Костно-мышечная система

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больного Бреус Станислав Алексеевич

Клинический диагноз:

Химический ожог правого глаза II степени

Куратор – студентка 404 группы

Барсукова С.В.

Начало курации 4.02.13

Окончание курации

5.02.13

Оренбург 2013 год

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:

1. Фамилия, имя, отчество Бреус Станислав Алексеевич

2. Возраст 75 лет (22.03.1937 г.р.)

3. Постоянное место жительства (город, село) с.Тоцкое

4. Место работы, профессия, должностьне работает

5. Кем направлен больной межрайонной поликлиникой с.Тоцкое

6. Дата и время поступления 16.01.13 в 10.30

7. Побочное действие лекарств (непереносимость)отрицает

8. Диагноз направившего учреждения Химический ожог правого глазаII степени

9. Клинический диагноз:Химический ожог правого глазаII степени

10. Сопутствующие заболеванияхронический бронхит, почечно-каменная болезнь

Дата выписки

Жалобы

При поступлении: боль в правом глазу, снижение остроты зрения, слезотечение

На момент курации: снижение остроты зрения

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 14.01.13, когда поздно вечером по ошибке в сонном состоянии перепутал глазные капли с пузырьком, содержащим 30% раствор марганцового кислого калия. Капнув на правый глаз щелочь и почувствовав резкую боль, поспешил промыть его проточной водой. На следующий день состояние ухудшилось: наблюдался выраженный отек век и кожи вокруг, блефароспазм, гиперемия и больной обратился в поликлинику. Ему заложили за веко 5% левомицетиновую мазь и дали направление в офтальмологическое отделение ОКБ. Поступив 16.01.13 больному назначили комплексное лечение.

Анамнез жизни

Родился в г.Челкар Актюбинской области. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Женат. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Работал инженером . Питание регулярное, полноценное. Вредные привычки: курение , алкоголем не злоупотребляет. Перенесённые заболевания: простудные заболевания, детские инфекции. Все прививки сделаны своевременно. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает. Непереносимость лекарственных средств отрицает. Переливания крови в прошлом не было. Хронические заболевания: хронический бронхит, почечно-каменная болезнь. 30.10.12 проведена операция по поводу удаления базалиомы на правом глазу.

Настоящее состояние

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела = 36,6⁰С. Телосложение: нормостеник. Выражение лица спокойное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые розовые, обычной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, отделяемого из носа нет. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, правильной формы. Тип дыхания смешанный. ЧДД 18 в мин. Аускультативно: дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Пульсация вен шеи не видна. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, разлитой. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 74 в минуту; АД 130/75 мм рт.ст.

Система органов пищеварения

Язык по средней линии, влажный, чистый. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация: живот мягкий, не напряжен. Безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги, край ровный, безболезненный. Спленомегалии нет.

Система органов мочевыделения

Область поясницы без деформации, припухлости и гиперемии в области почек не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, свободное 4-6 раз в сутки.

Нервная и эндокринная системы

Строение тела пропорционально. Щитовидная железа не пальпируется. На момент осмотра сознание ясное, ориентирован во времени, общается активно.

Кроветворная система

При осмотре кожные покровы обычной окраски. Болезненность при постукивании по трубчатым костям отсутствует. Периферические лимфоузлы, доступные для пальпации не увеличены, безболезненные.

Костно-мышечная система

Видимой патологии не наблюдается. Паравертебральная пальпация пояснично-крестцового отделов позвоночника безболезненная. Движения в суставах безболезненные, в полном объеме. Суставы не деформированы.

Status oculorum

Левый глаз

Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По перед­нему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глаз­ная щель правильной формы. Края орбиты глад­кие, при пальпации безболез­ненные. Слезная железа не пальпиру­ется. Слезотечения нет. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Конъюктива век и переходных складок бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, отделяемого нет. Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезнен­ные. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Склера белого цвета, поверх­ность гладкая, передние цили­арные сосуды не изменены. Роговица прозрачная, блестящая, зер­кальная, сферичная, чувствительность со­хранена. Передняя ка­мера глаза глубиной 2 мм, влага передней камеры прозрачна. Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый. Прямая, содружественная реакция зрачка на свет. Хрусталик прозрачный, положение правиль­ное. Рефлекс с глаз­ного дна розовый, стекловидное тело прозрачное. Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, гра­ницы четкие, калибр и ход со­судов не изменен. В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологи­ческие изменения не опреде­ляются. Исследование внутриглазного давления пальпаторно: в пределах нормы. Visus 0,5 D.

Правый глаз

Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель слегка сужена. Рост ресниц правильный. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Слезная железа не пальпиру­ется. Слезотечение. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Конъюктива век и переходных складок красного цвета, шероховатая, тусклая, отделяемого нет. Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезнен­ные. Конъюктива глазного яблока ишемизирована, гиперемирована, тусклая. Отмечается умеренновыраженные смешанные инъекции глазного яблока. Роговая оболочка прозрачная, шероховатая, чувствительность сохранена. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Область зрачка черного цвета. Хрусталик прозрачный, положение правиль­ное. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерный, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. Visus до ожога 1,0 D , после 0,1 D.

Клинический диагноз: Химический ожог правого глаза II степени.

Дифференциальный диагноз

Поиск по сайту: