профиль здоровых детей.
В русле исследования дислалий в 60-е гг. была выделена малоизученная.груп-III детей, у которых обнаружились некоторые отдельные черты сходства с ди-шртрией. Характерно, что как в те годы, так и в настоящее время большинство i.iKi-ix работ принадлежит не клиницистам, а логопедам. В указанный период нргмени в отечественной логопедии в обиход вошло понятие «стертая дизарт lчiM» (Мелехова Л. В., 1964, Токарева О. А., 1969, ГуровецГ. В., Маевская С. И., 1()78, Сизова Э. Я., 1978). Это привело к значительному расширению рамок шпартрии: к ней стали относить и многочисленные случаи легких избиратели пых нарушений произношения отдельных звуков, которые прежде именовались полиморфной дислалией. Из неврологической симптоматики авторами обычно приводятся весьма полиморфные, непостоянные микросимптомы: моторное беспокойство языка, асимметрия языка или носогубных складок, цианоз копчика языка, наступающий при длительном поддержании определенной позы, асимметрия сухожильных рефлексов. В отдельных клинических иллюс-i рациях присутствует и более выраженная пирамидная симптоматика, однако подобные симптомы не являются общими для группы в целом (МелеховаЛ. В., 1964, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1979). Аналогичные неврологические симптомы имеются у широкого круга детей с «минимальной мозговой дисфункцией» (Tresohlava Z., 1986), с задержкой психического развития (Марков-1 кая И. Ф., 1993). При этом немалая часть этих детей не имеют ни проявлений дизартрии, ни иной речевой патологии. Перечисленная неврологическая симптоматика указывает лишь на вероятность наличия у ребенка церебрального повреждения и вряд ли является решающим доводом в пользу дизартрии. Видимо, именно поэтому Е. М. Мастюкова (1989), приводя основные критерии диагностики стертой дизартрии, перечисляет не неврологические симптомы, а недостатки координации произвольных оральных движений, то есть явления оральной апраксии. По мнению С. И. Маевской и Г. В. Гуровец (1978), типичные.фонетические проявления «стертой дизартрии» — это межзубное произношение Т, Д, Н, Л и С, велярное Р, боковое произношение свистящих и шипящих, Р и Р', замснь шипящих на свистящие, иногда — оглушение звонких согласных. Е. М. Мне тюкова (1989) примерно близкий перечень звуковых нарушений описывает к;ц. проявления «корковой дизартрии». Согласно данным Л. В. Лопатиной (1990) у детей со «стертой дизартрией» преобладают нарушения типа межзубного г призубного сигматизмов. Наиболее часто искаженно произносятся свистящ: и согласные. В то же время артикуляторно более сложные звуки (аффрикаты соноры) нарушаются значительно реже. По отдельным описаниям клиничв ских случаев «стертой дизартрии» создается впечатление, что другие языковые средства (лексика, грамматика) при стертой дизартрии находятся в худшем состоянии, чем при «большой» дизартрии. Так, Л. В. Лопатина (1986), исследовав широкий круг речевых функций при стертой дизартрии, обнаружила лек
Поиск по сайту: |
дается тотальное нарушение всех функций, участвующих в акте фонации: арти куляции, интонационно-мелодической окраски речи, речевого дыхания. Вследствие этого речь оказывается нечленораздельной, малопонятной, маловыразительной,