Тема: «Гангліоблокатори. Механізм їхньої дії. Застосування окремих препаратів. Побічна дія, заходи, щодо запобігання її розвитку»

Механізм дії та основні фармакодинамічні ефекти

Гангліоблокатори конкурентно блокують н-холінорецептори і гальмують передачу нервового імпульсу в гангліях симпатичних і парасимпатичних нервів. Одні препарати (бензогексоній, пентамін, пірілен, дімеколін) практично в однаковій мірі блокують симпатичні і парасимпатичні ганглії, інші діють переважно на парасимпатичні ганглії (кватерон) У великих дозах ці речовини можуть блокувати н-холінорецептори нервово-м'язових синапсів і ЦНС. Перериваючи проведення нервових імпульсів через вегетативні нервові вузли, гангліоблокатори змінюють функції органів, наділених вегетативної іннервації. При цьому відбувається зниження артеріального тиску, що пов'язано переважно із зменшенням надходження судинозвужувальних імпульсів до кровоносних судин і розширенням периферичного судинного русла (в першу чергу артеріол). Гальмування проведення імпульсів по холинергическим нервових волокнах призводить до порушення акомодації, розширення бронхів, зменшення моторики органів шлунково-кишкового тракту, пригнічення секреції залоз, почастішання серцевих скорочень, зниження тонусу сечового міхура. Пригнічення хромафинної тканини наднирників призводить до зменшення виділення і адренергічних речовин і ослаблення рефлекторних пресорних реакцій.

Деякі гангліоблокатори (пахікарпін, дімеколін) мають прямим стимулюючим впливом на скоротливу діяльність матки. Пахикарпіна гідрохлорид підвищує тонус і посилює скорочення міометрія, не викликаючи, на відміну від питуитрина, підвищення артеріального тиску, у зв'язку з чим пахікарпін можна призначати при слабкості пологової діяльності у породіль із супутньою гіпертонічною хворобою.

Фармакокінетика

За хімічною будовою гангліоблокатори ділять на четвертинні амонієві сполуки (бензогексоній, пентамін, дімеколін, гігроній, камфоній, імехін) і третинні аміни (пахікарпін, пірілен та ін.) Основна їх відмінність в тому, що третинні аміни краще всмоктуються з шлунково-кишкового тракту. Четвертинні з'єднання гірше всмоктуються, погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр, але вони більш активні при парентеральному введенні. За тривалістю дії гангліоблокатори підрозділяють на гангліоблокатори швидкої дії, середньої тривалості і тривалої дії. До препаратів швидкої дії відносяться тріметофана камсілат, гігроній, імехін (від 4 до 30 хвилин). Середня тривалість дії у пентаміну, бензогексоній, кватерон - від 2 до 6 - 8 годин. Тривалої тривалістю дії (10 - 12 і більше годин) мають: пахікарпін, камфоній, дімеколін.

При внутрішньовенному введенні гангліоблокаторів дію їх починається через 2 - 3 хвилини, максимальний ефект настає через 5 - 10 хвилин при введенні гігронія, тріметофана, імехіна і через 30 - 60 хвилин при введенні пентаміну, бензогексоній, дімеколіна.

При внутрішньом'язовому і підшкірному введенні препарати починають діяти через 15 - 20 хвилин, а максимальний ефект настає через 30 - 60 хвилин (пентамін, бензогексоній, кватерон, дімеколін, темехін, пахікарпін, камфоній).

Деякі гангліоблокірующіе речовини (бензогексоній, кватерон, пірілен, дімеколін, темехін, пахікарпін, камфоній) використовуються для прийому всередину. При цьому способі введення їх дія починається через 30 - 60 хвилин після прийому, а максимальний ефект досягається через 1 - 2 години.

Показання і режим дозування

Препарати короткої дії (тріметофана камсілат, гігроній, імехін) застосовують головним чином в анестезіології для керованої гіпотензії та запобігання вегетативних рефлексів, пов'язаних з операцією (зокрема, при проведенні нейрохірургічних операцій). При операціях на мозку зменшується небезпека розвитку його набряку. Правильне застосування гангліоблокуючих коштів зазвичай зменшує небезпеку шоку і полегшує перебіг післяопераційного періоду. Крім того, застосування гангліоблокаторів при загальній анестезії зменшує необхідну кількість наркотичної речовини. Іноді їх використовують для купірування важких гіпертонічних кризів, а так само в акушерській практиці для лікування нефропатії вагітних, еклампсії.

Препарати середнього та тривалої дії (бензогексоній, дімеколін, пірілен, темехін, камфоній) застосовують всередину (рідко) для лікування гіпертонічної хвороби, токсикозу вагітних. Для лікування гіпертонічних кризів, набряку легень на фоні гіпертонічного кризу, еклампсії парентерально вводять пентамін, бензогексоній, дімеколін, темехін, камфоній.

Спочатку гангліоблокатори широко застосовувалися при захворюваннях, пов'язаних з порушенням нервової регуляції, коли зменшення надходження до органів нервових імпульсів може дати бажаний терапевтичний ефект. До них відносяться артеріальна гіпертензія, спазми периферичних судин (ендартеріїт, переміжна кульгавість тощо), діенцефальний синдром, каузалгія, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, бронхіальна астма, гіпергідроз і ін При виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічних холециститах , хронічних колітах показано призначення всередину бензогексоній, пірілен, дімеколіна, темехіна, кватерон, камфонія. При спазмах периферичних судин застосовують пентамін, бензогексоній, дімеколін парентерально. При каузалгії, гангліоніти, симпаталгії призначали гангліоблокатори тривалої дії - пірілен, дімеколін, темехін.

Згодом з'ясувалося, однак, що застосування гангліоблокаторів не завжди достатньо ефективно і часто супроводжується побічними діями: ортостатичну гіпотензію, тахікардією, атонією кишечника і сечового міхура та ін У зв'язку з появою нових, більш ефективних і вибірково діючих лікарських препаратів застосування гангліоблокаторів при артеріальній гіпертензії і виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки стало більш обмеженим.

Препарати середньої тривалості і тривалої дії призначаються як парентерально, так і всередину.

Пентамін (Pentaminum) відноситься до списку Б. Випускається в ампулах по 1 і 2 мл 5% розчину. Для досягнення терапевтичного ефекту можна вводити у вигляді 5% розчину 2 - 3 рази на добу в / м, в / в, в / в крапельно. При гіпертонічних кризах, набряку легенів, набряку мозку вводять у вену 0,2 - 0,3 мл або більше 5% розчину, розведених у 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. Введення здійснюється повільно, під контролем артеріального тиску і загального стану. Є значний досвід ефективного застосування пентаміну так само при спазмах периферичних судин, спазмах кишечника і жовчних шляхів, нирковій кольці, бронхіальній астмі (купірування гострих нападів), при еклампсії, каузалгії. В урологічній практиці пентамін застосовують при цистоскопії у чоловіків для полегшення проходження цистоскопу через уретру. При спазмах периферичних судин та інших захворюваннях починають з введення 1 мл 5% розчину і потім збільшують дозу до 1,5 - 2 мл 2 - 3 рази на день. Вищі дози для дорослих: разова 0,15 г (3 мл 5% розчину пентаміну), добова 0,45 г (9 мл 5% розчину пентаміну)

Бензогексоній (Benzohexonium) відноситься до списку Б. Препарат застосовується у вигляді таблеток по 0,1 г і 0,25 г, а так само 2,5% розчину в ампулах по 1 мл. Бензогексоній так само може застосовуватися при спазмах периферичних судин, бронхоспазмах, для купірування гіпертонічних кризів і керованої гіпотензії. Вводиться препарат під шкіру, внутрішньом'язово і всередину, для контрольованої гіпотензії препарат вводять внутрішньовенно. Дози необхідно індивідуалізувати, враховуючи велику варіабельність реакції разниих хворих по відношенню до препарату. При повторному застосуванні препарату реакція на нього поступово зменшується, що вимагає збільшення дози. Рекомендується тому починати лікування з найменших доз, які дають необхідний ефект, і потім поступово збільшувати дозу. Для лікування спазмів периферичних судин препарат застосовується всередину (до їди) по 0,1 г 3 - 4 рази на день. Для купірування гіпертонічних кризів вводять внутрішньом'язово або підшкірно по 12,5 мг - 25 мг (0,5 - 1 мл 2,5% розчину). При необхідності бензогексоній можна вводити повторно (3 - 4 ін'єкції в день). Необхідно відзначити, що для лікування гіпертонічної хвороби бензогексонієм (як і іншими гангліоблокаторами) користуються рідко. Для контрольованої гіпотензії вводять бензогексоній повільно внутрішньовенно (протягом 2 хв) 1 - 1,5 мл 2,5% розчину; ефект розвивається через 12 - 15 хвилин, при необхідності вводять додаткові кількості препарату. Вищі дози для дорослих внутрішньо: разова 0,3 г, добова 0,9 г; під шкіру: разова 0,075 г, добова 0,3 р.

Пахикарпіна гідрохлорид (Pachicarpini hydrochloridi) випускається в таблетках по 0,1 г і у вигляді 3% розчину в ампулах по 2 мл, призначається підшкірно і всередину. Застосовують пахікарпін в якості гангліоблокатори головним чином при спазмах периферичних судин, а так само при гангліоніти. Препарат покращує функцію м'язів при міопатії, може використовуватися при облітеруючому ендартеріїті. Однією з важливих особливостей пахикарпіна є його здатність підвищувати тонус і посилювати скорочення мускулатури матки. У зв'язку з цим пахікарпін відносно широко застосовували для посилення пологової діяльності при слабкості родових сутичок і при ранньому отхождении вод, а так само при слабкості потуг. В останні роки у зв'язку з появою більш ефективних препаратів пахикарпіном для цих цілей користуються відносно рідко. У разі застосування пахикарпіна для стимулювання родової діяльності його призначають внутрішньом'язово або підшкірно по 2 - 4 мл 3% розчину (рідше всередину по 0,1 - 0,15 г на прийом); через 1 -2 години препарат можна ввести повторно. Стимулююча дія починає проявлятися через 5 - 30 хвилин після введення пахикарпіна. При субінволюції матки в післяпологовому періоді дають пахікарпін всередину по 0,1 г 2 - 3 рази на день. Вищі дози для дорослих внутрішньо: разова 0,2 г, добова 0,6 г; під шкіру: разова 0,15 г (5 мл 3% розчину), добова 0,45 г (15 мл 3% розчину).

Гангліоблокатори короткої дії (тріметофан, гігроній, імехін) застосовуються переважно для керованої гіпотензії як внутрішньовенного крапельного введення.

Гігроній (Hygronium) відноситься до списку Б. Випускається у флаконах або ампулах по 10 мл, що містять по 0,1 г гігронія. Розчиняють препарат безпосередньо перед застосуванням. Препарат має короткочасне гангліоблокірующее дію, у зв'язку з чим зручний для застосуванням у анестезіологічної практиці для керованої гіпотензії. Застосовують внутрішньовенно у вигляді 0,1% розчину в ізотонічному розчині натрію хлориду. Починають з 70 - 100 крапель на хвилину і після досягнення необхідного гіпотензивного ефекту зменшують кількість крапель до 30 - 40 в хвилину. Дія настає через 2 - 3 хвилини, а вихідне АТ відновлюється через 10 - 15 хвилин після припинення вливання. При одномоментному або дробовому введенні (40 - 80 мг в 3 - 5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) гіпотензивний ефект триває 10 -15 хвилин. Гігроній, як і інші гангліоблокатори, може застосовуватися в акушерській практиці при нефропатії у вагітних, еклампсії. Є дані про успішне застосування препарату для купірування гіпертонічних кризів (40 - 80 мг в 15 - 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно повільно протягом 7 - 10 хвилин).

Імехін (Imechinum) надає короткочасна дія і викликаний ним гіпотензивний ефект легко керуємо при відповідному дозуванні. Препарат так само належить до списку Б, випускається у вигляді 1% розчину в ампулах по 1 і 2 мл. У зв'язку з перерахованими вище властивостями, імехін значно більш зручний для керованої гіпотензії в анестезіологічної практиці, ніж довготривалі гангліоблокатори, такі, як бензогексоній і пентамін. Крім того, препарат може застосовуватися для купірування гіпертонічних кризів і при набряках легенів і головного мозку. Вводиться імехін внутрішньовенно. Для керованої гіпотензії застосовується крапельне введення 0,01% розчину (1: 10 000); для цього розводять 1 мл 1% розчину в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози; вводять зі швидкістю 90 - 120 крапель на хвилину. Після досягнення необхідного ефекту кількість крапель зменшують до 30 - 50 у хвилину. При недостатньому гіпотензивний ефект збільшують концентрацію розчину імехіна до 1: 5 000. Препарат можна вводити так само одноразово або дрібно в дозі 5 - 7 - 10 мг (0,5 - 0,7 - 1 мл 1% розчину) в 5 - 7 - 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. Вводять повільно відразу або дрібно по 2 - 3 мл і 3 - 4-хвилинними інтервалами. Тривалість гіпотензивної дії становить 4 - 20 хв. Можна так само почати з одномоментного введення 5 - 10 мл 0,1% розчину, потім перейти на крапельне введення. Після припинення введення розчину імехіна артеріальний тиск відновлюється зазвичай через 4 - 15 хв. Необхідно пам'ятати, що при фторотановом наркозі і застосуванні тубокурарину гіпотензивну дію імехіна може бути більш сильним.

Протипоказання і побічні ефекти

Абсолютним протипоказанням для застосування гангліоблокаторів є феохромацітома, так як блокада вегетативних гангліїв підвищує чутливість периферичних адренорецепторів, у зв'язку з чим пресорний ефект циркулюючих катехоламінів може різко підсилитися.

У зв'язку з уповільненням течії крові слід проявляти обережність при схильності до тромбоутворення. З цієї ж причини гангліоблокатори небажано призначати пацієнтам старше 60 років.

При застосуванні гангліоблокуючих речовин відбувається розширення зіниць, що може призвести до часткового закриття фільтруючої зони кута передньої камери ока і погіршення відтоку рідини з камер ока. При закритокутовій глаукомі може тому відбутися підвищення внутрішньоочного тиску, у зв'язку з чим хворим, що страждають цією формою глаукоми, гангліоблокатори протипоказані. При відкритокутовій глаукомі може спостерігатися зниження внутрішньоочного тиску, що обумовлено зменшенням під впливом гангліоблокаторів продукції водянистої вологи.

У зв'язку зі здатністю гангліоблокаторів (особливо пахикарпіна гідрохлориду та пірілен) надавати стимулюючий вплив на міометрій їх слід з обережністю використовувати у вагітних.

Крім того, гангліоблокатори протипоказані при розвиненому шоці, вираженому церебральному або коронарному атеросклерозі, перенесеному в недавньому минулому інфаркті міокарда, ішемічному інсульті (менше двомісячної давнини), тяжкій нирковій або печінковій недостатності, субарахноїдальному крововиливі.

При застосуванні гангліоблокаторів необхідно враховувати, що у зв'язку з пригніченням рефлекторних механізмів, що підтримують постійний рівень артеріального тиску, можливий розвиток ортостатичний колапс. Щоб уникнути цього ускладнення рекомендується, щоб до введення (особливо при парентеральному введенні) і протягом 2 - 2,5 години після ін'єкції гангліоблокатори хворі перебували в положенні лежачи. На початку лікування рекомендується перевірити реакцію хворого на малі дози препарату: вводять половину середньої дози і слідкують за станом хворого. Треба враховувати, що при підвищеному артеріальному тиску гіпотензивну дію носить більш різкий характер.

При застосуванні гангліоблокаторів можливі також: загальна слабкість, запаморочення, почастішання пульсу, сухість у роті, розширення зіниць, ін'єкція судин склер. Ці явища проходять самостійно. При введенні великих доз або тривалому застосуванні можливі: атонія сечового міхура з анурією і атонія кишечника (до паралітичної непрохідності кишечнику). Це відбувається у зв'язку з тим, що гангліоблокатори одночасно блокують не тільки симпатичні, але і парасимпатичні ганглії.

При призначенні гангліоблокаторів необхідно враховувати, що вони можуть взаємодіяти з лікарськими препаратами інших фармакологічних груп, роблячи вплив на ефективність один одного. При одночасному призначенні інгібіторів МАО і гангліоблокаторів відбувається потенціювання гіпотензивної дії на організм, внаслідок чого виникає небезпека розвитку колапсу. При введенні гангліоблокаторів на тлі прийому пацієнтом антигістамінних, наркотичних, снодійних препаратів, нейролептиків, місцевих анестетиків відбувається синергізм (взаємне посилення) дії цих препаратів. Те ж саме відбувається при призначенні гіпотензивних препаратів інших груп у комбінації з гангліоблокаторами. У цьому випадку необхідно ретельне спостереження за хворими та корекція дозування.

Антихолінестеразні препарати і м-холіноміметіки надають на гангліоблокатори антагоністичну дію. Цей ефект може бути використаний при передозуванні гангліоблокаторів. Зокрема при атонії сечового міхура з анурією і атонії кишечника, викликаних введенням великих доз або тривалому застосуванні цих лікарських препаратів доречно застосування прозерину, галантаміну або інших препаратів-антагоністів.

Вивчивши групу гангліоблокуючих коштів, можна зробити висновок, що незважаючи на масу свідчень, діапазон їх застосування досить обмежений. Це насамперед пов'язано з наявністю великої кількості побічних явищ і протипоказань. Як вже зазначалося лікування багатьох захворювань препаратами цієї групи часто не виправдовує себе з цієї причини і може бути замінено на більш безпечну і ефективну терапію іншими групами лікарських засобів. Однак, в анестезіологічної практиці та при наданні невідкладної допомоги гангліоблокатори мають дуже велике практичне значення.

Поиск по сайту: