СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УЧАСТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЕ ПО ОКАЗАНИЮ

СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ

В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ

СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ

Заявление N _________ принято в ___________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

┌─────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐

│ │ │ Оформление свидетельства │

│ │ │ РАЗРЕШАЮ │

│ Место │ │ Начальник (руководитель) │

│ для фото │ │________________________________│

│ 35 x 45 мм │ │ (наименование уполномоченного │

│ │ │ органа) │

│ │ │___________ __________________│

│ │ │ (подпись) (фамилия) │

└─────────────────┘ └────────────────────────────────┘

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента

Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 (далее - Государственная

программа).

Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

___________________________________________________________________________

(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения

___________________________________________________________________________

на временное проживание)

Сведения о заявителе

1. Фамилия ____________________________________________________________

Имя (имена) ___________________________________________________________

Отчество ______________________________________________________________

(если имеется)

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.

2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта,

района, области, края, республики, государства) ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Семейное положение _________________________________________________

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен ___________________________________________________________________________

(разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)

4. Пол ________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) __________

___________________________________________________________________________

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

___________________________________________________________________________

которого имеется (имелось прежде),

___________________________________________________________________________

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа) _________________________________

(по желанию)

8. Вероисповедание ____________________________________________________

(по желанию)

9. Владение русским языком ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской

Федерации _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете

выехать (выехали) в Российскую Федерацию __________________________________

___________________________________________________________________________

12. Образование _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),специальность по диплому)

13. Ученая степень, ученое звание _____________________________________

___________________________________________________________________________

(дата присвоения, номер диплома)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия _____________________

___________________________________________________________________________

15. Профессиональные знания и навыки __________________________________

___________________________________________________________________________

(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс,

___________________________________________________________________________

разряд), стаж работы без специального образования и квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу

в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся

совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской

Федерации _________________________________________________________________

(в случае подачи заявления

___________________________________________________________________________

в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время

и на каком основании ______________________________________________________

(в случае подачи заявления в территориальный орган ФМС России

___________________________________________________________________________

по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная программа,

___________________________________________________________________________

- место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации, документ,

___________________________________________________________________________

подтверждающий право на проживание в Российской Федерации право на проживание в Российской

___________________________________________________________________________

Федерации (разрешение на временное проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с

Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за

пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской

Федерацией иностранному государству в соответствии с международным

договором Российской Федерации о реадмиссии _______________________________

___________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной

программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

___________________________________________________________________________

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в

___________________________________________________________________________

качестве работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и

___________________________________________________________________________

дополнительное образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе

___________________________________________________________________________

сельскохозяйственную деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься

иной деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской

деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую

Федерацию

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку

___________________________________________________________________________

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с

Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской

Федерации или за ее пределами _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

___________________________________________________________________________

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую

судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для

проживания, родственников _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения _________________________

___________________________________________________________________________

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств ___________________________________________

по программе ипотечного кредитования __________________________________

за счет средств иных источников _______________________________________

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах

Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ______

___________________________________________________________________________

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием

телефонного кода государства и города) ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в

Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о

порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования

через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных

операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с

Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или)

аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты

его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе

представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо

ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной

программой _____________Липецкой области___________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом

"О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по

телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной

миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной

программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации,

участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об

участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись ______________________ Дата заполнения ___________________

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление

│подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю│

_________________________________________________________________________

│ (должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника, │

_________________________________________________________________________

│ принявшего заявление) │

│Подпись __________________________ Дата ____________________│

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

Заявление _____________________________________ направляется в __________

│ (фамилия и инициалы заявителя) │

_________________________________________________________________________

│ (наименование территориального органа ФМС России) │

_________________________________________________________________________

│ (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, │

направившего заявление)

│ │

Подпись __________________________ Дата ____________________

│ │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

Заявление _______________________________________________________________

│ (фамилия и инициалы заявителя) │

направляется в __________________________________________________________

│_________________________________________________________________________│

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

│ Российской Федерации) │

для принятия решения об участии в региональной программе субъекта

│Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению│

соотечественников, проживающих за рубежом

│_________________________________________________________________________│

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,

│ направившего заявление) │

│Подпись __________________________ Дата ____________________│

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

Информация о решении ____________________________________________________

│_________________________________________________________________________│

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

│_________________________________________________________________________│

субъекта Российской Федерации)

│об участии ______________________________________________________________│

(фамилия и инициалы заявителя)

│в _______________________________________________________________________│

(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации

│_________________________________________________________________________│

по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников,

│ проживающих за рубежом) │

_________________________________________________________________________

│ (содержание решения, его номер, дата, кем утверждено) │

_________________________________________________________________________

│ (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, │

заполнившего форму)

│ │

Подпись __________________________ Дата ____________________

│ │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,

│ ФСБ России и ФСКН России: │

│__________________________________ ________________________│

(фамилия и инициалы заявителя) (результат проверки)

│ │

члены семьи заявителя:

│ │

__________________________________ ________________________

│ (фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки) │

│__________________________________ ________________________│

(фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки)

│ │

__________________________________ ________________________

│ (фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки) │

│__________________________________ ________________________│

(фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки)

│ │

_________________________________________________________________________

│ (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, │

заполнившего форму)

│ │

Подпись __________________________ Дата ____________________

│ │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

С решением уполномоченного органа исполнительной власти

│ субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию │

Государственной программы

│ │

_______________________________ ознакомил _______________________________

│(фамилия и инициалы заявителя) (фамилия, имя, отчество │

(полностью), должность

│ сотрудника, заполнившего форму)│

│Подпись __________________________ Дата ____________________│

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

Заполняется соотечественником, подавшим заявление

об участии в Государственной программе

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной

│ программы переселения условиями: │

│__________________________ ________________________________│

(согласен (согласна)/ (фамилия и инициалы заявителя)

│не согласен (не согласна)) │

│Подпись __________________________ Дата ____________________│

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче

свидетельства участника Государственной программы

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

Выдано свидетельство участника Государственной программы:

│серия ________ номер____________ дата выдачи "__" ________ 20__ г. │

│Свидетельство участника Государственной программы получил. │

│ _______________________│

(подпись заявителя)

│ │

"__" _______________ 20__ г.

│ (дата получения) │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

Поиск по сайту: