Анамнез жизни (история жизни больного)

Название лечебно-профилактического учреждения: ________________________________________________________________________________________

Отделение:___________________________

Палата:22

_____________________________________________________________________________________________

1. Общие сведения (паспортная часть):

Ф.И.О. ребёнка Леновец Илья Борисович

Пол мужской

Дата рождения 22.05.2000

Место рождения(роддом)

Адрес Г. Калининград ул Кошевого

Посещает ясли №____________________ группа №______________________________________________________

Детсад № __________________________ группа № ______________________________________________________

Школа :№ 49 класс 7А
Кем направлен_____________________________________________________________________________________

Ф.И.О. отца Леновец Борис Аркадьевич
Возраст: 43года
Состояние здоровья: удовлетворительное

Профессия: водитель

Место работы
Ф.И.О. матери: Леновец Елена Витальевна

Возраст :38 лет
Состояние здорьвья удовлетворительное
Профессия : не работает
Место работы

Социально-значимые инфекции: туберкулёз, ВИЧ, сифилис: нет
Материальные условия :средние
Число членов семьи 5
Заболевания в семье (острые и хрон) : бронхит

Поступил: дата:29.10.13 час 11:20

Выписан: дата: 8.11.13

Проведено койко-дней : 11

Исход: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение.

Эпидемиологический анамнез: живёт с родителями в благоустроенной квартире, санитрарию и гигиену старается соблюдать.

Аллергологический анамнез : отрицательный

Наследственный анамнез :наследственных заболеваний нет

Диагноз при направлении:
Диагноз предварительный (соответствует диагнозу в резюме 1)

Клинический диагноз.

Основной:
Острый пиелонефрит

из жалоб, из анамнеза заболевания и на основании объективного осмотра выделяем наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 39,5 гр., плохое самочувствие, бледность кожных покровов; болезненное и учащенное мочеиспускание; колющая боль в правом боку

)

Анамнез болезни (история развития настоящего заболевания)

Жалобы при поступлении: Повышенная температура 39, 5С,боли в левом боку, мутная моча

Развития настоящего заболевания :

из анамнеза заболевания и на основании объективного осмотра выделяем наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 39,5 гр., плохое самочувствие, бледность кожных покровов; болезненное и учащенное мочеиспускание; колющая боль в правом боку

Анамнез жизни (история жизни больного)

Костная система:

Грудная клетка: Грудная клетка симметричной формы

Конечности: Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.

Органы дыхания:

Характер дыхания и его частота: везикулярное дыхание,частота 18

Насморк: нет

Кашель(характер) нет

Перкуссия лёгких: отмечается ясный легочной звук во всех отделах. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам.

Бронхиальные лимфоузлы: лимфоузлы не увеличены безболезненны

Аускультация лёгких: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.

Органы кровообращения:

Пульс в 1 мин 91 характер пульса: ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок: Верхушечный толчок локализуется слева в 5 межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы, не разлитой.

Данные пальпации сердечной области: Границы сердца не изменены

Границы сердечной тупости: Границы относительной тупости сердца не изменены.

Данные аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено

Артериальное давление: 120/80

Органы пищеварения и брюшной полости:

Осмотр полости рта,языка: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.