Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Результаты исследований и их обсуждение

Б.М.Венцковский, А.Г.Цыпкун, С.Н.Бакшеев, С.Л.Неймарк, Т.А.Лисяна

 

Национальный медицинский университет, г. Киев

Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, г. Киев

 

Проблема вагинозов и вагинитов в настоящее время приобретает все большее значение в акушерско-гинекологической науке и практике в связи с ведущей ролью этой патологии в структуре гинекологической заболеваемости[2,4]. Даже среди беременных частота инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища составляет, по данным различных авторов, от 34 до 50 % (Г.М.Савельева, 1997, Е.М.Лукьянова, 1999). Возбудители заболевания – патогенные и условно-патоненные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, грибы, простейшие – характеризуются полиморфизмом, постоянной изменчивостью, выработкой устойчивости к применяющимся лекарственных препаратов[2]. Ежегодно в мире регистрируется около 120 млн. вагинитов, вызванных только Trichomonas vaginalis, причем уровень данной инфекции остается стабильным, а истинная частота трихомонадоносительства остается неизвестной. Заражение может осуществляться как половым, так и бытовым путем. По данным K.Wendel et al., 2001, распространенность трихомониаза среди жительниц африканских городов, сообщивших об отсутствии половых контактов, достигает 40%[7]. Существует более 20 видов и более 120 штаммов трихомонад с различными культуральными свойствами, что, очевидно, и обуславливает особенности клинической картины заболевания, и эффективности терапии.

Изучение Tr. Vaginalis показало, что данный возбудитель обладает не только определенными факторами вирулентности по отношению к клеткам влагалищного эпителия человека [5], но и способен выделять ряд ферментов, обуславливающих клиническую картину заболевания. В цитоплазматической мембране и цитоплазме Tr. Vaginalis выявлена цистеинпротеиназа СР65, участвующая в цитотоксическом действии возбудителя на монослой НеLа, являясь фактором вирулентности[3]. Активность фермента максимальна при рН 5,5, т.е при условиях, соответствующих трихомонадному вагиниту. Фермент способен разрушать ряд внеклеточных белков слизистой влагалища (коллаген IV и фибронектин). Другая цистеинпротеиназа, обнаруженная в Tr. Vaginalis - СР 30, также расщепляет фибронектин и коллаген IV, но при рН 4,5-5,0. Более того, у пациенток с трихомониазом, подтвержденным культуральным исследованием in vitro, обнаруживаются антитела к СР 30 как в сыворотке, так и в смывах из влагалища, а активность самого фермента обнаруживается в смывах из влагалища. Принято считать, что поверхностный белок СР 30 принимает участие в процессе адгезии трихомонад к эпителиальным клеткам[6].

В последние годы широко исследуется фагоцитарная, (TANK) функция трихомонад, которые способны фагоцитировать различные виды бактерий (гонококки, хламидии, мико- и уреаплазмы) и вирусов, но не способны полностью разрушать их, удерживая данные микроорганизмы в активном состояния, но при этом защищая их от действия антибактериальных препаратов и контроля иммунной системы[1,8]. Именно этим большинство исследователей склонны объяснять неудачи в лечении многих заболеваний, передающихся половым путем при использовании современных протоколов терапии, носительство хронической инфекции, а также устойчивость ряда штаммов Tr. Vaginalis к производным нитроимидазола, считающихся стандартом для лечения данной патологии.

Вышеизложенное определяет необходимость оптимизации современных схем терапии заболеваний, передающихся половым путем. Один из возможных путей решения данной задачи – использование препаратов, повышающих местную иммунологическую реактивность и тем самым нормализующих биоценоз влагалища.

 

Материалы и методы

Комплексно обследовано 100 женщин с воспалительными заболеваниями половых путей, в том числе 50 - до и после применения вакцины Солко–Триховак и 50 - после общепринятой противовоспалительной терапии. В зависимости от этиологии инфекционного процесса пациентки были распределены на 3 группы: 1– больные с диагностированной трихомонадной инфекцией (20), 2 - бактериальным вагинозом (15) и 3 – пациентки с вагинальным кандидозом (15). Для каждой основной клинической группы с целью сравнения были обследованы группы больных, получавших традиционную терапию трихомониаза (20), бактериального вагиноза (15) и вагинального кандидоза (15). Пациентки, имеющие более одного полового партнера, а также больные с диагностированным ассоциатом микроорганизмов в виде хламидийной, мико- или уреаплазменной инфекции в исследование не включались. Диагностика трихомонадной инфекции осуществлялась путем бактериоскопии, посева слизи влагалища на среды для диагностики трихомонад Dоbеll и Laidlow Института Пастера. Наличие антигена Тr. vaginalis в вагинальных выделениях определяли методом люминисцентной микроскопии (тест системы Трико-Скан, Россия). Антитела класса IgG к трихомонадам исследовали в сыворотке крови иммуноферментным методом (тест системы Вектор Плюс). Бактериальный вагиноз диагностировали комплексом методов – бактериологическим на шоколадном агаре, пробой с КОН. Параллельно изучали показатели рН влагалищного содержимого, наличие в мазках-отпечатках слизистой влагалища « ключевых клеток». Аэробные и анаэробные культуры исследовались согласно методикам приказа № 535 МЗ СССР (1985 г) и приказа № 4 МЗ Украины (1996 г). Для оценки местного иммунитета влагалища (SIgА, IgА, IgG, ІgМ) а также уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови использовался метод радиальной диффузии по Манчини (1965). Достоверность расхождений между группами определяли согласно критерия Стьюдента при уровне вероятности различий р < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

 

У всех пациенток первой группы при первичном бактериальном скрининге бактериоскопически и бактериологически подтвержден диагноз трихомониаза. В 75% случаев установлены высокие показатели (++ и +++) наличия антигена возбудителя в выделениях влагалища. У 95% женщин в сыворотке крови обнаружены высокие титры(1:10-1:80) ІgG-антител к трихомонадам. По результатам бактериоскопии у 90% больных количество лейкоцитов составляла 30-100 в поле зрения. В мазках отпечатках преимущественно встречались грампозитивные кокки и грамнегативные палочки, а также коринебактерии и дрожжевые грибы.

Оценка биоценоза влагалища в этой группе женщин свидетельствует о существенных дисбиотических изменениях (табл.1). Ассоциации различных условно-патогенных бактерий выявлены у 50% больных. В состав ассоциаций входили стафилококки, ентеробактерии, коринэбактерии, псевдомонады, грибы рода Кандида. Достаточно высокой была частота обсеменения влагалища патогенными микроорганизмами: гемолитическим стафилококком, золотистым стафилококком, кишечной палочкой с гемолитическими свойствами. Условно-патогенная микрофлора у 45% обследованных достигала диагностического уровня 1g 4,5- Ig 6,8 КОЕ/мл. Отрицательное значение имело снижение показателей контаминации влагалища лакто-бациллами, отсутствие которых зарегистрировано у 80% обследованных. Для остальных женщин было характерным уменьшение их концентрации до показателей Ig 3,1 КОЕ/мл. Известно, что лактобациллы имеют ряд полезных свойств и выступают как антагонисты множества условно патогенных бактерий, стимулируют синтез секреторного ІgА и лизоцима, принимают участие в синтезе витаминов В1, В6, В12, угнетают активность некоторых микроорганизмов, продуцируют вещества с антибактериальными свойствами (колицин, микроцин, пестицин, пиоцины др.), в связи с чем низкий уровень или отсутствие лактобацилл в вагинальной слизи следует рассматривать как неблагоприятный признак. Оценка состояния местного иммунитета у женщин 1 группы выявила также наличие дисбаланса между отдельными классами иммуноглобулинов (табл. 2). Отмечен дефицит SIgA и существенное увеличение в секрете влагалища концентрации иммуноглобулинов, циркулирующих в крови c одновременным снижением уровня IgG и увеличением концентрации макроглобулинов.

Для пациенток 2 группы с бактериальным вагинозом были характерны существенные нарушения биоценоза влагалища с увеличением в спектре выявленной микрофлоры анаэробов: гарднерелл (100%) и мобилюнкус (79%).

Негативное влияние анаэробов на слизистую влагалища связанно с их способностью продуцировать фосфолипазу А2, которая в свою очередь способствует выделению арахидоновой кислоты и продукции проста-гландинов. У обследованных женщин 2 группы выявлена высокая частота регистрации двух- и трехвидовых ассоциаций условно патогенной микро-флоры. Чаще в состав ассоциата обнаруживалась кокковая микрофлора с ентеробактериями. Концентрация выделенной условно патогенной микрофлоры превышала показатели нормы и составляла lg 4,7 - 1g 6,9 КОЕ/мл. Количество грибов рода Кандида у женщин с гарднереллезом была невысокой - lg 3,8 КОЕ/мл. Отсутствие лактобацилл отмечено у 74% обследованных, у остальных их концентрация была ниже нормы -1g 3,2 КОЕ/мл. Бактериоскопически у 84% больных количество лейкоцитов в мазках- отпечатках была незначительным и не превышало 30 в поле зрения, но с большей частотой регистрировались «ключевые клетки», мобилюнкус, фузиформные бактерии. Концентрация иммуноглобулинов в секрете влагалища женщин 2-й группы характеризовалась дефицитом SIgA с незначительной тенденцией к увеличению уровня других классов иммуноглобулинов. Существенных изменений показателей иммуноглобулинов в сыворотке крови не было выявлено.

У больных 3 группы с вагинальным кандидозом при первичном обследовании в 60% случаев выявлялись ассоциации условно-патогенной микрофлоры. В составе ассоциатов определялись различные виды стафилококков, стрептококков, ентеробактерий, псевдомонад. Их концентрация превышала норму и составляла 1g 4,5-1g 5,2 КОЕ/мл. Показатели культи-вирования грибов рода Кандида достигли уровня -1g 6,1 КУО/мл. Спектр бактериальной флоры у женин с кандидозом характеризовался дефицитом лактобацилл, отсутствие которых выявлено у 82% пациенток. Бактериоскопически в вагинальной слизи отмечалось увеличение содержания лейкоцитов (30-60 в поле зрения), значительное количество дрожжей, грампозитивных кокков, грамнегативных палочек и коринебактерий. Состояние местного иммунитета у женщин характеризовалось дефицитом SIgA, существенным увеличением количества IgG и IgM. В сравнении со здоровыми был увеличен уровень макроглобуллинов в сыворотке крови.

Таким образом, результаты бактериологических и иммунологических исследований свидетельствуют о существенных изменениях биоценоза влагалища у женщин всех трех групп, дефицит местного иммунитета влагалища, дисбаланс иммуноглобулинов крови. За счет формирования ассоциаций и синергичного влияния бактерий, входящих в патологический ассоциат, значительно повышается деструктивный эффект микрофлоры на слизистую оболочку влагалища. С целью коррекции выявленных нарушений местного иммунитета и биоценоза влагалища в качестве патогенетической терапии была применена вакцина Солко-Триховак.

Пациентки групп сравнения получали специфическое лечение согласно установленным стандартам терапии: женщинам 1 и 2-й групп назначали орнидазол по 05 г 2 раза в сутки после еды на протяжении 5-ти дней, пациенткам 3-й контрольной групп - эконазол в виде влагалищных свечей на ночь на протяжении 10 дней. У пациенток опытных групп на фоне идентичной терапии проводилась вакцинация препаратом Солко-Триховак по 1мл внутримышечно, трижды с интервалом между введениями 14 дней. Оценка результатов и контрольные бактериологические и бактерио-скопические исследования проводились согласно общепринятым протоколам на 7, 14 и 21 дни и по окончании курса терапии. Дополнительно пациентки, прошедшие вакцинацию препаратом Солко-Триховак были приглашены на повторный визит и ревакцинацию через 8 месяцев после окончания курса терапии.

 

У больных 1 группы, обследованных после вакцинации, частота выявления трихомонад бактериоскопическим и бактериологическим методами снизилась с 100% до 6%. Титры специфических IgG – антител в крови отсутствовали у 19% обследованных. У 21% женщин титры IgG были слабоположительными и не превышали уровня 1:5. Частота выявления антигена Тг vaginalis люминисцентным методом уменьшилось с 100% до 8%. Согласно результатам бактериоскопии, количество лейкоцитов у вакцинированных женщин составляла 5-20 в поле зрения. В влагалищной слизи не обнаруживалось ассоциатов условно-патогенной микрофлоры, а концентрация микроорганизмов не превышала 1g 3,7 КОЕ/мл.

У больных группы сравнения, получавших терапию только орнидазолом, частота выявления трихомонад бактериоскопическим методом снизилась с 100% до 8%, но бактериологически были выявлены атипические формы трихомонадной инфекции в 53%.

Данные, полученные в результате обследования пациенток 2 группы с бактериальным вагинозом, также показали эффективность использования вакцины Солко-Триховак. У них, прежде всего, отмечено улучшение бактериологических показателей вагинальной слизи. Частота выявления гарднерелл снизилась с 100% до 10%. Отсутствовали ассоциации условно-патогенной флоры, а нормальное количество лактобацилл (1g 6,5 КОЕ/мл) выявлено у 86% женщин. Также обращало на себя внимание отсутствие в мазках отпечатках анаэробов Mobilunkus и « ключевых клеток», увеличение количества грампозитивных палочек, характерных для кисломолочных бактерий, а также повышение кислотности влагалищного содержимого. Аминовый тест был отрицателен.Во 2 группе женщин, получавших терапию бактериального вагиноза только орнидазолом, частота рецидива составила 55%. Больные отмечали значительное улучшение качество жизни во время приема Орнидазола, и изменение в благоприятную сторону только через 10-15 дней после окончания курса приема этого препарата.

Результаты изучения эффективности вакцины Солко – Триховак у женщин 3 группы показали способность препарата обеспечивать элиминацию грибов рода Кандида из вагинального секрета в 80%. Ассоциации условно-патогенной флоры у женщин этой группы не выявлялись, а в монокультуре их количество не превышала диагностических уровней (1g 3,9 КОЕ/мл). У 89% женщин с кандидозом установлено восстановление показателей контаминации влагалища лактобациллами и повышение их концентрации до уровня 1g 6.1 КОЕ/мл. Результаты бактериоскопии также свидетельствовали о положительное влияние вакцинации на биоценоз влагалища. У пациенток этой группы количество лейкоцитов в вагинальном секрете не превышала 10-25 в поле зрения, а отсутствие дрожжевых грибов отмечено в 88% случаев. В то же время после завершения терапии пациенток группы сравнения, которые получали только препарат эконазол, в 56% наблюдений был отмечен рецидив вагинального кандидоза.

Нам представляются интересными данные обследования женщин, пришедших на ревакцинацию через 8 месяцев после окончания курса проведенной терапии. Из 50 женщин, получивших в комплексной терапии вакцину Солко-Триховак, на повторный визит явились 31: 10 пациенток после перенесенной трихомонадной инфекции, 7- бактериального вагиноза и 13 – вагинального кандидоза. Все пациентки отметили значительное улучшение качества жизни на протяжении всего периода после применения вакцины, но женщины у которых произошли смена полового партнера (8 – после ранее перенесенного трихомониаза, 4 - бактериального вагиноз и только 2 – вагинального кандидоза) отметили незначительное ухудшение состояние и появление белей. Все женщины выразили желание пройти курс ревакцинации.

 

ВЫВОДЫ

 

Таким образом, проведенные исследования показали, что при генитальном трихомониазе, вагинозе и кандидозе в очагах воспаления преобладают ассоциаты возбудителей разных групп, что является качественно новой формой патологического процесса. Препарат Солко-Триховак (вакцина для внутримышечного введения) является эффективным средством в лечении женщин как с изолированными формами трихомониаза, бактериального вагиноза и вагинального кандидоза, так и заболеваний, вызванных асоциатами этих возбудителей. Препарат способствует элиминации из слизистых оболочек влагалища трихомонад, гарднерел и грибов рода Кандида, что очевидно обусловлено не только нормализацией влагалищной микрофлоры, но и специфическим иммуностимулирующим действием препарата посредством повышения уровня SIg A в вагинальной слизи, что позволяет использовать Солко-Триховак как в протоколах лечения, так и реабилитации пациентов.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Бакшеев С.Н, Неймарк С.Л «Trichomonada urogenitalis.TANK-функция, Асимптомное носительство и проблемы терапии.» «Вестник Российского государственного медицинского университета №2(17) 2001г. Москва.

2. . Венцковский Б.М., Неймарк С.Л., Бакшеев С.Н.

«Трихомонадоносительство и микробные ассоциаты в гинекологии. Сложности диагностики и лечения. Принципы антибиотикотерапии трихомониаза по циклической методике.» (стендовый доклад на V международной конференции МАКМАХ: «Антимикробная терапия» 4-6 июня 2002г. Москва.

 

3. Alvarez-Sanchez ME; Avila-Gonzalez L; Becerril-Garcia C; et al. «A novel cysteine proteinase (CP65) of Trichomonas vaginalis involved in cytotoxicity». Departamento de Patologia Experimental, Mexico, 07360, D.F. Mexico. Microb Pathog 2000 Apr;28(4): 193-202.

4 . Buve A; Weiss HA; Laga M; et al. «The epidemiology of trichomoniasis in four African cities». ITM, Antverp, Belgium. Int J STD & AIDS 2001; 12 suppl 2:131.

 

5 . Gilbert RO; Elia G; Beach DH; et al. «Cytopatic action of Trichomonas vaginalis on human vaginal epithelial cells cultured in vitro». Dept of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Cornell Univ, Ithaca, New York 14853-6401, USA. Infect Immun 2000 Jul;68(7):4200-4206.

6 . Mendoza Lopez MR; Becerril Garcia C; Fattel Facenda LV; et al. «СРЗО, a cysteine proteinase involved in Trichomonas vaginalis cytoadherence». Departamento de Patologia Experimental, Centra de Investigacion у de Estudios Avanzados del Institute Politecnico Nacional, Mexico City D.F. CP 07360, Mexico. Infect Immun 2000 Sep;68(9):4907-12.

 

7 . Wendel K, Erbelding E, Duncan D et al. «The epidemiology of trichomoniasis in women». Dept of Infectious Disease, Johns Hopkins Univ, Baltimore, MD, USA. Int J STD & AIDS 2001; 12 suppl 2:37.

8 . Weber B; Mapeka TM; Mahloo MA; Hoosen AA.«Detection and characterization of a double-stranded RNA virus infecting Trichomonas vaginalis». Dept of Medical Microbiology, PO Box 211, Medunsa 0204, South Africa. Int J STD & AIDS 2001;12 suppl 2:132.

 

Таблица 1

 

Показатели биоценоза влагалища у женщин с воспалительными заболеваниями половых путей до и после применения вакцины Солко-Триховак.

 

 

 

 

 

 

 

Групы больных Микроорганизмы До вакцинации После вакцинации
І группа Трихомонады 100 % 6%
Асоциации условно-патогенной флоры 50% -
Лактобацилы 20% 90%
II группа Гарднереллы 100 % 10%
Асоциации условно-патогенной флоры 66 % -
Лактобацилы 26 % 86 %
ПІ группа Грибы. рода Кандида 100 % 12%
Асоциации условно-патогенной флоры 60% -
Лактобацилы 18% 93%

 


Таблица 2

 

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови и вагинальном секрете женщин с воспалительными заболеваниями половых путей до и после применения вакцины Солко-Триховак

 

Группы обследованных Время обследования Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови (г/л)   Концентрация иммуноглобулинов в вагинальном секрете (г/л)
І     До вакцинации IgG ІgА ІgМ SIgА Іg А ІgG ІgM
    До вакцинации 9,93±0,67 1,9±0,11 1,99±0,07 0.12±0,04 0,32±0,03 0,44±0,03 О11±0,01
    После вакцинации 13,9±1,27 1,6±0,14 1,29±0.11 * 0,69±0,08* 0.16±0,01* 0.15±0,01* 0,02±0,003*
II До вакцинации 10,89±0,39 1,84±0,13 1,53±0,08 0,15±0,05 0,39±0,03 0,41±0,04 0,15±0,08
    После вакцинации 15,93±1,03* 1,46±О.12* 1,14±0,07* 0,63±0,07* 0.14±0,02* 0,16±0,01* 0,01±0,006*
III До вакцинации 10,42±1,01 1,62±0,11 2,15±0.1 0,1З±0,03 0,28±0,04 0,48±0,03 0,17±0,09
    После вакцинации 11,76±0,68 1,38±0,13 1,25±0,07* 0,57±0,03* 0,11±0,01* 0,15±0,01* 0,019±0,004 *
                   

* - разница статистически достоверна в сравнении с данными до вакцинации ( р < 0,05)

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.