критеріями шкали Глазго (бали)

При цьому: ясна свідомість – 15 балів; помірне приглушення – 14-13; глибоке приглушення – 12-11; сопор – 10-8; помірна кома – 7-6; глибока кома – 5-4; термінальна кома (смерть мозку) – 3 бали.

Проте, при тривалому процесі вмирання розрізняють наступні етапи:

Передагонія-фізіологічні механізми життєдіяльності організму знаходяться в стані декомпенсації: центральна нервова система пригнічена, діяльність серця ослаблена, пульс нитковидний, артеріальний тиск нижчий критичного ( 70 мм.рт.ст.); функції зовнішнього дихання та паренхіматозних органів порушені. Передагонія триває від кількох годин до декількох днів. За цей час стан хворого ще більш погіршується й закінчується термінальною паузою.

Термінальна пауза- хворий втрачає притомність, АТ та пульс не визначаються; зупиняється дихання, рефлекси відсутні. Термінальна пауза триває до хвилини після чого розпочинаєтьсяагонія.

Агонія (боротьба) - Внаслідок виснаження центрів життєдіяльності вищого порядку виходять з - під контролю (активізуються) бульбарні центри та ретикулярна формація. У хворого відновлюється м’язовий тонус та рефлекси, появляється зовнішнє дихання (безладне, з участю допоміжної мускулатури). Над магістральними артеріями пальпується пульс, може відновлюватись тонус судин - систолічний артеріальний тиск зростає до 50 - 70 мм.рт.ст. Однак у цей час метаболічні порушення у клітинах організму стають незворотніми. Швидко згоряють останні запаси енергії, акумульовані в макроергічних зв’язках, і через 20 - 40 секунд настає клінічна смерть.

Основними ознаками клінічної смерті є:

· відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою),

· стійке розширення зіниць з відсутністю фотореакції,

· відсутність самостійного дихання.

Допоміжними ознаками є:

· зміна забарвлення шкіри (мертвотно-сіра чи синюшна),

· відсутність притомності,

· відсутність рефлексів та втрата м’язового тонусу.

Важливим фактором, що впливає на тривалість клінічної смерті є температура оточуючого середовища. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хвилин, при мінусових температурах – до 10 і більше хвилин. Досить часто при проведенні реанімаційних заходів вдається відновити діяльність с-с системи, дихання, проте відновити функцію ЦНС не можливо, виникає декортикація, такий стан називають - соціальною смертю.

Біологічна смерть - виникає внаслідок незворотніх змін в організмі, повернення до життя неможливе. Ознаками біологічної смерті є:

· Котяче око. (рис. 1).

· Трупні п’ятна.

· Трупне заклякання.

· Трупне розкладання.

Комплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті та направлений на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх порушень його органів та систем, називається реанімацією.

При відсутності пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою), стійкому розширенні зіниць з відсутністю фотореакції та самостійного дихання, здійснюють (E – expose) – роздівання постраждалого (на що витрачається не більше 7 секунд), його укладають горілиць на тверду поверхню бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Не задіяний у реанімації рятівник підіймає ноги постраждалого на 50 - 60 см доверху для відтоку від них крові та збільшення кровонаповнення серця й здійснюють першу стадію реанімації - надання першої медичної допомоги (елементарна підтримка життєдіяльності)., яку поділяють на три етапи: А, В, С.

Перша стадія реанімації. Вона проводиться реаніматором (підготовленою людиною, не обов’язково медичним працівником).

Перший етап реанімації - забезпечення прохідності дихальних шляхів Реаніматор здійснює потрійний засіб (за П. Сафаром) :

а) відкриває рот постраждалому та пальцем, огорнутим хустинкою (марлевою салфеткою на затискачі) звільняє його від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо),

б) відхиляє голову максимально до заду, підклавши під шию імпровізований валик (напр., власне передпліччя). При цьому в більшості постраждалих верхні дихальні шляхи вивільняються від язика та його кореня, стаючи прохідними,

в) виводить нижню щелепу до переду. Прохідність верхніх дихальних шляхів відновлюється у решти випадків.

Другий етап реанімації - проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”. Накривши постраждалому рот бинтом (носовою хустинкою), реаніматор щільно охоплює губами його рот та здійснює форсований видих.

Обов’язкова умова - відхилена до заду голова постраждалого, його ніздрі затиснуті великим та вказівним пальцями (щоб повітря не верталось назад), об’єм видиху для дорослих повинен становити 800 - 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки постраждалого. При правильному проведенні вентиляції відбувається її безшумна екскурсія. Здійснивши 2 - 3 видихів, рятівник проводить наступний етап реанімації.

Третій етап реанімації - закритий масаж серця. Знаходячись збоку від постраждалого, реаніматор кладе китицю однієї руки на нижню третину грудини, строго посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і, ритмічно натискуючи, зміщує грудину в сагітальному напрямку на глибину 3 - 5 см. Частота натискувань - 60 у хвилину. Обов’язкова умова: при натискуванні пальці китиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити у ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматора.

При проведенні реанімаційних заходів одною особою, раніше використовувалося співвідношення між роздуванням і натискуванням на грудну клітку – 2:15, тепер Американська асоціація кардіологів пропонує використовувати співвідношення 2:30, аргументуючи це тим, що частіше натискування на грудну клітку ефективніше сприяє відновленню серцевого кровобігу і внутрішніх органів. При проведенні реанімаційних заходів двома рятівниками, штучну вентиляцію легень та закритий масаж серця здійснюють одночасно.

Ознаками правильного проведення реанімаційних заходів є: Звуження зіниць, відновлення серцевої діяльності, поява пульсації на артеріях, підвищення артеріального тиску, відновлення дихання, нормалізація кольору шкіри.

Транспортування хворого (постраждалого) здійснюють тільки після відновлення дихання і серцевих скорочень

В лікувальних закладах здійснюють другу стадію серцево-легенево-мозкової реанімації – надання спеціалізованої медичної допомоги, і третю - лікування післяреанімаційної хвороби.

Друга стадія серцево-легенево-мозкової реанімації - надання спеціалізованої медичної допомоги (подальша підтримка життєдіяльності). Проводиться із застосуванням контрольно-діагностичної, лікувальної апаратури та медикаментозних середників, лікарями - професіоналами. Реанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію легень - ручним портативним чи стаціонарним апаратом ШВЛ через маску, повітрепровід чи інтубаційну трубку повітряно-кисневою сумішшю. Під контролем ларінгоскопа портативним чи електричним відсмоктувачем більш ефективно очищують дихальні шляхи. При наявності спеціального масажера можна здійснювати закритий масаж серця апаратним способом.

На цій стадії почергово проводяться такі етапи реанімації.

Перший етап - оцінка виду зупинки кровообігу. Для адекватної медикаментозної терапії потрібно діагностувати функціональний стан серця постраждалого. Для цього хворому підключають електрокардіограф (кардіоскоп) у другому відведенні та реєструють криву.

Існують такі види зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція, “неефективне серце”. При асистолії на ЕКГ реєструється пряма лінія. Фібриляція шлуночків проявляється частим хаотичним скороченням окремих волокон міокарда високо-, середньо- та дрібнохвилевої амплітуди. “Неефективне серце” (наявність на ЕКГ шлуночкового комплекса з відсутністю насосної функції серця) без відповідної корекції швидко переходить у фібриляцію, яка, в міру зниження енергетичних субстратів міокарда, закінчується асистолією.

Другий етап - медикаментозна терапія. При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % розчину), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % розчину), натрію гідрокарбанату (по 0,2 мл 4 % розчину на 1 кг маси тіла за хвилину). При наявності високохвилевої фібриляції застосовують розчин лідокаїну (по 0,5 мг на 1 кг маси тіла на введення). При “неефективному серці”, зумовленому різким зменшенням об’єму циркулюючої крові, для забезпечення насосної функції струминно внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально вливають гемодинамічні середники (рефортан, стабізол, поліглюкін, реополіглюкін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних крововтратах - консервовану кров та її компоненти.

При зупинці серця, зумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз) слід застосовувати довенно кальцію хлорид (по 5 - 10 мл 10 % розчину).

Медикаментозні середники вводять внутрішньовенно, внутрішньосерцево, в просвіт трахеї, через канюльовану артерію. Методика внутрішньосерцевого введення: тонкою, довгою (7 - 10 см) голкою, приєднаною до шприца, наповненого розчинами медикаментів, проколюють грудну клітку в 4-му міжребер’ї, по верхньому краю ребра, на 1,5 см зліва від грудини. Просовуючи голку в сагітальному напрямку , дещо досередини, одночасно відтягують поршень шприца.

На глибині 4 - 5 см відчувається утруднення при проходженні голки (стінка правого шлуночка), після чого у шприц поступає цівка крові - ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Сюди негайно впорскують середники (внутрішньосерцево можна вводити лише розчини адреналіну, атропіну та лідокаїну) і продовжують проводити закритий масаж серця.

У зв’язку з великою кількістю ускладнень внутрішньосерцеве введення ліків застосовують дедалі рідше. Значно менше ускладнень, простіше технічно та досить ефективно вводити середники внутрішньотрахеально. При цім голкою для внутрішньом’язових ін’єкцій проколюють перстне-щитовидну зв’язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують розчини адреналіну, атропіну чи лідокаїну. Ці лікарства можна вводити і крізь інтубаційну трубку.

При проведенні вентиляції легень в цей час лікарські середники проникають крізь альвеоли, а через 30 - 40 секунд вони поступають у просвіт вінцевих судин, здійснюючи свій вплив на міокард.

Заслуговує уваги і внутрішньоартеріальний шлях інфузій у хворих зі значною втратою об’єму циркулюючої крові (наприклад, при геморагічному шоці та “неефективному серці”). Струминне вливання крові та інших середників у катетеризовану артерію (наприклад, променеву) часто є найефективнішим заходом для відновлення гемодинаміки.

Третій етап - електрична дефібриляція серця. Проводять тільки хворим із фібриляцією шлуночків (рис...).

Методика: хворого ізолюють від металевих частин ліжка, відключають контрольно-діагностичну апаратуру, заземлюють дефібрилятор. Біля нього залишається лише один реаніматор.

Змастивши електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накривши їх серветками, змоченими фізіологічним розчином, прикладає їх до грудної клітки в ділянці другого міжребер’я справа та верхівки серця (інший варіант - під ліву лопатку та на верхівку серця). Його помічник по команді заряджає дефібрилятор (клавіша “заряд”) до рівня 3 - 3,5 кВ (200 Дж). Реаніматор притискає електроди до грудної клітки пацієнта і командує: “дефібриляція”. Помічник натискає відповідну клавішу, між електродами виникає розряд, що проявляється енергійним скороченням поперечно-посмугованих м’язів (хворого “підкидає”). Після цього для зняття залишкового заряду помічник натискує третю клавішу. Негайно ж продовжують масажувати серце; підключивши кардіомонітор або апарат ЕКГ, оцінюють ефективність виконаної дефібриляції. В разі необхідності дефібриляцію повторюють, щоразу підвищуючи напругу на 0,5 кВ. Такі заходи можна здійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу та не припиняючи ШВЛ, закритого масажу серця і введення лікарських середників.

В умовах операційної іноді ефективніше проводити відкритий масаж серця.

Показання: зупинка серця під час оперативного втручання на органах грудної клітки та верхнього поверху живота; тампонада серця; двобічний пневмоторакс; множинні вікончасті переломи ребер; вроджені та набуті деформації грудної клітки, які унеможливлюють проведення ефективного закритого масажу. Відкритий масаж здійснюють трансторакальним чи піддіафрагмальним доступом, без розкриття чи з розкриттям серцевої сорочки. Обов’язкова умова: пальці однієї чи обох рук при стисканні шлуночків розташовуються вздовж судинного пучка.

Третя стадія серцево-легенево-мозкової реанімації. Лікування післяреанімаційної хвороби. Проводять хворим у спеціалізованих відділеннях інтенсивної терапії після відновлення у них гемодинаміки.

Перший етап - оцінка стану хворого (ефективності проведення реанімаційних заходів). Забезпечують моніторизацію (безперервний нагляд) роботи серця та дихання, вимірюють артеріальний та центральний венозний тиски, оцінюють стан центральної нервової системи, наявність рефлексів; забирають біологічні рідини для лабораторних досліджень. Всебічні обстеження дають змогу оцінити розлади гомеостазу хворого та скласти план його подальшої терапії.

Другий етап - відновлення свідомості. Зусилля реаніматорів повинні бути направлені на захист головного мозку від гіпоксії та попередження незворотніх змін в ЦНС. З цією метою потрібно:

· адекватно оксигенувати організм проведенням тривалої (12 - 24 год) штучної вентиляції легень в режимі помірної гіпервентиляції (130 - 140 % від розрахункового хвилинного об’єму вентиляції),

· відновити перфузію мозку шляхом забезпечення гемодилюції (розведенням крові), переливаючи кристалоїди до показника гематокриту 0,3 - 0.35 л/л; помірної гіпертензії (до підвищення артеріального тиску на 120 - 130 % від норми); покращення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції та гепаринізації. Застосовують реополіглюкін, кристалоїди, курантіл (0,5 % - 2,0 в/в), компламін (15 % - 2,0 в/в) гепарин (по 5 тис. од. кожних 4 години), перфторан (по 3 - 5 мл/кг маси тіла довенно). Розчини глюкози вводять обмежено, слідкуючи, щоб рівень глікемії був не вищим 8 ммоль/л (небезпека гіперосмолярного ушкодження клітин мозку!),

· знизити інтенсивність метаболізму ЦНС шляхом проведення краніо - церебральної гіпотермії, застосування барбітуратів (тіопенталу натрію – 1% розчину по 3 - 5 мг/кг ), атарактиків (діазепаму по 0,2 мг/кг), нейролептиків (дроперідолу - 2,5 % розчину по 2 - 3 мл кожних 4 години),

· застосувати антигіпоксанти: оксибутират натрію (по 20 - 40 мг/кг кожних 4 год.), цитохром С (по 0,5 мг/кг довенно),

· проводити протинабрякову терапію: манітол ( по 1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі в добу), діакарб (по 250 мг двічі), дексаметазон 8 мг через 4 години),

· антиоксидантна терапія: α-токоферолу ацетат (500 мг довенно), вітаміни групи В, аскорбінова кислота (по 5 мл 5 % розчину, тричі в добу),

· застосувати антагоністи кальцію: верапаміл (ізоптін) по 2 мл тричі в добу, сульфат магнію (по 5 - 10 мл 25 % розчину через 4 год. внутрішньовенно, під контролем артеріального тиску та діурезу),

· гіпербарична оксигенація. Проводять, починаючи з 5 - 10 доби післяреанімаційного періоду по 1 сеансу через день, до 10 сеансів на лікування,

· відновна терапія: застосування ноотропілу (пірацетаму), церебролізину і аміналону (гамалону) в терапевтичних дозах.

Третій етап - корекція розладів гомеостазу. Проводять лікування з метою попередження пошкоджень паренхіматозних органів та відновлення їх функцій. Корегують порушення кислотно-основного стану та водно-солевого балансу, проводять парентеральне та ентеральне харчування, дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію, інтенсивну терапію ускладнень (респіраторного дистрес - синдрому, синдрому “шокової нирки”), кардіотропну та гепатопротекторну терапію, симптоматичне та фізіотерапевтичне лікування, загальний догляд за хворими з попередженням пролежнів.

Сприятливий перебіг післяреанімаційної хвороби супроводжується відновленням притомності та інших функцій ЦНС. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого визначається поняттям “соціальна смерть”.

Ознаками прижиттєвої смерті мозку є: відсутність притомності, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка (артеріальний тиск підтримується лише стимулюючою терапією), прогресивне пониження температури тіла, відсутність електричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом 30 хвилин, двічі на добу), відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення розчину бемегриду, негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід 5 мл охолодженого фізіологічного розчину), відсутність артеріовенозної різниці за киснем у притікаючій та відтікаючій від мозку крові.

Поиск по сайту: