У МКХ-10 усі засоби, якими зловживають хворі, позначають як психоактивні речовини, що спричинюють психічні та поведінкові розлади. Виділяють 10 груп таких речовин: алкоголь, опіати, канабіноїди, седативні та снодійні речовини, кокаїн, інші стимулятори (включаючи кофеїн), галюциногени, тютюн.
Традиційно до наркоманій зараховують зловживання лише тими речовинами, які включено в офіційний список наркотиків, затверджений Міністерством охорони здоров'я. Зловживання речовинами, не внесеними в список наркотиків, визначається як токсикоманія.У МКХ-10 наркоманії і токсикоманії не виділено.
Із медичного боку підхід до хворих на наркоманії та токсикоманії, а також принципи терапії ідентичні.
Психічна й фізична залежність, яка виникає внаслідок зловживання психоактивними речовинами, що належать до наркотичних засобів, визначається як наркоманія. До наркоманій зараховують залежність від опіатів, канабіноїдів, кокаїну, психостимуляторів, галюциногенів або інших
речовин, включених в офіційний перелік наркотичних засобів, які підлягають особливому контролю. Причиною зарахування речовин до наркотиків є підвищена наркогенність, тобто прискорений розвиток залежності до них. Хоча в окремих випадках речовину могли довгий час не вважати наркотиком, подеколи вона навіть могла бути розробленою й застосовуваною для лікування наркоманії.
За даними ВООЗ, наркотизація населення земної кулі продовжує зростати. Щодо населення України, то в 2007 р. захворюваність на наркоманії становила 11,4 випадку на 100 тис. населення (це означає, що впродовж року діагноз залежності від наркотичних речовин було встановлено такій кількості людей). Поширеність їх становить 174,71 випадку на 100 тис. населення (тобто така кількість хворих наприкінці року перебувала на обліку).
Останніми роками зазначено деяку стабілізацію цього контингенту й навіть його зменшення.
У МКХ-10 всі речовини позначено певними цифровими кодами: код 10 — алкоголь, 11 — опіати, 12 — канабіноїди, 13 — седативні та снодійні речовини, 14 — кокаїн, 15 — інші стимулятори, 16 — галюциногени, 17 — тютюн, 18 — леткі розчинники, 19 — поєднання кількох речовин (залежність від них раніше називали «полінаркоманія» або «політоксикоманія») або речовини, що не входять в інші групи.
Усі наркологічні хвороби шифрують літерою «F».
Стан розвитку хвороби позначають такими цифрами:
0— стан, пов'язаний з гострою інтоксикацією. Мають на увазі одноразове вживання психоактивної речовини. Шифрують саме результат цього вживання.
1— стан вживання речовини зі шкідливими наслідками, тобто людина вживала речовину впродовж деякого часу, що завдало шкоди її здоров'ю та соціальному стану.
2— розвиток залежності від цієї речовини. Речовина стала частиною обмінних процесів в організмі, і ненадходження її спричинює психічний дискомфорт (раніше цей стан називали психічною залежністю) або порушення здоров'я (абстинентний синдром або фізична залежність).
Синдром залежності характеризується:
• непереборним потягом до вживання певної речовини;
• втратою контролю за дозою;
• підвищенням толерантності впродовж тривалого періоду часу;
• втратою інтересу до роботи, навчання, родини через те, що хворий захоплений вживанням речовини або способом дістати її;
• уживанням речовини всупереч появі ознак шкідливих наслідків;
• розвитком абстинентного синдрому.
Фізична залежністьвід наркотику характеризується низкою конкретних симптомів, які свідчать про включення наркотичної речовини в обмінні процеси організму, що вже не може нормально функціонувати без нього;
3 — абстинентний синдром, який формується впродовж 12—48 год після припинення вживання наркотику. Його специфічність полягає в тому, що усунення симптоматики можна досягти лише вживанням наркотику.
У деяких випадках, наприклад у разі залежності від канабіноїдів і вживання амфетамінів, його наявність заперечують;
5 — наявність галюцинаторного розладу зі збереженням ясності свідомості. Можливі вторинні маячні ідеї, які відображають раніше перенесені галюцинації. Тривалість розладу — близько 6 міс;
6 і 7 — віддалені наслідки зловживання речовиною;
8 і 9 — розлади, які не належать до перелічених вище, а також не-уточнені.
Таким чином, за допомогою цієї схеми шифрування можна схарактеризувати стан пацієнта в конкретний момент часу. Наприклад, у стаціонар доправлено хворого із залежністю від опіатів. Під час госпіталізації шифр діагнозу F 11.24 (F — наркологічне захворювання, 11 — опіоїд, 24 —активна залежність). У відділенні в нього розвинувся абстинентний синдром і хворий відмовився від лікування. Шифр діагнозу під час виписування — F11.3. Через деякий час хворий припинив вживання наркотику, безнаркотичний період — менше року, діагноз F 11.200. Хворий утримувався від уживання наркотику 5 років; пацієнта знято з обліку у зв'язку з тривалою ремісією. Шифр діагнозу — F11.202. Пацієнт став зловживати алкоголем, до якого в нього теж розвинулася залежність, — шифр F19. (Подальші цифри можуть бути різними). П'ять років утримувався від опіатів, але зловживав алкоголем — шифр F10.
В етіології і патогенезі наркоманії важливу роль відіграють три групи чинників: індивідуально біологічні, психологічні, соціальні.
Індивідуально біологічні чинники. Основою розвитку або нерозвитку наркотичної залежності є стан «внутрішньої аптеки» організму, тобто систем організму, що регулюють стан сну, психічного комфорту, аналгезії тощо. В організмі людини виявлено рецептори цих систем, на які й діє наркотик. Наркотик хімічно схожий на речовини, що їх виробляє організм дл
досягнення аналгезії, сну і т. ін., але лише частково, як схожі два ключі від різних замків. Застосування схожої речовини зумовлює такий самий ефект, як і власної, але «ламає замок». Тобто рецептор, що реагує з наркотиком, зазнає ушкодження. Для відновлення роботи потрібна посилена доза наркотику (як ушкоджений замок відкривається із застосуванням зайвого зусилля). Зрештою, щоб відновити нормальну роботу «внутрішньої аптеки», потрібний довгий час, за який пацієнт переживає спочатку абстинентний синдром, потім тривалий період анергії, тобто недостатньо повноцінного функціонування організму, і лише після цього він може відчути себе нормально.
Системи, які регулюють ці процеси, називають ендорфін-енкефа-ліновою, серотоніновою та ін. Вони виробляють нейромедіатори, тобто речовини, наявність яких зумовлює реакцію нервової системи.
Психологічні чинники. До чинників, які сприяють розвитку наркоманії, можна зарахувати патологічну спадковість, особливості характеру (слабкість вольової діяльності, переживання почуття власної неповноцінності, невміння встановлювати міжособистісні стосунки), мікро-соціальне оточення, соматичні захворювання.
Соціальні чинники включають наявність у соціумі традицій вживання наркотиків, злочинної мережі з поширення цих речовин серед населення. Іноді ця розбещена мода на вживання наркотиків поширюється навіть у верхівках суспільства (наприклад, уживання кокаїну серед багатьох соціальних прошарків США в 80-ті роки XX ст.). Мешканці соціальних низів уживали кокаїн, щоб досягти ілюзії вирішення проблем існування, еліта — через моду на нього.
Одним з основних спонукальних мотивів до вживання наркотиків є бажання повторно одержати суб'єктивно приємне почуття, зумовлене введенням наркотичного засобу. Кожен наркоман відчуває усвідомлене або неусвідомлене бажання змінити свій емоційний або фізичний стан. Початкове вживання наркотиків у більшості випадків має психологічно зрозуміле пояснення: більшість людей хотіла б звільнитися від почуття занепокоєння, втоми, душевної порожнечі, які можуть виникнути через ті або ті життєві обставини.
Найбільший вплив мають такі чинники: уроджена слабкість «внутрішньої аптеки» і наявність наркотиків у соціумі.
Слабкість «внутрішньої аптеки» змушує людину шукати можливість досягнення внутрішнього комфорту легким шляхом, а якщо наркотик легко доступний, то потрібно небагато часу, щоб людина усвідомила: те, що їй потрібно для внутрішнього комфорту, — це наркотик, який продають на сусідній вулиці. Якщо людина із вродженою недостатністю ендорфін-енкефалінової системи живе в соціумі, де немає можливості дістати опіат, то бажання досягти комфорту легким шляхом не зможе реалізуватися, тому людина не зможе стати наркозалежною від опіатів. Цей внутрішній дисбаланс може перешкодити її кар'єрі в спорті, певним досягненням у соціальній сфері, але вона проживе довше, і життя її буде повноціннішим. Така сама людина, що мешкає в регіоні, де героїн продають на вулиці, буде вести нормальний спосіб життя лише до того моменту, коли цей наркотик потрапить до неї.
Варто також пам'ятати, що наркозалежні схильні до поширення наркотиків серед людей, які їх ще не приймають. Причина цього — бажання втягнути в наркотизацію нових людей для продажу їм наркотиків, прибуток від якого піде на задоволення його залежності.
У розвитку наркоманії виділяють три стадії.
I стадія (початкова) — виникає психічна залежність, наркотики поступово витісняють із життя хворого роботу і колишні захоплення; регулярне вживання наркотиків, зростання толерантності до них.
IIстадія (розгорнута) — характеризується максимальним підвищенням толерантності до наркотику, зміною характеру наркотичного сп'яніння, появою абстинентного синдрому.
IIIстадія (кінцева) — супроводжується різким зниженням толерантності до наркотику, відсутністю позитивних переживань після його вживання, розвитком грубих соматоневрологічних порушень.
Опійна наркоманія
Захворювання виникає в разі зловживання опіатами — наркотичними анальгетиками (морфін, кодеїн, тебаїн, героїн, омнопон, діонін, пантопон, промедол, лідол, метадон), отриманими зі снодійного маку, а також синтетичним шляхом. Опійні препарати курять, вдихають, вживають усередину і парентерально. Вони пригнічують гідроліз ацетилхоліну, блокують передачу імпульсів болю в корі великого мозку. Ці наркотики у вигляді кустарного опію вживає більша частина зареєстрованих наркозалежних в Україні.
Героїн в Україні не настільки поширений. Осіб, які зловживають медичними препаратами з опіатів, нині виявляють рідко. Низку таких препаратів використовували і зараз використовують для лікування опійної залежності. Свого часу великі надії покладали на героїн, поки не виявилося, що він спричинює злоякіснішу залежність, ніж морфій.
Нині з цією метою застосовують бупренорфін, метадон, які полегшують перебіг абстинентного синдрому. Крім того, їх використовують для замісної підтримувальної терапії. Мета вживання таких препаратів — зменшення шкоди від наркотизації. Пацієнт, що одержує метадон, не має потреби в скоєнні злочину заради наркотиків, припиняє їх ін'єкційне вживання, що запобігає інфікуванню ВІЛ, тощо.
Наркотичне сп'яніння при внутрішньовенному введенні проходить такі фази:
I фаза опійної інтоксикації триває від 40 с до 1—3 хв: одразу після введення хворі відчувають тепло, у голові легкий приємний поштовх, приємний свербіж на кінчику носа, підборідді, чолі. З'являється відчуття особливого блаженства, радості, швидкий плин думок, усі проблеми відступають;
II фаза опійної інтоксикації триває від 10 до 30 хв: з'являється почуття радості, захвату, проблеми зникають, настає приємне заспокоєння, розслабленість, відбувається швидка зміна мрійних переживань, уявлень. Збоку хворі виглядають млявими, загальмованими, нерухомими. Під час застосування власноруч приготовлених препаратів спостерігають стимулювальний ефект (голосно сміються, жестикулюють);
III фаза опійної інтоксикації — поверхневий сон протягом 1—3 год;
IV фаза опійної інтоксикації настає після пробудження: зниження настрю, поява відчуття дискомфорту. Тривалість інтоксикації може значно варіювати.
Діагноз опійної інтоксикації грунтується на наявності таких критеріїв: дезадаптивний характер поведінки, звуження зіниць, дрімливий стан, невиразне мовлення, порушення уваги, пам'яті. Важливим є виявлення наркотику в біологічному середовищі організму (сечі).
Передозування опіатами супроводжується зниженням частоти дихання, гіпотермією, артеріальною гіпотензією, брадикардією, звуженням зіниць. Смерть настає внаслідок зупинки дихання.
Тріада ознак — кома, зіниці у вигляді головки шпильки, утруднене дихання — свідчать про необхідність надання екстреної допомоги (уведення антагоністів опіоїдів: налоксону, налорфіну).
Абстинентний синдром при опіатній залежності характеризується такими симптомами: чихання, сльозотеча, біль у м'язах, судоми, абдомінальні спазми, нудота, блювання, діарея, розширення зіниць, утворення «гусячої шкіри», озноб, тахікардія, підвищення артеріального тиску, позіхання, дисфорія, неспокійний сон.
Хворі збуджені, непосидючі, часто міняють положення тіла (внаслідок болю в м'язах і дискомфорту), постійно звертають увагу на тяжкість свого стану, просять надати допомогу, додатково призначити ліки тощо. Відмова
або зволікання в цьому зумовлює численні скарги й претензії. Нерідко такі хворі тікають з відділення. Причому можуть і не повернутися, а можуть, отримавши дозу, прийти назад. Можливі спроби крадіжки психотропних препаратів у персоналу. Повного розвитку синдром досягає на 2-у—3-ю добу, зменшення симптоматики починається з 5-ї доби, тривалість —10 діб. Унаслідок того, що хворі не сплять більшу частину ночі, потрібні зусилля з підтримання режиму відділення, щоб пацієнти з абстинентним синдромом не заважали відпочинку інших хворих.
Толерантність до опіатів виникає швидко, У разі вживання саморобного опію (орієнтовна концентрація морфіну — 5—7 %) початкова доза становить 0,5—1 мл (тобто дозування в 2—7 разів перевищує медичне!). Через 1—2 міс. наркотизації може вже розвинутися залежність.
Приблизна кількість уведеного морфіну, необхідна для розвитку залежності, становить 1 г чистої речовини. У науковій літературі описані випадки, коли добове дозування морфіну сягало 150 мл 1 % розчину. На практиці спостерігають осіб із добовим дозуванням — 100 мл 1 % морфіну або 15—20 мл саморобного опію.
Систематичне вживання опійних наркотиків призводить до виражених соматичних і психічних розладів. Хворі виглядають старшими свого віку, мають суху бліду шкіру із жовтяничним відтінком, зморшкувате обличчя, тонкі й ламкі волосся та нігті; вони виснажені, рано лисіють. Вени в таких осіб стовщені, схожі на джгути, із численними рубцями, облітеровані.
Останніми роками багато хворих починають наркотизацію у вени пахвинної ділянки, де утворюються специфічні «кратери» від ін'єкцій. Вени інших ділянок можуть бути незмінені. Облітерація вен відбувається внаслідок флебіту від уведення саморобних наркотиків, у разі вживання лише медичних препаратів він менше виражений. В окремих випадках таким особам неможливо ввести ліки внутрішньовенно, взяти аналіз крові з вени. У разі тривалих перерв у наркотизації можливе часткове відновлення просвіту вен.
Часто у таких осіб розвиваються емфізема легенів, пневмонія, гепатити, гломерулонефрит, поліневрит, з'являються рани і виразки, що не гояться.
Психічні розладина початкових етапах формування залежності від опіатів проявляються астенічними симптомами, у пізній стадії захворювання хворі стають непрацездатними через астенію й анергію.
Прогнозпри залежності від опіатів несприятливий. Хворим складно відновити соціальне функціонування, що призводить до рецидиву хвороби.
Крім лікувальних заходів хворі мають потребу в соціальній реабілітації (перебування в реабілітаційних центрах, комунах, «будинках на півдорозі», сприяння соціальних служб).
Канабіноїдна наркоманія
Зловживання препаратами коноплі є найпоширенішою у світі формою наркоманії. У нашій країні воно посідає друге місці після опійної наркоманії. Наркотичною дією володіють психоактивні речовини, що містяться в коноплях, — канабіноїди.
Наркотик, який виготовляють зі стебел і листя коноплі з невеликим додаванням квіток, називають марихуаною.
Смолиста речовина, яку збирають із верхівок трави канабісу, має назву гашиш (анаша, банг, кіф, хурус, дагга).
Марихуана менш наркогенна. Канабіноїди вживають із їжею, питвом, але частіше вдихають під час куріння (змішують із тютюном). Іноді перші вживання препаратів коноплі зумовлюють неприємні відчуття (нудота, сухість у роті, слинотеча, запаморочення, утруднення дихання, стиснення в грудях). Ейфорія також не завжди виникає після першої проби. Спостерігають (як і в разі інших інтоксикацій психоак-тивними речовинами) феномен, коли людина, що очікує від уживання наркотику якихось змін, відчуває їх, а непідготовлена або у разі випадкового вживання наркотику людина може майже нічого не відчути.
Дія наркотику настає негайно і сягає максимуму через 30 хв. У перші 5—10 хв після вживання можуть виникнути страх, тривога, потім — ейфорія з гострим бажанням бігати, танцювати, стрибати, голосно сміятися. Розвивається своєрідна зміна свідомості, коли людина сприймає лише те, що відбувається в групі (якщо вживання групове), і не помічає навколишнього.
Виникає гіперестезіядо звукових і колірних подразників (кольори здаються яскравішими, звуки — голоснішими). Загострюється потреба в спілкуванні, мислення стає непослідовним, асоціації — поверхневими. Іноді з'являються психосенсорнірозлади з ознаками дереалізації, деперсоналізації, коли змінюється сприйняття навколишніх предметів і часу (макропсія, прискорення або сповільнення перебігу часу, збільшення відстані між предметами, порушення самосвідомості, роздвоєння особистості). Розгальмовуються потяги, підвищуються апетит, гі-персексуальність, агресивність.
Стан наркотичного сп'яніння супроводжується вегетативними порушеннями (гіперемія обличчя, мармуровий колір шкіри, блідість но-со-губного трикутника, тахікардія, сухість у роті, розширення зіниць,
ослаблення реакції на світло, гіперемія білкових оболонок очей). Тривалість легкого сп'яніння — від 30 хв до 2—4 год після вживання марихуани й до 5—12 год після наркотизації гашишем. Після виходу з інтоксикації виникають відчуття голоду, втома, сонливість. Упродовж кількох годин від одягу людини, що вживала канабіноїди, відчувається своєрідний солодкуватий запах. Протягом наступних 3—4 діб розвивається загальна слабість, знижується настрій, виникає дратівливість.
Гашиш часто прокладає дорогу іншим наркотикам. Історії хвороби хворих на опійну залежність починаються словами про вперше спробу-ваний наркотик з канабісу, який незабаром було замінено опіоїдами. Через 2—3 роки з'являється психічна залежність (нездужання, втома, відсутність апетиту, тремор, пітливість, тахікардія, зниження настрою, гнівливість, злостивість, тривога, страх, сенестопатії, безсоння). У деяких курців із багаторічним стажем розвиваються психози, схожі на па-раноїдну шизофренію. Не всі учені визнають наявність абстинентного синдрому в разі вживання канабіноїдів.
Навіть існує рух за визнання марихуани легальним наркотиком. Активісти цього руху розповідають про її нешкідливість, відсутність абстинентного синдрому, позитивний досвід Нідерландів, де вживання канабіоїдів дозволено в спеціальних кафе. Варто пам'ятати, що визнання речовини наркотиком і внесення її до списку речовин, які підлягають особливому контролю, зумовлено тривалою історією зловживання нею багатьох людей, тисячами смертей та інвалідності внаслідок її вживання.
Наркозалежність легкою не буває. Люди, що пропонують легалізацію наркотиків, фактично пропонують легалізацію вбивства і самогубства.
Кокаїнова наркоманія
Кокаїн — алкалоїд (ефір бензойної кислоти), наркогенність якого вирізняється сильною стимулювальною дією. Кокаїн було виділено з листя чагарника кока в 60-х роках XIX ст.; препарат широко застосовували для місцевої анестезії.
Є різні способи вживання кокаїну; найпоширеніший — інтрана-зальний(через ніс).
Кокаїнова інтоксикація починається через 4 хв у разі внутрішньовенного введення препарату і сягає піку через 5—10 хв. За інтраназаль-ного способу дія препарату починається через 5—10 хв, пік настає в межах 15—20 хв. Через 30 хв ефект зникає. Гостра інтоксикація харак теризується підвищенням настрою, почуттям припливу енергії, бадьорості, тенденцією до переоцінки своєї значущості, власних можливостей, розгальмуванням, багатомовністю, гіперактивністю.
Вираженіше кокаїнове сп'яніння схоже на маніакальний синдром, іноді можливий розвиток психомоторного збудження. У цих станах хворі скоюють різні правопорушення.
У разі передозуваннякокаїну розвивається психотичний стан зі страхом, тривогою, розгубленістю, зоровими, слуховими, тактильними галюцинаціями.
Іноді під час інтоксикації виникає кокаїновий делірій, кокаїновий онейроїд, кокаїновий параноїд з манією переслідування, ревнощами. Кокаїновий психоз транзиторний і зникає після закінчення вживання наркотику, але подеколи триває кілька днів. Абстиненція проявляється дисфорією, депресією, вегетативними розладами, маячними ідеями стосунку, переслідування, суїцидальними думками.
Історично кокаїн тривалий час уживали лише корінні жителі Південної Америки для стимулювання сил у тривалих переходах високогір'ям (в імперії інків існувала практика видачі листя коки лише на період роботи для потреб держави).
У XIX ст. після поширення кокаїну як анестезувального засобу з'явилися повідомлення про залежність від нього. До речі, певний час кокаїном намагалися лікувати морфінізм. Досить тривалий час його вживали представники богеми.
Пік кокаїнової наркоманії пов'язаний з Першою світовою війною у зв'язку з тим, що він був легкодоступний для військових і допомагав переносити тягар війни. Люди намагалися одержати від нього приплив сил для важких військових буднів, боротися з недосипанням, голодом, втомою. Кокаїн (як і всі наркотики) давав ілюзію допомоги. Потім люди дорого розплачувалися за це. Але їм хотілося тут і зараз, і майбутнє їх тоді не хвилювало.
Після закінчення війни рівень уживання кокаїну знизився. Новий пік спостерігали в 70-ті роки XX ст., коли було розроблено спосіб виробництва й куріння так званого креку. Кокаїн заполонив «чорні» ринки провідних капіталістичних країн. Він став популярний не лише серед мешканців гетто, а й серед успішних людей як ознака елітарності. В Україні кокаїн уживають, але за поширеністю він поступається наркотикам із природної сировини (маку і коноплі). Поки що це наркотик для «еліти».