Группы лимфатических узлов

Лимфатическая система верхнего этажа брюшной полости представлена лимфатическими коллекторами, образующими грудной лимфатический проток, лимфатическими сосудами и узлами. Можно выделить регионарные группы лимфатических узлов, собирающие лимфу от отдельных органов (правые и левые желудочные, печеночные, селезеночные), и коллекторные, принимающие лимфу от нескольких органов. К ним относятся чревные и аортальные лимфатические узлы. Из них лимфа оттекает в грудной лимфатический проток, который образуется путем слияния двух поясничных лимфатических стволов.

17.

Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями.

Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря — 7—8 см, диаметр в области дна — 2—3 см, вместимость пузыря достигает 40—60 см3. В желчном пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость.

Проекции желчного пузыря Желчный пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ—X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком. Синтопия желчного пузыря Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева — с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки.

Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря, необходимая при возникновении желчных камней (скопление желчи или образующейся в печени жидкости, которая принимает участие в пищеварении) и прочих осложнений, вызывающих нарушение работы желчного пузыря. Холецистэктомия бывает малоинвазивной и открытой. Малоинвазивная холецистэктомия, так же известна как лапароскопическая, — метод, при котором телескопическую трубку проводят через небольшие отверстия брюшной полости. Открытая холецистэктомия – более инвазивная процедура, которая характеризуется удалением желчного пузыря через широкий надрез.
Холецистэктомия – распространенная хирургическая операция, но есть риск возникновения осложнений. Данная процедура является неотложной медицинской помощью при возникновении болей, возникшей в результате блокировки желчного потока камнями желчного пузыря.

При проведении лапароскопической холецистэктомии хирург делает четыре небольших прокола брюшной стенки. Через один из проколов вводится трубка с небольшой видеокамерой. Хирург смотрит на монитор в операционной и управляет специальными хирургическими инструментами, которые вводятся через остальные проколы, и удаляет желчный пузырь. После операции проводят рентгеновское исследование на наличие отклонений в желчных протоках, а также выявления оставшихся желчных камней. После этого накладываются швы, и пациента переводят в послеоперационное отделение. Лапароскопическая холецистэктомия не длится более двух часов.
При открытой холецистэктомии в правой части брюшной полости под ребрами делается широкий разрез (около 14 см). Мышцы и ткани приподнимаются для освобождения печени и желчного пузыря, затем хирург удаляет желчный пузырь.
Лапароскопическая холецистэктомия назначается не всем пациентам. Это зависит от анатомической структуры брюшной полости. Как правило, врач заранее знает об операциях, перенесенных пациентом. Перед процедурой вы должны будете подписать форму согласия пациента, в которой вы подтверждаете проведение открытой холецистэктомии.
Длительность восстановления варьируется в зависимости от типа операции: при лапароскопическая холецистэктомии пациентов обычно отпускают домой на следующий день после проведения операции, однако, некоторым требуется остаться в больнице дольше. После открытой холецистэктомии требуется около пяти недель для полного восстановления.

Холецистэктомия. Холецистэктомия от шейки. Холецистэктомия от дна. Косой разрез брюшной стенки производят на 2 см ниже и параллельно правой реберной дуге (по Риделю—Кохе-ру или по Федорову).

Холецистэктомия от шейки, или ретроградная холецистэктомия. Печень приподнимают кверху, двенадцатиперстную кишку отводят вниз, желчный пузырь освобождают от спаек. В печеночно-дуоденальной связке выделяют пузырный, печёночный и общий жёлчный протоки. В треугольнике Кало отыскивают и перевязывают пузырную артерию. Под пузырный проток подводят две лигатуры и сначала перевязывают его со стороны жёлчного пузыря. При необходимости через неперевязанную часть протока производят холангиографию, вводя катетер через пузырный проток в общий жёлчный проток. После этого перевязывают терминальную часть пузырного протока, отступя на 0,5 см от места его впадения в общий желчный проток. Между лигатурами пузырный проток пересекают. Выделяют жёлчный пузырь, надсекая брюшину по его боковым поверхностям и отделяя его от подлежащих тканей тупым и острым путём. Пузырь удаляют. Производят перитонизацию ложа пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Важно укрыть брюшиной культю пузырного протока.

Холецистэктомия от дна, или антеградная холецистэктомия. Холецистэктомию начинают с выделения жёлчного пузыря из его ложа со стороны дна. Затем перевязывают пузырную артерию, отыскивают место впадения пузырного протока в общий жёлчный проток и перевязывают пузырный проток двумя лигатурами — со стороны шейки пузыря и отступя на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный. Пузырь удаляют, его ложе перитонизируют. В настоящее время в клиниках, располагающих видеоэндоскопической аппаратурой, практически все операции на жёлчном пузыре выполняют лапароскопически, начиная чаще всего от шейки. Лишь в редких случаях очень сложных топографо-анатомических вариантов хода жёлчных протоков или сосудов в печёночно-дуоденальной связке операцию заканчивают из обычного лапаротомного доступа.

К внепеченочным желчным путям относятся правый и ле-вый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и об-щий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных прото-ков.

Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В зависимости от местополо-жения общий желчный проток условно подразделяют на четыре части : супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатиче-скую и интрамуральную.

Первая часть протока проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатипер-стной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее под-вержены травматизации при операциях на желудке и двенадца-типерстной кишке.

Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной желе-зы, в результате чего развивается обтурационная желтуха. Чет-вертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее со-сочке. В 80 % случаев конечные участки общего желчного про-тока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя печеночно-поджелудочную ампулу, в окружности которой фор-мируется кольцевидный сфинктер ампулы (сфинктер Одди).

В конечном отделе общего желчного и панкреатического протоков находится мощное скопление симпатических, пара-симпатических и чувствительных нервных проводников и ин-трамуральных микроганглиев, обеспечивающих сложную регу-ляцию деятельности сфинктера Одди.

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ Холецистостомия является вынужденной операцией и выполняется при остром холецистите, осложненным гнойным холангитом, желтухой у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда удаление желчного пузыря опасно для жизни. Небольшим разрезом в правом подреберье вскрывают брюшную полость. Пункцией дна желчного пузыря толстой иглой удаляют электроотсосом инфицированную желчь, накладывают кисетный шов и вскрывают просвет желчного пузыря небольшим разрезом. Камни из пузыря удаляют, вводят трубку с двумя боковыми отверстиями на глубину 3-4 см и фиксируют ее кетгутовым швом к стенке пузыря. Кисетный шов завязывают так, чтобы стенка пузыря вворачивалась внутрь (рис. 1). Дно желчного пузыря подшивают вокруг трубки к брюшине узловыми капроновыми швами. Рану послойно ушивают до трубки, которую фиксируют к коже лигатурой за резиновое кольцо. Если трубку выводят наружу через дополнительный небольшой разрез брюшной стенки, то дно желчного пузыря необходимо подшить к париетальной брюшине вокруг трубки со стороны брюшной полости. В этом случае рану зашивают наглухо. Если подшить к брюшине желчный пузырь невозможно, то к нему вокруг трубки подводят тампон и сальник. Будет ошибкой выполнение холецистостомии при камне и непроходимости пузырного протока, гангренозно-перфоративном холецистите, обтурирующем камне гепатикохоледоха. Осложнением холецистостомии является выпадение трубки и мацерация кожи, образование стойкого наружного желчного свища вследствие неустраненного препятствия (камень холедоха, стеноз большого дуоденального соска, индуративный панкреатит). Это потребует повторного вмешательства на желчных путях с удалением желчного пузыря. Также будет ошибкой сшивание слизистой оболочки желчного пузыря с кожей, так как образуется губовидный свищ, 4 для закрытия которого потребуется операция. Дренажную трубку удаляют через две недели, холецистостома закрывается самостоятельно, если на фистулохолецистограмме желчные протоки свободны от камней и проходимы. Лапароскопическая холецистостомия показана при остром холецистите, осложненным желтухой, холангитом, острым панкреатитом в сочетании с полиорганной недостаточностью и сопутствующими заболеваниями с целью декомпрессии и ликвидации острого воспалительного процесса в желчных путях и поджелудочной железе. Радикальная операция выполняется через 10-12 суток. Лапароскопическая холецистостомия противопоказана при перитоните, гангренозном холецистите, внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Для предупреждения желчеистечения мимо трубки и развития перитонита к желчному пузырю подводят страховочную трубку

ХОЛЕДОХОТОМИЯ И НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА Показаниями к холедохотомии являются конкременты гепатикохоледоха, стеноз большого дуоденального соска (БДС), желчная гипертензия, увеличение диаметра холедоха более 12 мм, повторные вмешательства, наружные желчные свищи и желтуха. Различают супра, - ретро,- и трансдуоденальную холедохотомию. При супрадуоденальной холедохотомии производят продольный разрез стенки протока длиной около 10 мм между близко расположенными держалками. Ретродуоденальную холедохотомию не применяют из-за угрозы не- состоятельности швов и развития наружного желчного свища. Камни из протока удаляют тупыми ложечками, щипцами, зондом Фогарти или отсасыванием из внутрипеченочных протоков (рис. 11). После удаления конкремента осторожно определяют проходимость БДС пуговчатыми зондами. Недопустимо насильственное проведение металлического зонда через БДС из-за возможной перфорации холедоха над устьем БДС, повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Выпячивание БДС в просвет двенадцатиперстной кишки иногда создает ложное впечатление о полной его проходимости зондом. Конец зонда должен просвечивать через переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Если контрастное вещество и зонд диаметром 3 мм не проходят через БДС в двенадцатиперстную кишку, то это свидетельствует о его стенозе. При стенозе первой степени диаметр холедоха не превышает 10 мм, при второй -15-20 мм и при третьей степени - свыше 20 мм. Завершают холедохотомию наружным или внутренним дренированием. Наружное дренирование гепатикохоледоха выполняют после холедохотомии, папиллосфинктеропластики, наложения желчеотводящего анастомоза, с целью создания каркаса для предупреждения сужения анастомоза, при повреждении желчного протока с целью декомпрессии, для отведения инфицированной желчи при 23 гнойном холангите, профилактики несостоятельности швов и рентгенологического контроля за состоянием желчных путей в послеоперационном периоде. Выбор метода наружного дренирования определяют индивидуально в зависимости от характера оперативного вмешательства и опыта хирурга. Виды наружного дренирования представлены на рис.12. Для холедохостомии часто применяют дренаж А.В. Вишневского. Для этой цели берут прямую резиновую трубку диаметром 3-4 мм с боковым отверстием, расположенном на расстоянии 3-4 см от ее конца, вводят в проток по направлению к печени. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к стенке общего желчного протока в нижнем или верхнем углу раны, которую ушивают до трубки. Другой конец трубки выводят наружу через небольшой разрез брюшной стенки ниже реберной дуги справа. Трубку фиксируют к коже капроновой лигатурой и опускают в стеклянную банку с антисептическим раствором. Начиная с 10 дня после операции, трубку ежедневно поднимают на 2-3 часа для уменьшения потери желчи (дренаж - сифон - манометр). Дренаж удаляют на 12-14 сутки, если на фистулохолангиограмме отсутствуют резидуальные камни, а контрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку. При дренировании холедоха по Халстеду один конец трубки направляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу через контрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия. Дренаж Д.Л.Пиковского устанавливают только в культе пузырного протока. Так как такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чаще применяют дренаж Пиковского-Халстеда. Недостатком Т-образного дренажа Кера является повреждение стенки желчного протока при его извлечении и угроза отрыва горизонтальной части трубки в месте соединения ее с вертикальным коленом.

При дренировании холедоха все же существует реальная опасность выпадения дренажа из-за ненадежной фиксации ее к стенке протока. Иногда наблюдается перегиб, сдавление лигатурой, смещение трубки из- за неправильного положения. Эти технические погрешности необходимо устранить сразу же во время операции. Это достигается введением в дренаж раствора новокаина после ушивания раны холедоха. При правильном расположении дренажа раствор новокаина и желчь свободно оттекают наружу. При восстановительных и реконструктивных операциях применяют дренажи Прадери-Смита, Фелькера, Сейпола, Э.И.Гальперина, о которых мы укажем ниже в соответствующей главе.

ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗ Показаниями к внутреннему дренированию желчных путей (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия) служат множественные мелкие камни гепатикохоледоха при его диаметре более 16 мм, подозрение на наличие конкрементов во внутрипеченочных протоках, тубулярный стеноз терминального отдела холедоха более 2,5 см, сдавление холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы, врожденная киста холедоха, случайные повреждения и перевязка холедоха. Противопоказаниями к холедоходуоденостомии (ХДА) являются дуоденостаз, узкий общий желчный проток, воспаление стенок холедоха и двенадцатиперстной кишки. Супрадуоденальную ХДА выполняют по Юрашу-Виноградову (рис. 13), Финстереру (рис. 14) и Флеркену (рис. 15). Техника. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру вскрывают холедох продольным разрезом у края двенадцатиперстной кишки. По методу Юраша-Виноградова разрез двенадцатиперстной кишки 26 проводят в поперечном направлении, по Финстереру - в продольном, по Флеркену - в продольном и перпендикулярно разрезу на холедохе. Анастомоз длинной 15-20 мм накладывают узловыми однорядными швами атравматической иглой через 2 мм один от другого. Длина разреза кишки должна быть меньше длины разреза холедоха. Швы завязывают снаружи анастомоза. Холедоходуоденостомия не исключает развития восходящего холангита, стенозирования анастомоза, образования камней в слепом мешке ретродуоденального отрезка холедоха, рецидивирующего панкреатита при неустраненном стенозе фатерова соска. Для пре- дупреждения несостоятельности швов применяют наружное дренирование холедоха по Пиковскому-Халстеду и подпеченочный дренаж. При дуоденостазе выполняют холедохоеюностомию на выключенной по Ру петле тощей кишки с межкишечным соустьем по Брауну.

13.

Поиск по сайту: