Лабораторні та інструментальні обстеження
НАЦІОНАЛЬНИЙ медичний університет
Ім.о.о.бОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра загальної хірургії №1
Завідувач кафедри:____________________________
Викладач:____________________________________
МЕДИЧНА КАРТА № ________
СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
_________________________________________________ _________________________________________________
Студент(ка)_________курсу __________групи
_____________________________________________
Початок курації_________ Кінець курації_________
Оцінка за написання історії хвороби _____________
Оцінка за захист історії хвороби _________________
Підпис викладача _____________________________
Київ - 2002
Кров на РВ взята ____________ Дата і час поступлення ____________ Педикульоз ___________
Кров на ВІЛ взята ___________ Дата і час виписки ________________ Короста ______________
Група крові ________________ Проведено ліжно-днів _____________ Вірусний гепатит _______
Резус-належнісь _____________
З внутрішнім лікарняним режимом ознайомлений (на)
Види транспортування (на каталці, кріслі, може йти)
МЕДИЧНА КАРТА № _________ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
1. Прізвище, ім’я, по батькові ________________________________________________________________________
2. Вік (повних років, для дітей до 1 року – місяців, до 1 місяця – днів) __________________3. Стать _____________
4. Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити) __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Місце роботи, професія або посада (для тих, хто вчиться – місце навчання, для інвалідів – група)______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Ким направлений хворий __________________________________________________________________________
7. Доставлений в стаціонар за екстреними показаннями: так, ні через ________ годин після початку захворювання госпіталізований в плановому порядку (підкреслити).
8. Діагноз при направленні __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
9. Діагноз при поступленні __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
10. Діагноз клінічний _______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________ Дата встановлення _________________
11. Діагноз заключний клінічний
основний __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ускладнення основного_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
супутній ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Госпіталізований в поточному році з приводу даного захворювання: вперше, повторно (підкреслити), всього___________ раз.
13. Хірургічні операції, метод знеболювання і післяопераційні ускладнення:
№
Назва операції
Дата, година
Метод знеболювання
Ускладнення
Оперував
14. Інші види лікування (для хворих із злоякісними пухлинами – спеціальне лікування: хірургічне, променеве, хіміотерапія, комплексне, паліативне, симптоматичне – підкреслити).
15. Побічна для ліків_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
16. Відмітка про видачу листа непрацездатності:
№______________з_______________по_______________№_______________з______________по______________№
№______________з_______________по_______________№_______________з______________по______________№
17. Наслідок захворювання: виписаний з одужанням , з покращенням, без змін, з погіршенням, виписаний на поруки для психічних лікарень, переведений в іншу установу___________________________________________
Помер в приймальному відділенні, померла вагітна до 28 тижнів, після 28 тижнів, породілля.
18. Для застрахованих: працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, постійно втрачена в зв’язку з даним захворюванням, з інших причин (підкреслити).
19. Для тих, хто поступає на експертизу – висновки ______________________________________________________
20. Особливі відмітки:_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Огляд на педикульоз _____________________________________________________________________________
- Огляд на коросту ________________________________________________________________________________
- Гемотрансфузії__________________________________________________________________________________
- Алергія________________________________________________________________________________________
Профогляд на онкологічні захворювання
Шкіра___________________________________
Губа_____________________________________
Шлунок__________________________________
Кишечник________________________________
Підпис лікуючого лікаря__________________________ Пряма кишка______________________________
Матка____________________________________
Молочна залоза____________________________
Підпис завідувача відділення______________________ Дата_____________________________________
Підпис лікаря_____________________________
Дата і час огляду ___________________________________________________________________
Скарги (з деталізацією) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Опитування по системах
а) Серцево-судинна система:
Біль в ділянці серця _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Серцебиття ________________________________________________________________________ Перебої в роботі серця_______________________________________________________________ Задишка __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Набряки __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Підвищення чи пониження артеріального тиску ________________________________________
__________________________________________________________________________________ б) Система дихання:
Дихання __________________________________________________________________________ Задишка_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Приступи ядухи____________________________________________________________________ Кашель______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Біль у грудях_______________________________________________________________________
Кровохаркання_____________________________________________________________________ в) Система травлення:
Апетит____________________________________________________________________________
Спрага____________________________________________________________________________Печія_____________________________________________________________________________Відрижка__________________________________________________________________________ Нудота_________________________________Блювання__________________________________Ковтання__________________________________________________________________________ Гази______________________________________________________________________________Біль при дефекації__________________________________________________________________ Закрепи___________________________________________________________________________Кровотеча з прямої кишки____________________________________________________________ г) Сечостатева система:
Біль в поперековій ділянці___________________________________________________________ Сечовиділення____________________________________Скільки разів мочиться на___________ Колір сечі_________________________________________________________________________
Загальна кількість сечі за добу________________________________________________________
Набряки повік ______________________________Набряки на лиці_________________________ д) Нервова система:
Настрій_____________________________Характер ______________________________________ Працездатність______________________________Сон____________________________________ Судоми, припадки __________________________________________________________________ е) Органи чуттів:
Неприємні відчування в очах_________________________________________________________ Сльозотечі ________________________________________________________________________
Зниження слуху_________________________Біль у вухах_________________________________ Нюх____________________________________Смак______________________________________ ж) Опорно-руховий апарат:
Біль у суглобах, кістках, хребті _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Рухи в суглобах ____________________________________________________________________ Парестезії__________________________________Оніміння кінцівок________________________ Вимушені періодичні зупинки під час ходьби ___________________________________________ Біль у м’язах _______________________________________________________________________ з) Ендокринна система:
Спрага___________________________________Поліурія__________________________________ Збільшення ваги тіла________________________________________________________________
Анамнез захворювання
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Анамнез життя ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вірусний гепатит_________________________Туберкульоз_______________________________ Вен.захворювання____________________________________Малярія_______________________ Алергічні реакції___________________________________________________________________ Об’єктивне обстеження
Загальний стан хворого______________________________________________________________ Положення в ліжку__________________________________________________________________ Свідомість_________________________________________________________________________ Шкіра і слизові_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________Товщина шкіряної складки____________________ Родимі плями і утворення____________________________________________________________ Підшкірна клітковина _______________________________________________________________ Периферійні лімфоузли
Шийні__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Потиличні______________________________Надключичні______________________________
Підпахвові_______________________________Пахвинні________________________________ Огляд дільниці шиї та пальпація щитовидної залози______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Огляд грудної клітки________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпація грудної клітини___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Перкусія грудної клітки______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Висота стояння верхівок легень________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ширина полів Креніга____________________________________________________________________________
Топографічна перкусія легень
Місце перкусії
Права легеня
Ліва легеня
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
При аускультації в легенях дихання _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Хрипи ___________________________________________________________________________________________
Крепітація________________________________________________________________________________________
Шум тертя плеври _______________________________________________________________________________
Пальпація ділянки серця_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Межі серці (відносна тупість)
Межа
Локалізація
_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аускультація серця
Тони _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пульс ____________ уд. в 1 хв., ритмічний _________________________________________________________ наповнення ___________________________________напруга __________________________________________
Симетричність___________________________________________________________________________________
АТ ____________________мм.рт.ст.
Зубна формула
Зів________________________________________________________________________________________________
Язик _____________________________________________________________________________________________
Огляд живота____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпація живота ________________________________________________________________________________
Перистальтика _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Симптоми подразнення очеревини (які і де) _____________________________________________________
Печінка ___ пальпується: щільна горбиста; край: гострий тупий, нижче реберної дуги на______ болюча___________________________________________________________________________________________ Жовчний міхур __________________________________________________________________________________
Інші зміни в печінці ______________________________________________________________________________
Висота печінкової тупості____________________________________________________________
Селезінка ________________________________________________________________________________________
Нирки ______ пальпуються (справа, зліва) рухома, збільшена, болюча __________________________ ___________________________________________________________________________________________________
Симптом Пастернацького ( + - ) справа, зліва____________________________________________
Молочні залози_____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Периферійні судини (пульсація, аускультація) ___________________________________________________
Локальний статус ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Інші додаткові данні _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Попередній діагноз
Основний________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ускладнення______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Супутній _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата______________________ Підпис________________________________
Лабораторні та інструментальні обстеження
Загальний аналіз крові
Дата
Ep
Hb
КП
Лк
Ез
Бз
Ю
П
Сг
Мн
Лф
ШОЕ
Група крові_________ Rh ___________ Реакція Васермана ________________________________
Цукор крові _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Білірубін:
загальний __________________ прямий _____________________ непрямий _________________
__________________________________________________________________________________
АЛТ ____________________________________ АСТ ____________________________________
Сечовина _________________________________________________________________________
Креатинін _________________________________________________________________________
Електроліти _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Загальний білок ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Коагулограма ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лужна фосфатаза ___________________________________________________________________
Амілаза сечі _______________________________________________________________________
Цукор сечі _______________________________________________________________________________________
Загальний аналіз сечі
Дата
Колір
Проз
pH
Питома вага
Цукор
Білок
Епіт
Еритр
Лейк
Солі
Мікроф
Аналіз кала на яйця глист________________________________________________________________________
Інші аналізи _____________________________________________________________________________________
Rg-скопія, -графія легенів, ФГОГК ______________________________________________________________
ЕКГ ______________________________________________________________________________________________
Інші дослідження_________________________________________________________________________________
Консультації спеціалістів____________________________________________________________
Зведення патологічних даних з обгрунтуванням діагнозу________________________________________
Клінічний діагноз
Основний__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ускладнення_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Супутній__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вибір методу лікування______________________________________________________________
Підпис________________________
Поиск по сайту: