Негоспітальна пневмонія

Негоспітальна пневмонія (НП)- гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах, супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка, кашель, виділення мокротиння, можливо гнійного, біль в грудях, задишка) і рентгенологічними ознаками «свіжих» вогнищево-інфільтратівних змін в легенях при відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

Епідеміологія. Пневмонії відносяться до числа найпоширеніших гострих захворювань. У 2002р. в Україні серед осіб у віці старше 18 років позалікарняна пневмонія склала 3,8-3,9‰. Згідно з результатами зарубіжних епідеміологічних досліджень захворюваність на позалікарняну пневмонію коливається від 1 до 11,6‰ у осіб молодого і середнього віку і до 25-44‰ у вікових групах старше 65 років. Летальність при позалікарняній пневмонії виявляється найменшою (1-3%) у осіб молодого і середнього віку без супутніх захворювань. Навпаки, у осіб старших вікових груп, за наявності супутніх захворювань, а також у випадку тяжкого перебігу пневмонії цей показник досягає 15-30%.

Етіологія.Збудниками НП є: Streptococcus pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae, Hemophilus influenzae, Influenza virus, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumoniae. Staphylococcus aureus і грамнегативна флора зустрічається рідко. У 20-30% етіологія пневмоній не встановлюється. Найчастішим збудником цього захворювання залишаються пневмококи (S. pneumoniae). L.pneumoniae - нечастий збудник негоспітальної пневмонії, проте легионельозна пневмонія займає друге місце після пневмококової за частотою смертності. Доцільно враховувати ряд “модифікуючих факторів”, які впливають на ризик появи окремих збудників НП у дорослих. Факторами, які асоціюються з великою ймовірністю участі Streptococcus pneumoniae у виникненні НП є: вік старше 65 років, довготривала антибактеріальна терапія та терапія системними глюкокортикоїдами, хронічний алкоголізм, імунодефіцитні захворювання, множинні захворювання внутрішніх органів. H.influenzae частіше викликає пневмонію у курців і хворих на хронічний бронхіт. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae викликає пневмонію рідко, як правило, у хворих з цукровим діабетом, застійною серцевою недостатністю, нирковою і печінковою недостатністю.

Патогенез. Існують чотири патогенетичні механізми, що з різною частотою обумовлюють розвиток пневмонії:

• аспірація секрету ротоглотки;
• вдихання аерозоля, що містить мікроорганізми;
• гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції.
• безпосереднє поширення інфекції з сусідніх уражених органів або в результаті інфікування при проникаючих пораненнях грудної клітки.

Етапи розвитку пневмонії: адгезія, колонізація, інвазія, внутрішньоклітинна персистенція і продукція екзо- і ендотоксинів, порушення мікроциркуляції, підвищення коагуляції, зниження фібринолізу, утворення фібрину в альвеолах, а далі посилення фібринолізу, нормалізація системи згортання крові, відновлення структури легеневої тканини.

Патологічна анатомія.

-стадія запального приливу (12год.- 3 доби).

-стадія червоного опечінкування (1-3 доби).

-стадія сірого опечінкування (2-6 діб).

-стадія гнійної інфільтрації або розсмоктування.

Клініка НП включає легеневі і позалегеневі прояви.

Легеневі прояви відображають наявність в паренхімі легені запальної інфільтрації і є основними. До них відносяться: задишка, кашель, виділення слизового, слизово-гнійного, "іржавого" мокротиння, біль при диханні, місцеві клінічні ознаки (притуплення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітація, шум тертя плеври), місцеві рентгенологічні ознаки (сегментарні і часткові затемнення).

До позалегеневих проявів НП відносяться: лихоманка, озноби і пітливість, міалгії, головний біль, ціаноз, тахікардія, herpes labialis, шкірна висипка, кон'юнктивіт, сплутаність свідомості, діарея, жовтуха, зміни з боку периферичної крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, підвищення ШОЕ).

Звичайно пневмонія починається гостро з лихоманки, кашлю, інтенсивного плеврального болю. Багато хворих вказують на ознаки респіраторної інфекції, що передувала захворюванню. Кашель спочатку непродуктивний, сухий, іноді у вигляді покашлювання. Проте незабаром з'являється в‘язке мокротиння слизово-гнійного характеру. При пневмококовій пневмонії можлива мокрота "іржавого" кольору у зв'язку з великою кількістю в ній змінених еритроцитів. При частковій пневмонії, із залученням в запальний процес плеври, виникає інтенсивний біль в грудній клітці, що посилюється при кашлі і диханні. Виразність задишки залежить від розмірів пневмонії. При частковій пневмонії частота дихання доходить до 30-40 в хвилину, в диханні беруть участь крила носа. При багаточасткових пневмоніях, а також у ослаблених хворих, і осіб, що зловживають алкоголем, буває дифузний ціаноз і може швидко розвинутися судинна недостатність.

Характерною аускультативною ознакою пневмонії є крепітація над вогнищем запалення. Вона вислуховується тільки під час вдиху і обумовлена розлипанням стінок альвеол, просочених запальним інфільтратом і нагадує легкий тріск. Крепітація вислуховується спочатку пневмонії /crepitatio indux/ і наприкінці /crepitatio redux/. Остання гучніша і звучніша. При неодночасності запального процесу в різних ділянках легені крепітація може вислуховуватися постійно. Дрібнопухирчасті хрипи в проекції вогнища запалення є проявом супутнього локального бронхіту

Вкрай важливою є своєчасна оцінка тяжкості стану хворих на НП з метою визначення пацієнтів, що вимагають проведення невідкладної інтенсивної терапії. Негоспітальна пневмонія з тяжким перебігом – це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії. Виділяють “малі” та “великі” критерії тяжкого перебігу. Про тяжкий перебіг НП свідчить наявність у хворого не менше двох “малих” або одного “великого” критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального кінця.

“МАЛІ” критерії: частота дихання 30 за 1 хв. та більше, порушення свідомості, систолічний АТ нижче 90 мм рт.ст., SaO2 менше 90% (за даними пульсоксиметрії), РаО2 нижче 60мм рт.ст., двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду або плевральний випіт.

“ВЕЛИКІ” критерії: потреба в проведенні штучної вентиляції легень, швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях, септичний шок, гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 години або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л).

Часто доводиться призначати антибактеріальну терапію хворому на пневмонію без перспектив на отримання мікробіологічних даних про збудника, тому орієнтовне визначення етіологічного варіанту пневмонії на підставі особливостей клінічної картини, рентгенологічних даних, епідеміологічної ситуації, факторів ризику має першочергове значення і є не менш важливим етапом діагностичного пошуку, ніж нозологічна діагностика пневмонії.

Пневмококова пневмонія. Виникає нерідко під час епідемій грипу у хворих з хронічними захворюваннями легенів. Характерні гострий початок, поява "іржавої" мокроти, herpes labialis, клініко-рентгенологічні ознаки часткового ураження, часто виникає парапневмонічний плеврит, абсцедування спостерігається рідко. Рентгенологічно виявляються круглі вогнищевіі тіні, подібні на пухлини.

Мікоплазмова пневмонія. Складає близько 10% всіх випадків пневмоній. Практично не зустрічається серед госпітальних пневмоній. Захворюють, головним чином, діти шкільного віку і дорослі в період спалахів мікоплазмових інфекцій в осінньо-зимовий період. Характерні поступовий початок з наявністю катаральних явищ, відносно мала виразність клініко-рентгенологічної легеневої симптоматики і ознаки позалегечневих уражень (міалгії, кон'юнктивіти, ураження міокарду, гемолітичні анемії). Рентгенологічно - характерне посилення легеневого малюнка, плямисті затемнення без анатомічних меж, переважно в нижніх відділах.

Легіонельозна пневмонія. Складає близько 5% всіх домашніх і 2% госпітальних пневмоній. Чинниками ризику є: земляні роботи, мешкання поблизу відкритих водоймищ, контакт з кондиціонерами, імунодефіцитні стани. Характерні гострий початок, важкий перебіг, відносна брадикардія, ознаки позалегеневого ураження (діарея, збільшення печінки, жовтуха, підвищення рівня трансаміназ, сечовий синдром, енцефалопатія). Рентгенологічно-затемнення в нижніх відділах, можлива наявність плеврального випоту. Деструкції легеневої тканини рідкісні.

Хламідійні пневмонії. Складають до 10% усіх домашніх пневмоній. Чинником ризику є контакт з птахами. Можливі епідемічні спалахи. Клінічно характеризуються гострим початком, непродуктивним кашлем, ларингітом, болями в горлі.

Стафілококова пневмонія. Складає близько 5% домашніх пневмоній, значно частіше виникає при грипозних епідеміях. Чинником ризику є хронічний алкоголізм, може зустрічатися у хворих похилого віку. Звичайно спостерігаються гострий початок, виражена інтоксикація, рентгенологічно виявляється полісегментарная інфільтрація з множинними вогнищами розпаду. При прориві в плевральну порожнину розвивається піопневмоторакс. У крові - нейтрофільний зсув, токсична зернистість нейтрофілів, анемія. Можливий розвиток сепсису.

Пневмонії, викликані клебсієлой (паличка Фрідлендера). Виникають звичайно у хворих на хронічний алкоголізм, цукровий діабет, цироз печінки, після важких операцій, на фоні імунодепресії. Характерні гострий початок, важка інтоксикація, дихальна недостатність, іноді желеподібне мокротиння із запахом пригорілого м'яса. Рентгенологічно - часто поразка верхньої частки з добре підкресленою міжчастковою борозною опуклістю донизу. Можливий розвиток одиничного абсцесу.

Вірусні пневмонії. Виникають звичайно в період вірусних інфекцій. У клінічній картині переважають прояви відповідної вірусної інфекції. Фізікальная і рентгенологічна симптоматика при вірусних пневмоніях мізерна. Передбачається, що віруси викликають порушення в системі місцевого захисту легенів (Т-клітинний дефіцит, порушення фагоцитарной активності, пошкодження війчастого апарату бронхів), сприяючі виникненню бактерійних пневмоній. Ці пневмонії часто не розпізнаються, навіть у хворих, у яких спостерігається "затяжний" перебіг гострих респіраторно-вірусних інфекцій, розвиваються ознаки бронхіальної обструкції, спостерігаються зміни в крові.

Діагностичні критерії. Для діагностики пневмонії на догоспітальному етапі необхідні наступні дослідження: рентгенографія органів грудної порожнини, яку виконують в двох проекціях, для виявлення ознак запалення легеневої тканини; загальний аналіз крові (лейкоцитоз більш 10-12·109/л вказує на високу ймовірність бактерійної інфекції, а лейкопенія нижче 3·109/л або лейкоцитоз вище 25·109/л є несприятливими прогностичними ознаками); мікробіологічне дослідження мокротиння (бактеріоскопія і посів мокротиння з визначенням чутливості мікрофлори до антибиотиків). За відсутності або неможливості отримання рентгенологічного підтвердження вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз НП є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних фізикальних ознак.

Під час збору та дослідження мокротиння слід дотримуватися таких правил:

-збирати мокротиння до початку антибактеріальної терапії, краще вранці до їди, після ретельного полоскання порожнини рота кип‘яченою водою;

-пацієнт повинен бути проінструктований щодо необхідності отримання для дослідження вмісту нижніх дихальних шляхів, а не рото- або носоглотки;

-мокротиння збирати в стерильний контейнер, термін зберігання якого не повинен перевищувати 1-2 години при кімнатній температурі.

У випадках атипового, затяжного, тяжкого перебігу НП використовуються додаткові діагностичні дослідження: рентгенотомографія, комп'ютерна томографія; мікробіологічне дослідження плевральної рідини, сечі і крові, включаючи і мікологічне дослідження; серологічне дослідження (визначення антитіл до грибків, мікоплазм, хламідій, легионел, цитомегаловірусу); біохімічне дослідження крові. Діагностична бронхоскопія проводиться за відсутності ефекту від адекватної терапії пневмонії, при підозрі на рак легень, на чужерідне тіло, для проведення біопсії; лікувальна бронхоскопія - при абсцедуванні для забезпечення дренажу.

Диференціальна діагностика пневмоній проводиться з захворюваннями, що виявляються схожою симптоматикою, але відрізняються по своїй сутності і потребують інших методів лікування.

Таблиця 1. Диференціально-діагностичні ознаки пневмонії, інфільтративного туберкульозу легень та інфаркту легень

Фіброзуючий альвеоліт (ідіопатичний або при системних захворюваннях) характеризується наростаючою задишкою, двобічним ураженням легень у вигляді посилення легеневого малюнка, рідше інфільтративними затемненнями різної інтенсивності. Ознаки інтоксикації відсутні. Антибактеріальна терапія неефективна, позитивна динаміка на фоні глюкокортикоїдної терапії.

Сучасні диференціально-діагностичні програми обстеження хворих з патологією легень дозволяють вирішити найскладніші клінічні ситуації уточнення діагнозу. Зараз при діагностиці онкологічних захворювань легень, туберкульозу, альвеолітів необхідна морфологічна верифікація. Тому виправдані інвазивні втручання з метою одержання субстрату для гістологічного дослідження.

Таблиця 2. Диференціальна діагностика пневмоній

Ускладнення пневмонії

Легеневі ускладнення:
- плевральний випіт;

- емпієма плеври;
- абсцес і гангрена легені;
- множинна деструкція легень;
- бронхообструктивний синдром;
- гостра дихальна недостатність (дистресс-синдром) - масивне пропотівання плазми і формених елементів крові в інтерстиціальні і альвеолярні простори, що призводить до гіпоксії, яка не корегується інгаляціями кисню з подальшим розвитком запалення і важкого інтерстиціального фіброзу з розвитком важкої рестриктивної дихальної недостатності.

Позалегеневі ускладнення:
- гостре легеневе серце;
- інфекційно-токсичний шок;
- неспецифічний міокардит, ендокардит, перикардит;
- сепсис, який особливо часто виникає при пневмококових пневмоніях;
- менінгіт, менінгоенцефаліт;
- синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання;
- психози, що виникають при тяжкому перебігові, особливо у хворих похилого віку;
- гемолітичні анемії при мікоплазмових і вірусних пневмоніях, а також залізодефіцитна анемія.

Лікування.Діагноз пневмонії – безумовне показання для призначення антибіотиків, які необхідно використовувати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів, які потребують госпіталізації. З практичних міркувань розрізнюють емпіричну терапію (якщо не визначено етіологію захворювання) та терапію пневмонії з встановленою етіологією. Оскільки на даний час не існує ефективних методів етіологічної експрес-діагностики НП, у реальних умовах початкова етіотропна терапія практично завжди є емпіричною.

Таблиця 3. Групи хворих на негоспітальну пневмонію виділені для проведення стандартної емпіричної антибактеріальної терапії

(наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007р.)

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії, з використанням препаратів вибору, необхідно проводити обов‘язково через 48-72 години від початку лікування (повторний огляд). Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності (температура тіла нижче 37,5ºС, частота дихання нижче 20 за 1 хвилину). Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан, показники загального аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ /кількість лейкоцитів у крові менше 10·109/л, юних форм – менше 6%/). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігається висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибіотик замінити на інший (альтернативний препарат) та повторно визначити доцільність госпіталізації. У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення нормалізації температури тіла протягом 3-5 днів.У таких випадках тривалість лікування становить, як правило, 7-10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про хламідійну, стафілококову, легіонельозну пневмонію, тривалість антибактеріальної терапії становить 21-24 дні. Тривалість антибактеріальної терапії ускладнених НП та у хворих похилого віку визначається індивідуально. Рентгенологічна динаміка відбувається значно повільніше, ніж клінічна, тому дані контрольного рентгенологічного дослідження легень не можуть бути беззаперечним критерієм для визначення тривалості антибактеріальної терапії.

Одним із способів удосконалення тактики антибіотикотерапії у госпіталізованих хворих на НП є застосування ступінчастого (step-down) підходу до лікування. Ця тактика передбачає перехід з парентального введення препарата на пероральний прийом у можливо найбільш короткі терміни. Перевагами цієї терапії є зменшення кількості ускладнень, що зумовлені парентеральним введенням препаратів, суттєве зниження вартості лікування, скорочення тривалості госпіталізації, ефективна реабілітація у сприятливому навколишньому середовищі та уникнення ризику приєднання нозокоміальної інфекції. На цьому етапі кращими є препарати пролонгованої дії із застосуванням їх 1—2 рази на добу. У режимі ступінчастої терапії при лікуванні НП успішно застосовуються амоксициллін в поєднанні з клавуланової кислотою, спіраміцин, кларитроміцин, азітроміцин і левофлоксацин.

Лікування пневмонії повинно бути комплексним, включаючи етіологічне, патогенетичне і симптоматичне лікування. До патогенетичної терапії слід віднести препарати, які здатні відновлювати дренажну функцію бронхів (відхаркуючі та муколітичні засоби – лазолван /амброксол/, ацетілцистеїн; санаційна бронхоскопія), нормалізують тонус бронхіальної мускулатури (сальбутамол, беродуал, еуфілін), підвищують імунобіологічну реактивність організму, антиоксидантні (аевіт, аскорутин) та дезінтоксикаційні (реосорбілакт, гемодез, 5%глюкоза) препарати, десенсибілізуючі засоби (лоратадин, цетиразин). Симптоматичне лікування може включати протикашлеві засоби (лібексин, глауцина гідрохлорид, туссин-плюс, тусупрекс, кодтерпін, кодеін), жарознижуючі та знеболюючі (діклофенак натрію 75-100мг/добу, німесулід до 200мг/добу), серцево-судинні препарати (сульфокамфокаїн, кордіамін).

Фізіотерапевтичні процедури призначають при нормалізації температури тіла. Використовують УВЧ-терапію, електрофорез, лазеротерапію, ЛФК, дихальну гімнастику, масаж, небулайзерну терапію з мінеральною водою – “Поляна Квасова”, “Боржомі”.

Прогноз. Сприятливий, але при виникненні ускладнень – погіршується.

Госпітальна (нозокоміальная) пневмонія відносяться до внутрішньолікарняної інфекції, яка характеризуються як клінічно діагностоване мікробне захворювання, що виникає через 48 годин або більш після надходження хворого в стаціонар.

Внутрішньолікарняною не вважається інфекція, яка пов'язана з ускладненням або затяжним перебігом інфекції, що вже була у пацієнта, під час вступу до лікарні, якщо зміна мікробного збудника або симптоми не указують на придбання нової інфекції.

Поширеність. Госпітальні пневмонії (ГП) займають перше місце серед причин смерті від внутрішньолікарняних інфекцій, смертність від них складає 30-50%. Передбачається, що госпітальна пневмонія зустрічається в 5-10 випадків на 1000 госпіталізованих і до 30-100 на 1000 хворих при проведенні штучної вентиляції легень.

Етіологія і патогенез.Госпітальна пневмонія розвивається при взаємодії достатньої кількості вірулентних мікроорганізмів з макроорганізмом, у якого початково або під впливом мікроорганізмів порушені механізми імунного захисту.

Чинниками ризику госпітальної пневмонії є хірургічні втручання - післяопераційна пневмонія; госпіталізація у відділення інтенсивної терапії - пневмонія у хворих блоку інтенсивної терапії; тривала штучна вентиляція легенів – - респіратор-ассоційована пневмонія; порушення свідомості; тривале перебування в стаціонарі перед операцією, літній вік і інші.

Основні збудники госпітальних пневмоній - синьогнійна паличка, кишкова паличка, протей, клебсієла, ентеробактер. Грампозитивна група представлена золотистим стафілококом. У нижні дихальні шляхи ці мікроорганізми потрапляють або з ендогенних джерел, або від інших пацієнтів і медичного персоналу, при інтубації, постановці назогастральних катетерів і через медичний інструментарій і прилади. ГП зазвичай має полімікробну етіологію, а особливістю збудників є висока стійкість до багатьох антибактеріальних засобів, що вимушує застосовувати препарати резерву.

Клініка.На фоні основного захворювання виникає лихоманка, озноб, поява або прогресування задишки, кашель з слизисто-гнійним мокротинням, іноді болі в боку. Над вогнищем запалення вислуховується крепітація або дрібнопухирчасті хрипи. Процес часто поєднується з гнійним бронхітом. Типова локалізація ГП – нижні відділи легень.

Класифікація.Рання ГП–виникає в перші 5 діб перебування хворого в стаціонарі. Пізня ГП – виникла після 5 діб перебування в стаціонарі або розвинулась на фоні лікування (профілактики) антибіотиками. Перебіг захворювання: нетяжкий і тяжкий.

Діагностичні критерії. Провідна роль у встановленні етіології госпітальної пневмонії належить мікробіологічному обстеженню. Воно включає: мікроскопію мокротиння (орієнтовний експрес-метод); посів бронхіального секрету (кількісний метод), плевральної рідини, пунктату інфільтрата або абсцесу легенів, тканини легені (біопсія), крові на живильні середовища для виділення і визначення антібіотікограми бактерійних збудників; використання серологічних методів для виявлення специфічних антитіл і антигенів в сироватці крові. Найбільш інформативним показником етіології бактерійної інфекції є виділення гемокультури. Рентгенологічно виявляються інфільтрати в нижніх відділах легенів.

Ускладнення.Розвиток гнійної емпієми плеври, утворення бронхо-плевральних свищів, можливе абсцедування, розвиток сепсису і септичного шоку.

Лікування

Тривалість терапії госпітальної пневмонії визначають індивідуально. Основним критерієм є стійка (протягом 3-4 днів) нормалізація температури. Збереження окремих клінічних, лабораторних або рентгенологічних ознак захворювання не є абсолютним критерієм для продовження антибактеріальної терапії або її модифікації. У переважній більшості випадків їх дозвіл відбувається мимовільно або під впливом симптоматичної терапії.

Прогноззалежить від своєчасності лікування і перебіг основного захворювання.

Профілактика:

1. навчання персоналу;
2. переривання шляхів передачі інфекції;
3. попередження переносу м/організмів медичним персоналом;
4. епідеміологічний контроль;
5. селективна деконтамінація ротоглотки та ШКТ

Матеріали для самоконтролю:

А.Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):

1. Хворий 43 років, скаржиться на кашель з виділенням невеликої кількості безбарвного харкотиння, болі в правій половині грудної клітки при диханні, задишку, підвищення температури до 39°С. Захворів гостро. Приймав аспірин. Об'єктивно: на губах герпес. В проекції нижньої частки правої легені - притуплення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння, бронхіальне дихання. Рентгенологічно - гомогенне затемнення частки з чіткими контурами. Яка етіологія пневмонії найбільш імовірна?

А. Стафілокок

В. Пневмокок

С. Мікоплазма

D. Легіонела

Е. Клебсієла

2. Після клініко-рентгенологічного і лабораторного обстеження хворого 35 років було встановлено попередній діагноз: негоспітальна пневмонія мікоплазмової етіології, середньої важкості, ДН1. Із препаратів якої групи доцільніше розпочати лікування цього хворого?

А. Аміноглікозиідів

В. Цефалоспоринів

С. Бета-лактамних антибіотиків

D Фторхінолонів

Е. Макролідів

3. Хворий 20 років, скаржиться на сухий кашель, біль у м'язах, підвищення температури тіла до 38°С упродовж 5 днів. Протягом 2 тижнів: біль в горлі, нежить. Приймав ампіцилін по 2 г на добу без позитивного ефекту. Об'єктивно: голосове тремтіння, перкусія легень без особливостей, жорстке дихання. Лейкоцити крові -7,0х10⁹/л, лейкоцитарна формула - в межах норми. ШОЕ - 25 мм/год. Рентгенографія ОГК: підсилення легеневого малюнка, малоінтенсивні вогнищеві тіні в нижніх відділах правої легені. Яка патологія найбільш вірогідна?

А. Гострий бронхіт

В. Грип

С. Мікоплазмова пневмонія

D. Післягрипозна пневмонія

Е. Пневмококова пневмонія

Еталони відповіді: 1.-В, 2-Е , 3-С

Б.Задачі для самоконтролю:

Задача №1 Хворий С., 26 років, захворів гостро 2 дні тому, коли виникли головний біль, слабкість, підвищення температури до 39С, кашель зі “ржавим” харкотинням. Об-но: гіперемія обличчя (більше на правій стороні), herpes labialis, ЧДР – 30 за хвилину. Над легенями перкуторно: тупий звук праворуч нижче від кута лопатки, аускультативно – бронхіальне дихання. Тони серця звучні, діяльність ритмічна. АТ 100/70 мм рт.ст., ЧСС – 98 за хвилину. В аналізі крові: Ер – 4,5 х 1012/л, Hb – 136 г/л, ЦП – 1,0, Лей – 17 х 109/л, Еоз – 1\%, П – 5\%, С – 65\%, Л – 23\%, М – 6\%, ШОЕ – 32 мм/год. Рентгенографія легень: гомогенне затемнення у нижній долі правої легені.

1. Який діагноз найбільш вірогідний?
2. План обстеження.
3. План лікування.

Задача №2 Чоловік 56 років, алкоголік, раптово захворів: температура підвищилась до 40°С, слабкість, задишка, з’явився кашель з відходженням невеликої кількості темного харкотиння. Об’єктивно: стан важкий. Т- 39,5 °С, ЧД- 30/хв. ЧСС 100/хв., АТ 110/70 мм рт.ст. Перкуторно нижче кута лопатки справа тупий перкуторний звук, там же бронхіальне дихання, голосні вологі хрипи. Тони серця приглушені, ритм правильний, тахікардія. На рентгенограмі органів грудної порожнини затемнення верхньої частки правої легені.

1. Ваш діагноз?

2. План обстеження

2. Складіть план лікування.

Рекомендована література.

Основна:

1. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007р. “Негоспітальна та нозокоміальна (госпітальна) пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія”.

2. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія Вінниця: Нова книга.-2005.-С.389-408

3. Козачок М.Н., Висотюк Л.О., Семон М.М. Клінічна пульмонологія ТОВ ДСГ Лтд Київ.-2005.-С.119-171

4. Пелещук А.П., Передерій В.Т., Рейдерман М.І. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб // К.: Здоров‘я. - 1993. – 104 с.

5. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб в 2-х томах Київ: Манускрипт.- 1999

6. Маленький В.П. Терапія в тестах. Навчальний посібник // ВТВП “Книга Вега” ВАТ Віноблдрукарня. – 2002.

Додаткова:

1. Савула М.М., Ладний О.Я., Кравченко Н.С., Сливка Ю.І. Диференціальна діагностика захворювань легень і плеври / Під ред М.М.Савули. – Тернопіль, Укрмедкнига. – 2002.

Методичні вказівки склала доц. Савицька О.О.

Поиск по сайту: