ДЦП как полиэтиологическое заболевание

Церебральный паралич вызывает повреждение тех участков центральной нервной системы, которые отвечают за управление движением. Эти повреждения могут произойти на любой стадии развития мозга, в связи с чем выделяют три основных периода:

· пренатальный период (до родов),

· натальный период (в родах),

· постнатальный период (в течение первых трех лет жизни).

Соотношение пренатальных и перинатальных факторов поражения мозга при ДЦП, по мнению различных авторов, колеблется в широких пределах: дородовые формы церебрального паралича варьируют от 35 до 60%, интранатальные - от 27 до 54%, постнатальные - от 6 до 25% (Бадалян Л.О. с соавт., 1988; Харпер П., 1984; Bowen J.R., 1993; Haverkamp F., 1996). Согласно данным ряда авторов (Семенова К.А., 1972; Aziz К. et al., 1995), в 80% наблюдений поражение мозга, вызывающее церебральный паралич, происходит в период внутриутробного развития плода, а в последующем внутриутробная патология отягощается интранатальной. Однако в каждом третьем случае причину церебрального паралича установить не удается.

Описано более 400 факторов, влияющих на ход нормального внутриутробного развития, причиной же возникновения церебральной патологии в 70-80% случаев является воздействие на мозг комплекса вредных факторов. Эпидемиологическое исследование И.М. Волкова (1974) выявило зависимость возникновения церебрального паралича от возраста матери.

К внутриутробным факторам прежде всего относят острые или хронические экстрагенитальные заболевания матери, в первую очередьгипертоническую болезнь, пороки сердца, анемию, ожирение, сахарный диабет и другие, имеющие место при церебральном параличе в 40% наблюдений (Кимдиярова P.P., 1988). Другими «материнскими» факторами перинатального риска являются прием лекарств во время беременности (10%), профессиональные вредности (1-2%), алкоголизм родителей (4%),стрессы, психологический дискомфорт (2-6%), физические травмы во время беременности (1-3,8%).

Большое значение в этиологии ДЦП придается влиянию на плод различных инфекционных агентов, особенно вирусного происхождения - токсоплазмоз, герпес, краснуха, ветряная оспа (Барашнев Ю.И. с соавт., 1984; Волков II.М., 1974; Семенова К.А., 1980; Ситников В.Ф., 1988; Nakada Y., 1993; и др.). Согласно данным Potasman с соавт. (1995), у 22% больных церебральным параличом (в контрольной группе - у 9%) в сыворотке крови были обнаружены антитела к toxoplasma gondii.

Определенная роль в возникновении ДЦП отводится нарушениям нормального течения беременности на различных ее сроках. В исследованиях И.М. Волкова (1974) у 29,5% матерей, имеющих ребенка сДЦП. беременность протекала с осложнениями: неукротимая рвота была у 15,5%, нефропатия - у 6,75, угроза прерывания - у 6,45%. Токсикозы беременности наблюдались в анамнезе у 41-75% матерей. Среди других факторов риска, связанных с неблагополучием в течение беременности, выделяют маточные кровотечения, нарушения плацентарного кровообращения, предлежание плаценты или ее отслойка (Барашнев Ю.И. с соавт., 1984). Согласно исследованию A. Spiniollo с соавт. (1993), у 17,5% выживших детей, родившихся у женщин, чья беременность осложниласьпреждевременной отслойкой плаценты, была диагностирована внутрижелудочковая геморрагия, а у 11,1% - церебральный паралич.

По данным ряда авторов, иммунологическая несовместимость матери и плода (АВО- и резус-несовместимость) являлась причиной развития ДЦПв 2,0-8,7% наблюдений (Волков И.М., 1974; Семенова К.А., 1972; Шамансуров ШЛИ. с соавт., 1975).

Большинство указанных неблагоприятных факторов пренатального периода ведет к внутриутробной гипоксии плода и нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития. Развитие эмбриона в условиях гипоксии может быть основной причиной возникновения уродств и патологии развития плода (Семенова К.А., 1972).

Важным патогенетическим механизмом, определяющим внутриутробное повреждение мозга, является, вероятно, аутоиммунный процесс. В результате воздействия целого ряда этиологических факторовпренатального периода, вызывающих внутриутробное поражение плода, наступает разрушение клеточных структур мозга. Фрагменты деструкции могут попасть в систему кровообращения уже в качестве инородных для организма веществ - мозговых антигенов. Они приводят к образованию антител. Таким образом, развивается аутоиммунный процесс с последующей альтерацией мозговой ткани, который может продолжаться в течение нескольких месяцев и даже лет (Братанов Б., 1983).

К факторам высокого риска развития ДЦП относятся различные осложнения в родах, частота которых превышает 40,2%: слабость сократительной деятельности матки во время родов (23,6%), стремительные роды (4%), кесарево сечение (11,4%), затяжные роды (24%), длительный безводный период (5%), ягодичное предлежание плода (5,0-6,2%), длительный период стояния головки в родовых путях (5%), инструментальное родовспоможение (5-14%). При наличии расстройств внутриутробного развития ребенка роды очень часто имеют тяжелое и затяжное течение.

Таким образом создаются условия для возникновения механической травмы головы и асфиксии, являющихся, по существу, вторичными факторами, вызывающими дополнительное расстройство первично пораженного мозга (Братанов Б., 1983; Цыбульников Н.Д., 1974).

К одним из наиболее предрасполагающих факторовразвития церебрального паралича большинство отечественных и зарубежных авторов относят преждевременные роды. Недоношенность имеет большой удельный вес в анамнезе больных ДЦП и составляет, по данным разных авторов, от 19 до 33%, в то время как среди всех новорожденных этот показатель равен 4-8%. Эпидемиологическое исследование В. Hagberg с соавт. (1993) показало, что в популяции здоровых детей доношенные и недоношенные соотносятся как 16:1, а в группе больных ДЦП - как 2:1. Церебральный паралич развивается у 9% недоношенных детей, причем его частота снижается пропорционально увеличению гестационного возраста и массы тела (Kroner J., 1995).

Роды при тазовых предлежаниях плода приводят к асфиксии и родовой травме в 3 раза чаще, чем обычные роды, и в 1% случаев ведут кцеребральному параличу. ДЦП коррелирует и с низкой массой тела плода. Исследования показали, что у 12,1% детей с небольшой массой тела при рождении в дальнейшем развивается церебральный паралич (Bowen J.R. et al., 1993; Groholt E.K. et al., 1995). Его частота в 36,7 раза выше у детей с массой тела от 500 до 1499 г и в 11,3 раза - от 1500 до 2499 г, чем у детей с массой тела более 2500 т.

По данным ряда авторов, многоплодная беременность имеет место в анамнезе у 4% лиц, страдающих церебральным параличом. Заболеваемость ДЦП при многоплодной беременности в 6-7 раз выше, чем при нормальной, и составляет 7,1-8,8 на 1000 новорожденных. Частота ДЦПв тройнях составляет 28 на 1000 живорожденных, а в двойнях - 7,3 на 1000 живорожденных.

При многоплодной беременности риск церебрального паралича для маловесных младенцев такой же, как у детей с низкой массой тела, родившихся в результате беременности одним плодом, и, наоборот, для детей с нормальной массой тела из двойни частота ДЦП выше, чем у детей с нормальной массой тела, родившихся при обычной беременности.

До недавнего времени родовая асфиксия считалась ведущей причиной поражения мозга у детей. По данным разных авторов, она отмечена в анамнезе у 14-65% детей с ДЦП, в то время как среди здоровых - у 3,2%.

Н. Scheider (1993) считает, что лишь у 10% доношенных новорожденных возможной причиной развившегося в дальнейшем церебрального паралича была родовая асфиксия. Прогнозировать церебральный паралич можно только при тяжелых родах с асфиксией, ведущей к тканевому повреждению мозга, при наличии клинической симптоматики, выявляемой с первых дней жизни. Однако даже при наличии тяжелой родовой асфиксии причинная связь с развившимся впоследствии психомоторным дефицитом не является абсолютно доказуемой, так как повреждение мозга может произойти до самих родов и вызвать родовую асфиксию.

Существенное место в генезе ДЦП занимает внутричерепная родовая травма - местное повреждение плода в ходе родов в результате механических влияний (сдавление мозга, размозжение и некроз мозгового вещества, разрывы тканей, кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, нарушения динамического кровообращения мозга), которое может нарушить дальнейшее развитие мозга и привести к возникновению многих церебральных симптомов (Цыбульников Н.Д., 1974). Однако нельзя не учитывать, что родовая травма чаще всего происходит на фоне предшествующею дефекта развития плода, при патологических, а иногда даже при физиологических родах. По данным различных авторов, частота родовой травмы при ДЦП снизилась за последние несколько десятилетий с 21,6 до 4-5%, что связано с улучшением родовспоможения.

В родах часто происходят внутрижелудочковые кровоизлияния, в результате которых страдают ножки кортикоспинального тракта, вызывая спастические формы детского церебрального паралича. Нередко при асфиксии в родах повреждаются базальные ганглии, так как они наиболее чувствительны к недостатку кислорода. При этом формируются дискинетические формы детского церебрального паралича. Возможно поражение и других частей мозга, а также нарушение образования миелина во внутренней капсуле. Гиперкинетические формы детского церебрального паралича возникают вследствие гипербилирубинемии в результате резус-конфликта матери и плода.

В периоде новорожденности факторами поражения головного мозга сразвитием ДЦП обычно считаются инфекционные, реже травматические. Среди множества отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме ДЦП, лишь в отдельных работах упоминается о наследственной компоненте в их этиологии. Так, С.И. Козлова (1987) рассматривала ДЦПкак заболевание с наследственной предрасположенностью, степень генетического риска при котором составляет 2-3%. П. Харпер (1984) высказывал мнение, что нередко диагнозом ДЦП прикрывают незнание многих часто генетически детерминированных заболеваний. Автор приводит данные исследования, проведенного в Великобритании, свидетельствующие о том, что общий повторный риск при церебральном параличе составляет около 1%. Однако отмечено, что некоторые нозологические подгруппы связаны с более высоким риском (особенно врожденная атаксия и симметричная тетраплегия), когда риск ДЦП при последующих беременностях составляет 10-12%. Атетоидный тип, который ранее строго связывали с ядерной желтухой, при отсутствии влияния факторов внешней среды также может иметь существенную генетическую основу (PraffR.T.C, 1971).

Генеалогическое исследование в семьях, имеющих больных с гиперкинетической формой ДЦП, выполненное N.A. Fletcher et al. (1993), выявило наличие больных родственников с определенной пропорцией пораженных родителей, а также братьев и сестер. Автор обращает внимание, что у большинства больных заболевание прогрессировало во взрослом периоде жизни, что наводит на мысль о генетической гетерогенности заболевания с аутосомно-рецессивным и доминантным типами наследования. При этом не исключается существование Х-сцепленной формы, а поздний возраст родителей в большинстве спорадических случаев заболевания предполагает доминантные генные мутации.

В работе P. Curatolo et al. (1995) изучалось сочетание церебрального паралича с эпилепсией и психическими нарушениями. В генеалогическом анамнезе больных церебральным параличом были удивительно частыми случаи эпилепсии среди родственников первой степени родства, что, по мнению автора, указывает на важную роль генетических факторов в развитии ДЦП.

В литературе описаны случаи, когда клинические проявления некоторыхнаследственных заболеваний протекали в форме синдрома церебрального паралича: хромосомные аберрации типа синдрома Патау и частичная трисомия по 18-й паре хромосом, Х-сцепленная хромосомная гидроцефалия, DOPA-зависимая дистония.

Аналогичные данные, о возможной генетической предрасположенности к данному заболеванию, приводятся Т.В. Тыжненко с соавт. (2003). Авторами отмечается, что ДЦПхарактеризуется клиническим полиморфизмом, т.е. проявляется различной симптоматикой - двигательными и чувствительными нарушениями, задержкой речевого и психического развития, судорогами. В генеалогическом дереве больных ДЦП встречаются случаи эпилепсии среди родственников первой степени родства, что указывает на важную роль генетических факторов в развитии ДЦП.

Сходные с ДЦП симптомы выявляются у 5% родственников первой степени родства и у 4,1% родственников второй степени родства, что достоверно выше, нежели в целой популяции.

Интерес представляет тот факт, что при церебральном параличе имеет место поражение преимущественно лиц мужского пола. ДЦП у мальчиков встречается в 1,3 раза чаще и имеет более тяжелое течение, чем у девочек. По данным N.A. Fletcher et al. (1993), три четверти случаев умеренной и тяжелой тетраплегии при церебральном параличе встречаются среди лиц мужского пола и имеют при этом тенденцию к более тяжелым двигательным нарушениям, чем у женщин.

По данным специалистов United States National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) (2000), опыт которых основывается па результатах наблюдения более 35 тыс. родов, среди всех новорожденных, страдающих ДЦП, асфиксия как причина заболевания выявлена лишь в 3-13% случаев. Во многих случаях причина заболевания вообще не могла быть установлена. В 10-20% случаев заболевание развивалось в течение нескольких месяцев после рождения вследствие воспалительных заболеваний (инфекционный менингит, вирусный энцефалит и др.), травм черепа.

Физическая реабилитация инвалидов с поражением опорно-двигательной системы / Под ред. С. П. Евсеева, С. Ф. Курдыбайло. - М.: Советский спорт, 2010. - 488 с. Часть II. Физическая реабилитация детей, страдающих детским церебральным параличом. Глава 4. Клинико-функциональная характеристика детского церебрального паралича. С. 200-206.

2) Основной контингент данной категории представляют дети с ДЦП (89%). Остальные - дети, больные полиомиелитом, с врожденным вывихом бедра, кривошеей, деформациями стоп, аномалиями развития пальцев кисти, с травмами мозга, полиартритом, рахитом, туберкулезом костей и т.п. ДЦП (детский церебральный паралич) - поражение двигательных систем головного мозга. У этих детей двигательные расстройства сочетаются с психическими и речевыми нарушениями, и они нуждаются в психолого-педагогической и логопедической коррекции. Другие вышеназванные категории детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, как правило, не имеют нарушений познавательной деятельности и не требуют специального обучения и воспитания.

Причинами ДЦП являются вредные факторы, действующие в последние месяцы беременности, в момент родов и в первые месяцы жизни ребенка. Нарушения опорно-двигательного аппарата могут быть следствием полиомиелита, различных врожденных и приобретенных деформаций двигательного аппарата, ряда наследственных и врожденных заболеваний. Причинами могут быть инфекционные заболевания матери (краснуха, вирусные инфекции), интоксикации, несовместимость крови матери и плода по группе и резус-фактору, сердечно-сосудистые и эндокринные нарушения у матери, родовые травмы, асфиксии новорожденных, перенесенные ребенком менингит, энцефалит, тяжелые ушибы головы. Двигательные расстройства вызваны нарушением контроля со стороны ЦНС за функциями мышц. У детей с ДЦП отмечаются следующие виды двигательных нарушений (5).

1. Нарушение мышечного тонуса. Часто наблюдается повышение мышечного тонуса (спастичность): мышцы напряжены, ноги согнуты в коленных суставах, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы согнуты в кулаки. При низком мышечном тонусе мышцы конечностей и туловища дряблые, вялые, слабые.

2. Ограничение или невозможность произвольных движений (парезы и параличи). Ограничение объема произвольных движений обычно сочетается со снижением мышечной силы. Ребенок затрудняется или не может поднять руки вверх, вытянуть их вперед, в стороны, согнуть или разогнуть ноги. Все это затрудняет развитие манипулятивной деятельности и ходьбы. При парезах страдает тонкая моторика.

3. Наличие насильственных движений (гиперкинезов и тремора). Гиперкинезы - непроизвольные насильственные движения, обусловленные переменным тонусом мышц, с наличием неестественных поз и незаконченных движений. Они могут усиливаться при попытках произвести движения, а также во время волнения. Насильственные движения затрудняют или делают невозможным совершение произвольных движений. Тремор - дрожание пальцев рук и языка, которое наиболее выражено при письме.

4. Нарушения равновесия и координации движений. Проявляются в неустойчивости при стоянии, сидении, ходьбе. В тяжелых случаях ребенок не может сидеть или стоять без поддержки. Отмечается неустойчивость походки: дети ходят на широко расставленных ногах, пошатываясь, отклоняясь в сторону. Нарушения координации проявляются в неточности, несоразмерности движений, прежде всего рук. Это вызывает трудности в манипулятивной деятельности и письме.

5. Нарушение ощущений движения тела или его частей (кинестезии). Нарушается регуляция движений, связанная с деятельностью проприоцептивных клеток, расположенных в мышцах, сухожилиях, суставах и передающих в кору головного мозга информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц. У детей с ДЦП бывает ослаблено чувство позы. У некоторых искажено восприятие направления движения. Это обедняет двигательный опыт ребенка, задерживает формирование тонких координированных движений.

6. Недостаточное развитие статокинетических рефлексов. Статокинетические рефлексы обеспечивают формирование вертикального положения тела ребенка и произвольной моторики. При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голову и туловище. В результате он испытывает трудности в овладении навыками самообслуживания, трудовыми и учебными операциями (5).

По мере созревания нервной системы меняются внешние проявления заболевания. В первые полгода (иногда до 4 лет) двигательные нарушения проявляются мышечной вялостью, снижением тонуса, после 1,5 - 2 месяцев может проявиться косоглазие. Затем постепенно вялость мышц уступает место все большей спастичности; мышечная спастика поражает губы, язык (затрудняются глотание, жевание, движения языка, необходимые для формирования речи), мышцы плечевого пояса и рук (появляется характерная сутулость, плечи поднимаются и поворачиваются вовнутрь, шея укорачивается за счет поднятых плеч, пальцы кисти сжаты в кулак с запертым внутри большим пальцем). Спастика мышц ног приводит к возникновению их перекреста и практически блокирует возможность их движения. После 4 - 6 лет на фоне все закрепляющейся спастичности мышц начинают появляться насильственные движения. К подростковому периоду ДЦП как бы доходит до вершины своей зрелости, и его проявления у разных больных становятся все более похожими друг на друга.

При тяжелой степени двигательных нарушений ребенок не овладевает навыками ходьбы, манипулятивной деятельностью, навыками самообслуживания. При средней степени двигательных нарушений дети овладевают ходьбой, но ходят неуверенно. Они не в состоянии самостоятельно передвигаться по городу, ездить на транспорте. Навыки самообслуживания и манипулятивная деятельность у них развиты не полностью. При легкой степени двигательных нарушений дети ходят самостоятельно как в помещении, так и за его пределами, могут передвигаться на городском транспорте, они полностью себя обслуживают. У них достаточно развита манипулятивная деятельность, однако могут наблюдаться неправильные, патологические позы и движения, нарушение походки, движения недостаточно ловкие, замедленные, снижена мышечная сила (6).

Для детей с ДЦП характерна ограниченная подвижность артикуляционных мышц, нарушено дыхание, голосообразование, повышено слюноотделение. Нарушены функции глазодвигательных нервов: косоглазие, нарушение фиксации и прослеживания предметов. Нарушена зрительно-моторная координация. Моторные нарушения ограничивают способность самостоятельного передвижения и самообслуживания, препятствуют освоению предметно-практической деятельности, что отрицательно сказывается на формировании высших психических функций, интегративной деятельности мозга, общем ходе психического развития. Обучение осуществляется в специальных учреждениях для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

2. Нарушен весь ход моторного развития, что сказывается на формировании нервно-психических функций. Отклонения в психическом развитии наблюдаются с первых дней жизни. Зрительное и слуховое сосредоточение появляется позднее второго месяца, снижена способность к фиксации взгляда на движущихся предметах. С отставанием на 1 - 2 месяца появляется и улыбка. Наблюдаются нарушения в строении артикуляционного аппарата и в процессах голосообразования: гуление возникает на несколько месяцев позднее нормы, лепет может продолжаться до 2 - 3 лет. Первые слова появляются в период от 2 до 4 лет. Часто отмечается дизартрия, нарушения артикуляции (повышенный тонус мышц языка, затрудненное дыхание, затруднения произвольного открывания рта и др.) искажают звукопроизношение. Ребенок слабо ощущает положение и движения органов артикуляции.

Двигательные нарушения наряду с расстройством тактильных и мышечно-суставных ощущений затрудняют ребенку получение информации о форме предметов, их величине и особенностях материала, из которых они сделаны. Отмечаются особые трудности в совершении произвольных движений, которые ограничены или вообще невозможны; снижена мышечная сила. У половины детей с ДЦП имеются различные расстройства зрения и слуха, что ограничивает поступление информации. У детей с ДЦП выражены психоорганические проявления - замедленность, истощаемость психических процессов, трудности переключения на другие виды деятельности, недостаточность концентрации внимания, снижение объема механической памяти. Большое число детей отличается низкой познавательной активностью, отсутствием интереса к заданиям, плохой сосредоточенностью. При выполнении интеллектуальных заданий быстро нарастает утомление, что снижает умственную работоспособность (церебрастенический синдром) (6).

Задерживается развитие пространственных представлений, медленно накапливается запас сведений об окружающем мире в силу относительной изолированности на ранних этапах развития. Дети с церебральным параличом не знают многих явлений окружающего предметного мира и социальной сферы, а чаще всего имеют представления лишь о том, что было в их практике. У детей с ДЦП выражена непропорциональность в развитии высших психических процессов. При некоторых формах заболевания отмечается несоответствие между удовлетворительным общим уровнем развития абстрактного мышления и недостаточностью пространственных представлений, что в дальнейшем обусловливает трудности в усвоении счетных операций. Выражена оптико-пространственная недостаточность - недоразвитие навыков пространственных отношений и конструктивного мышления. При обучении грамоте это приводит к дислексии, дисграфии и дискалькулии. Нарушена фонетическая сторона речи. Речь может быть малопонятной, ребенок испытывает затруднения при устном ответе. Отставания в развитии речи связаны с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметно-практической деятельности. Речевые нарушения затрудняют общение детей с окружающими.

Характерны расстройства эмоционально-волевой сферы. Наблюдаются эмоциональная лабильность и недостаточная дифференцированность эмоций, обеднение мотивационной сферы. У одних детей отмечается повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность, у других - застенчивость, робость, заторможенность. Склонность к колебаниям настроения сочетается с инертностью эмоциональных реакций. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может остановиться. У детей с церебральным параличом складывается своеобразная структура личности. Достаточное интеллектуальное развитие часто сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, с повышенной внушаемостью. Незрелость личности проявляется в наивности суждений, слабой ориентации в бытовых и практических вопросах. Легко формируются иждивенческие установки, неспособность к самостоятельной деятельности. Формируются такие черты личности, как робость, застенчивость, неумение постоять за себя, повышенная чувствительность, обидчивость, замкнутость.

В условиях неправильного воспитания, ограничения деятельности и общения замедление созревания лобных отделов может стать причиной изменений личности по типу психического инфантилизма. Незрелость эмоционально-волевой сферы у детей старшего школьного возраста проявляется в повышенном интересе к игровой деятельности, слабости волевого усилия, повышенной внушаемости, недоразвитии целенаправленности. Однако эти проявления имеют иную окраску, нежели у детей более раннего возраста. Вместо истинной живости и веселости здесь преобладают двигательная расторможенность, эмоциональная неустойчивость, бедность и однообразие игровой деятельности, легкая истощаемость, инертность. Отсутствуют детская живость и непосредственность в проявлении эмоций (6).

Для того чтобы стимулировать речевое развитие при ДЦП, ребенка учат манипулировать предметами и игрушками, т.к овладение действиями предваряет усвоение значений слов. Перед проведением игровых занятий ребенку делают массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику. Далее показывают малышу игрушки, выполняют с ними определенные действия, сопровождая их словами и предложениями. Затем подключают к игре ребенка и играют вместе с ним, обучая его при этом различным умениям (строить из кубиков, катать шарики, раскладывать предметы по цвету). Взрослый показывает и кратко комментирует свои действия. Не следует принуждать к речи и торопить с ответом, т.к. это может вызвать повышение мышечного тонуса, усиление гиперкинезов. Ребенка поощряют к речи повторением только что произнесенных им звуков или ведут односторонний диалог. Дети должны слышать только правильно произносимые слова и предложения.

3) Основными целями коррекционной работы при ДЦП являются: оказание детям медицинской, психологической, педагогической, логопедической и социальной помощи, обеспечение максимально полной и ранней социальной адаптации, общего и профессионального обучения. Очень важно развитие позитивного отношения к жизни, обществу, семье, обучению и труду. Эффективность лечебно-педагогических мероприятий определяется своевременностью, взаимосвязанностью, непрерывностью, преемственностью в работе различных звеньев. Лечебно-педагогическая работа должна носить комплексный характер. Важное условие комплексного воздействия - согласованность действий специалистов различного профиля: невропатолога, психоневролога, врача ЛФК, логопеда, дефектолога, психолога, воспитателя. Необходима их общая позиция при обследовании, лечении, психолого-педагогической и логопедической коррекции (7).

Существует несколько основных принципов коррекционно-педагогической работы с детьми, страдающими церебральным параличом.

1. Комплексный характер коррекционно-педагогической работы. Это означает постоянный учет взаимовлияния двигательных, речевых и психических нарушений в динамике продолжающегося развития ребенка. Вследствие этого необходима совместная стимуляция (развитие) всех сторон психики, речи и моторики, а также предупреждение и коррекция их нарушений.

2. Раннее начало онтогенетически последовательного воздействия, опирающегося на сохранные функции. В последние годы широко внедрена в практику ранняя диагностика ДЦП. Несмотря на то что уже в первые месяцы жизни можно выявить патологию доречевого развития и нарушения ориентировочно-познавательной деятельности, коррекционно-педагогическая, и в частности логопедическая, работа с детьми нередко начинается после 3-4 лет. В этом случае работа чаще всего направлена на исправление уже сложившихся дефектов речи и психики, а не на их предупреждение. Раннее выявление патологии доречевого и раннего речевого развития и своевременное коррекционно-педагогическое воздействие в младенческом и раннем возрасте позволяют уменьшить, а в некоторых случаях и исключить психоречевые нарушения у детей с церебральным параличом в старшем возрасте. Необходимость ранней коррекционно-логопедической работы при ДЦП вытекает из особенностей детского мозга - его пластичности и универсальной способности к компенсированию нарушенных функций, а также в связи с тем, что наиболее оптимальными сроками созревания речевой функциональной системы являются первые три года жизни ребенка. Коррекционная работа строится не с учетом возраста, а с учетом того, на каком этапе психоречевого развития находится ребенок.

3. Организация работы в рамках ведущей деятельности. Нарушения психического и речевого развития при ДЦП в значительной степени обусловлены отсутствием или дефицитом деятельности детей. Поэтому при коррекционно-педагогических мероприятиях стимулируется основной для данного возраста вид деятельности. В младенческом возрасте (до 1 года) ведущий вид деятельности - эмоциональное общение со взрослым; в раннем возрасте (от 1 года до 3 лет) - предметная деятельность; в дошкольном возрасте (от 3 до 7 лет) - игровая деятельность; в школьном возрасте учебная деятельность.

4. Наблюдение за ребенком в динамике продолжающегося психоречевого развития.

5. Тесное взаимодействие с родителями и всем окружением ребенка (7).

В силу огромной роли семьи, ближайшего окружения в процессах становления личности ребенка необходима такая организация среды (быта, досуга, воспитания), которая могла бы максимальным образом стимулировать это развитие, сглаживать негативное влияние заболевания на психическое состояние ребенка. Родители основные участники педагогической помощи при ДЦП, особенно если ребенок по тем или иным причинам не посещает учебно-воспитательное учреждение.

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в раннем и дошкольном возрасте являются: развитие эмоционального, речевого, предметно-действенного и игрового общения с окружающими; стимуляция сенсорных функций (зрительного, слухового, кинестетического восприятия и стереогноза). Формирование пространственных и временных представлений, коррекция их нарушений; развитие предпосылок к интеллектуальной деятельности (внимания, памяти, воображения); формирование математических представлений; развитие зрительно-моторной координации и функциональных возможностей кисти и пальцев; подготовка к овладению письмом; воспитание навыков самообслуживания и гигиены.

Значительное место в коррекционно-педагогической работе при ДЦП отводится логопедической работе. Ее основными задачами являются: развитие (и облегчение) речевого общения, улучшение разборчивости речи; нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата; развитие речевого дыхания, голоса, просодики; формирование силы, продолжительности, управляемости голоса в речевом потоке; выработка синхронности дыхания, голоса и артикуляции; коррекция нарушений произношения.

4) Основной целью воспитательной и педагогической работы при нарушениях опорно-двигательного аппарата является оказание детям медицинской, психологической, педагогической, логопедической и социальной помощи, обеспечение максимально полной и социальной адаптации, общего и профессионального обучения. Очень важно развитие позитивного отношения к жизни, обществу, семье, обучению и труду. Эффективность лечебно - педагогических мероприятий определяется своевременностью, взаимосвязностью, преемственностью в работе различных звеньев. Лечебно-педагогическая работа должна носить комплексный характер. Важное условие комплексного воздействия – согласованность действий специалистов различного профиля

В силу огромной роли семьи, ближайшего окружения в процессе становления личности ребенка необходима такая организация среды (быта, досуга, воспитания), которая могла бы максимальным образом стимулировать это развитие.

Условно всю работу психолого-педагогических служб можно разделить на четыре блока: 1) работа с ребенком; 2) работа с семьей ребенка; 3) совместная работа со всей семьей одновременно; 4) работа с социальным окружением ребенка (школа, друзья, одноклассники и т.д.).

Воспитательно-педагогическая работа реализуется в несколько этапов. Каждый этап имеет свои направления в работе. Среди основных этапов следует выделить:

· развитие игровой деятельности;

· развитие речевого общения с окружающими (со сверстниками и взрослыми). Увеличение пассивного и активного словарного запаса, формирование связной речи. Развитие и коррекция нарушений лексического, грамматического и фонетического строя речи;

· расширение запаса знаний и представлений об окружающем;

· развитие сенсорных функций. Формирование пространственных и временных представлений, коррекция их нарушений. Развитие кинестетического восприятия и стереогноза;

· развитие внимания, памяти, мышления (наглядно-образного и элементов абстрактно-логического);

· формирование математических представлений;

· развитие ручной умелости и подготовка руки к овладению письмом;

· воспитание навыков самообслуживания и гигиены.

В практическом осуществлении учебно-воспитательной работы с детьми с нарушением опорно-двигательного аппарата коррекционное развитие как специально организуемый и направляемый процесс неразличим и не может существовать вне коррекционного обучения и воспитания.

Поскольку развитие учащихся осуществляется в ходе обучения и в процессе воспитания, то и коррекционное воздействие будет присутствовать в этой деятельности. Следовательно, специальное, так же как и общее, образование триедино и состоит из коррекционного обучения, коррекционного воспитания и коррекционного развития.

Любое обучение и воспитание одновременно в какой-то мере развивают, что и относится и к коррекционным процессам. Вместе с тем коррекция развития не сводится только к усвоению знаний и навыков. В процессе специального обучения перестраиваются психические и физические функции, формируются механизмы компенсации дефекта, им придаётся новый характер.

В ходе коррекционного развития накапливаются и изменяются состояние и свойства личности по мере того, как происходит усвоение ею социального опыта. В ходе коррекционной работы развиваются умственная, физическая, нравственная саморегуляция, способности организовывать и регулировать свою деятельность, навыки социально – трудовой ориентировки.

В практическом осуществлении учебно-воспитательной работы с детьми с нарушением опорно-двигательного аппарата коррекционное развитие как специально организуемый и направляемый процесс неразличим и не может существовать вне коррекционного обучения и воспитания. [4, c.47]

Специальное, так же как и общее, образование триедино и состоит из коррекционного обучения, коррекционного воспитания и коррекционного развития.

Коррекция развития не сводится только к усвоению знаний и навыков. В процессе специального обучения перестраиваются психические и физические функции, формируются механизмы компенсации дефекта, им придаётся новый характер.

В ходе коррекционного развития накапливаются и изменяются состояние и свойства личности по мере того, как происходит усвоение ею социального опыта. В ходе коррекционной работы развиваются умственная, физическая, нравственная саморегуляция, способности организовывать и регулировать свою деятельность, навыки социально-трудовой ориентировки. [3, c.31]

Основная задача работы с детьми с нарушениями опорно-двигательного аппарата – выработка и совершенствование трудовых навыков, воспитания необходимых установок поведения, личностных качеств. Разнообразие видов труда обеспечивает разностороннюю и активную работу всех анализаторов.

Большое значение в определении трудовых возможностей физически отсталого ребенка и профиля доступного ему вида труда имеет его физическое развитие, развитие его общей и ручной моторики. Правильно организованное трудовое обучение благоприятно влияет на физическое развитие глубоко отсталых детей, содействуя коррекции их двигательных недостатков. [5, c,33]

Конкретные методические пути использования процесса обучения и воспитания могут быть весьма разнообразными. Они зависят от объективного содержания учебного материала, от большей или меньшей возможности использования практических работ в учебном процессе и способов сочетания практических и словесных средств обучения. Конкретные методы обучения и воспитания работы избираются с учётом особенностей интеллектуальной и эмоционально – волевой и двигательной сферы учащихся на том или ином этапе.

Вместе с разнообразием конкретных методических путей существуют психолого-педагогические принципы:

· введение в содержание обучения разделов, которые предусматривают восполнение пробелов предшествующего развития, формирование готовности к восприятию наиболее сложного программного материала;

· использование методов и приёмов обучения и воспитания с ориентацией на «зону ближайшего развития» ребёнка, создание оптимальных условий для реализации его потенциальных возможностей;

· коррекционная направленность учебно–воспитательного процесса, обеспечивающего решение задач общего развития, воспитания, преодоление индивидуальных недостатков развития;

· определение оптимального содержания учебного материала и его отбор в соответствии с поставленными задачами.

Таким образом, на сегодняшний день в нашей стране существует и успешно развивается система социально - педагогической реабилитации лиц с нарушениями опорно-двигательного аппарата, в которой приоритетным является использование педагогического подхода.

Основная задача работы с детьми с нарушениями опорно-двигательного аппарата – выработка и совершенствование трудовых навыков, воспитания необходимых установок поведения, личностных качеств.

Практическая деятельность в её простых видах наиболее понятна и доступна для глубоко физически и умственно отсталых детей. Здесь всё дано в наглядном, легко воспринимаемом виде. Разнообразие видов труда обеспечивает разностороннюю и активную работу всех анализаторов.

Большое значение в определении трудовых возможностей умственно и физически отсталого ребенка и профиля доступного ему вида труда имеет его физическое развитие, развитие его общей и ручной моторики. Правильно организованное трудовое обучение благоприятно влияет на физическое развитие глубоко отсталых детей, содействуя коррекции их двигательных недостатков.

Конкретные методические пути использования процесса обучения и воспитания могут быть весьма разнообразными. Они зависят от объективного содержания учебного материала, от большей или меньшей возможности использования практических работ в учебном процессе и способов сочетания практических и словесных средств обучения. Конкретные методы обучения и воспитания работы избираются с учётом особенностей интеллектуальной и эмоционально – волевой и двигательной сферы учащихся на том или ином этапе.

Таким образом, анализ современных подходов к организации педагогического процесса с участием детей с ДЦП позволяет сделать вывод о необходимости включения различных форм и методов. Физическая реабилитация детей с ДЦП должна быть направлена на развитие телесных ощущений, выработку координации движений, их согласованность, развитие умения произвольно расслаблять скелетную и дыхательную мускулатуру. Нервная система этих детей устроена так, что и эмоциональные, и физические перегрузки способствуют еще большему развитию ненаправленной раздражительности, являющейся симптомом усталости. Дети с церебральным параличом нуждаются в ранней комплексной лечебно-коррекционной работе. Наряду с лечебной физкультурой и массажем в большинстве случаев необходимы специальные ортопедические мероприятия (специальные укладки, этап ные гипсовые повязки, различные приспособления для удержания головы, сидения, стояния и ходьбы: рамы-каталки, утяжеленная тележка, ходунки, палочки для ходьбы и др.).

6) Человек – существо социальное и с самого рождения общество диктует как нам нужно себя вести. Семья, воспитатели, учителя, начальники и государство учат нас соблюдать социально-приемлемые нормы поведения. И конечно, находятся те, кто не приемлет правил и идет в разрез с обществом. Таких людей называют аддиктами, а их поведение аддиктивным. Суть аддиктивного поведения – это уход от реальности за счет изменения состояния психики. Способы достижения аддикций самые разнообразные – начиная с видов деятельности и заканчивая приемом веществ.

Психологическая сущность аддиктивного поведения заключается в уходе человека от реальности, которая его не удовлетворяет. Окружающий мир оказывает воздействие на внутреннее психическое состояние аддикта и вызывает у него желание избавиться от дискомфорта. Попытка отгородиться от внешних воздействий проявляется в виде какой-либо деятельности, или употреблении химических веществ. Причем способы избавления от психического дискомфорта являются для человека болезненными. Эта болезненность проявляется в социальной дезадаптации и неконтролируемом стремлении человека повторить выбранный способ поведения.

Психология аддиктивного поведения различает химические и нехимические аддикции. В целом эти разновидности зависимого поведения можно представить в виде классификации:

1. Нехимические адикции:

· гэмблинг (тяга к азартным играм);

· интернет-аддикция;

· сексуальная аддикция;

· аддикция отношений или созависимость;

· шопинг (аддикция к трате денег);

· трудоголизм.

2. Химические аддикции:

· алкоголизм;

· наркомания;

· токсикомания.

3. Промежуточная группа аддикций:

· аддиктивное переедание;

· аддиктивное голодание.

Поиск по сайту: