Патоморфология раневого процесса

Клиническая картина

Боль –возникает при прямом повреждении нервов или при их сдавлении отёком. Выраженность болевого синдрома зависит от локализации (/\ нервов – пальцы, брюшина, плевра), ранения крупных нервных стволов, характер ранящего оружия и быстрота нанесения раны (чем \/ оружие и /\скорость удара - \/ боль), от нервно-психического состояния(снижают боль – шок, аффект, алкоголь, наркоз, сирингомиелия).

Кровотечение – зависит от: повреждения крупных или мелких сосудов, локализации раны (/\ на лице, голове, шее, кисти), характер ранящего орудия (/\острота - /\ кровопотеря), состояние местной и общей гемодинамики, состояние свёртывающей системы,

Зияние –связано с сокращением эластических волокон кожи. Выраженность зияния определяется отношением оси раны к линиям Лангера (эти линии учитывают при выборе оперативного доступа – косметическая хирургия разреза // линиям Лангера, гнойная хирургия – разрез _|_ линиям Лангера).

Течение раневого процесса

Стадии:

1) Катаболическая (1-4 сутки) –преобладает возбуждение СНС (в крови /\ АКТГ, инсулина, катехоламинов).

a. преобладает катаболизм - распад Б, Ж, У, /\Т*С, \/синтез белка, в тканях накапливаются продукты жизнедеятельности м/о и продукты распада тканей - интоксикация,

b. Лаб. Дз -/\Л, сдвиг влево, \/Эр, \/Нв, \/Нtc, Б в моче.

2) Анаболическая (5 и более сутки) –преобладает возбуждение ПНС:

- преобладает анаболизм -/\ соматотропного гормона СТГ, альдостерона, ацетилхолина – повышается масса тела, повышение уровня белка крови, снижение концентрации продуктов обмена-\/ интоксикации,

- Лаб. Дзнормализация показателей крови.

Основы морфологии раневого процесса

Классификации раневого процесса:

И.Г. Руфанов (1954) –гидратация , дегидратация,

С.С. Гирголав (1956):

/ - подготовительный период,

// - период регенерации (грануляции),

/// - период формирования рубца.

М.И. Кузин (1977):

/ - фаза воспаления (1-5 сутки):

а) фаза сосудистых изменений,

б) фаза очищения раны от некрозов.

// - фаза регенерации (6-14 сутки),

/// - фаза образования и реорганизации рубца (15 и более сутки).

Патоморфология раневого процесса

/ фаза, а) сосудистые изменения –травма – спазм сосудов – гипоксия, ацидоз – парез (БАВ: брадикинин, гистамин, серотонин, комплемент) – стойкий парез, повышение проницаемости сосудов – выход плазмы в ткани (отёк) - сгущение крови (снижение реологии) – тромбоз капилляров и венул.

- ацидоз - /\ протеолиз - /\ осмотического давления в тканях за счёт выхода ионов из разрушенных клеток – отёк тканей,

- ПГ – продукты арахидоновой кислоты – пирогены, хемоатрактанты,

- повышенная проницаемость сосудов– лейкоцитарная инфильтрация тканей, дегрануляция тучных клеток – БАВ.

/ фаза, б) очищение ран от некрозов:лейкоциты и макрофаги осуществляют фагоцитоз возбудителей и некротизированных клеток. Лимфоциты на 2-3 сутки определяют активность местного иммунитета. Макрофаги разрушают бактерии и презентируют их антигены лимфоцитам. Последние осуществляют реализацию цитотоксических реакции через систему: В лимфоцит – антитело - комплемент.

// фаза регенерация –развитие грануляционной ткани – контракция раны – эпителизация. Макрофаги – полибласты – профибробласты – фибробласты – фиброциты – формирование внеклеточного матрикса, выделение цитокинов, ИЛ-2. Схема гистологической структуры грануляционной ткани представлена на рисунке 1.

Рис. 1.Схема строения грануляционной ткани

/// фаза образования и реорганизации рубца –наряду с фибробластами работают фиброкласты, которые разрушают коллагеновые волокна и благодаря этому происходит перестройка рубцовой ткани, повышение прочности рубца (направление расположения эл. и коллагеновых волокон соответствует направлениям воздействующих на рубец сил).

- прочность рубца – 1 месяц – 50%, 2 месяца – 75%, 4-6 месяцев – 90%.

Факторы, влияющие на заживление ран:возраст, состояние питания и масса тела, наличие вторичного инфицирования ран, иммунный статус, гемодинамика в зоне повреждения, хронические заболевания (ССС, Дых.С, СД, опухоли), некоторые виды лечения (Химиотерапия, Гамма-терапия)

Типы заживления ран

1) Заживление первичным натяжением –небольшое количество или отсутствие некрозов, гематом, инородных тел (они рассасываются в тканях Мф), хорошее сопоставление краёв раны (\/ полость раны), отсутствие инфекции (КОЕ м/о до 10⁵), отсутствие общих неблагоприятных факторов.

Особенности:

- раны до 1 см –заживление первичным натяжением,

- / фаза –слабая выраженность воспалительной реакции, нет фазы очищения от некрозов,

- // фаза -нет развития грануляций, сосуды прорастают из одного края раны в другой,

- /// фаза –ранняя эпителизация.

2) Заживление вторичным натяжением –заживление путём формирования грануляционной ткани и последующего формирования рубцовой ткани и эпителизации. Характерно значительное м/о загрязнение, /\дефект тканей, наличие инородных тел, гематом, некрозов, неблагоприятное состояние организма.

Особенности:

- / фаза –выражены признаки воспаления, /\Т` очищения ран, /\ интоксикация, /\ полость раны после очищения от некрозов.

- // фаза – образование грануляционной ткани (замещение раневого дефекта, защита тканей от м/о и инородных тел (Л, Мф), секвестрация, лизис и отторжение некрозов (фагоцитоз, протеолиз Л и Мф)),

- /// фаза – формирование рубца, эпителизация только при проведении кожной пластики (с развитием фиброзной ткани (грануляционная ткань – грубоволокнистая соединительная ткань) в стенках раны – контракция ран.

Отклонения от нормального течения раневого процесса:

- патологические грануляции – тусклые или гипергрануляции.

3) Заживление под струпом –тип заживления под естественным сформированным струпом, образующимся при поверхностных ранах за счёт высыхания излившейся крови, лимфы и фибрина на поверхности раны. Отторжение струпа происходит при эпителизации.

Осложнения заживления ран:раневая инфекция, кровотечение, несостоятельность раны (расхождение краёв раны ) на 7-10 сутки.

Рубцы –сформированная после заживление ран соединительная ткань. При заживлении первичным натяжением – тонкие, эластичные, мягкие. При заживлении вторичным натяжением – неправильной формы, грубый, неровная поверхность, ниже поверхности кожи.

Патологические рубцы:

1) Обычный –соединительная ткань эластичная.

2) Гипертрофический – плотная фиброзная ткань, возвышается над кожей, болезненны. Рубцовая ткань не выходит за зону повреждения.

3) Келоид – рубец разрушает нормальные ткани, развивается ч/1-3 месяца от эпителизации. Стабилизация роста рубца ч/2 года (возможно, играет роль аутоагрессия на незрелую соединительную ткань)

Осложнения рубцов: рубцовые контрактуры, изъязвление, папилломатоз рубца, малигнезация.

Лечение ран

Задачи: 1)борьба с ранними, угрожающими жизни состояниями, 2)профилактика и лечение инфекции в ране, 3) достижение заживления в короткие сроки, 4) полное восстановление функции органов и тканей.

Первая помощь

А) Устранение угрожающих жизни состояний –противошоковая терапия, гемостаз, предупреждение повреждения внутренних органов – жгут, давящая повязка, холод, наркотики, анальгетики, в/в инфузия, вазопрессоры (адреналин, мезатон), кардиотоники (кордиамин), окклюзионная повязка, ас. повязка.

Б) Профилактика инфицирования – удаление загрязнений с окружающих тканей, 5% йод, 70* спирт на кожу вокруг раны, ас. повязка, транспортная иммобилизация.

Поиск по сайту: