Начало и течение настоящего заболевания

Возраст: 6 лет (10.11.2007 г.р.).

Дата поступления в клинику: 16.09.2014

Занятие родителей: отец - инженер; мать – домохозяйка.

Посещает: школа № 1 (первый класс).

Адрес: Московская область, Сергиево-Посадский р-н.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая, средней тяжести.

Жалобы на момент поступления:

На приступы одышки, кашель. На затруднение дыхания после физических нагрузок (со слов ребенка).

Анамнез жизни (anamnes morbi):

Антенатальный период

Ребенок от первой беременности, протекавшей с внутриутробной гипоксией плода. Роды естественные, в срок, на 40 неделе.

Характеристика новорожденного

Родился доношенным. Вес 3302, рост 52 см. Закричал сразу. Пуповина отпала на 3 сутки, пупочная ранка зажила на 5 день.

Вскармливание

Ребенок находился на грудном вскармливании до 9 месяцев. Приложен был к груди на первые сутки, грудь взял активно. Режим кормления правильный, ест 5 раз в сутки. От груди отказался самостоятельно.

Показатели психомоторного развития

Детские дошкольные учреждения не посещал. В школу пошел в 6 лет, в данный момент является учеником первого класса. Успеваемость хорошая, психологическое развитие соответствовало возрасту. В детском коллективе общителен, коммуникабелен.

Перенесенные заболевания

На первом году жизни – не болел.

На втором году – с частые бронхиты, ангина. Позднее болел частыми бронхитами. Имеет склонность к заболеваниям и расстройствам( запоры, поносы, кашель, сыпи, судороги и др). Пищевой аллергии нет.

Профилактические прививки

Реакция Манту (в 27.09.13 году) – папула 5 мм.

Семейный анамнез

Мать – 38 лет, здорова. Отец – 40 лет, здоров. Сестра – 5 лет, здорова. Данных о других родственниках нет.

Число беременностей у матери – 2. Наш пациент первенец.

Бытовые условия

Заработок удовлетворительный, живет в квартире (3 комнаты), животных в доме не имеется. Уборка влажная проводится еженедельно.

Начало и течение настоящего заболевания.

С 2,5 лет у пациента частые обструктивные бронхиты, до 4-5 раз в год. Впервые сухой кашель с приступами одышки появились в 2,5 года. Пациент обследовался в стационаре по месту жительства. Для лечения применялись антибиотики(не известны данные о препаратах), Беродуал с незначительным эффектом. Через 2 недели после госпитализации у пациента был повторный эпизод обструктивного бронхита. Далее пациент лечился амбулаторно, лечение проводилось Лазолваном, Эреспалом, но с незначительным эффектом. В ноябре 2013 года пациент получил консультацию районного аллерголога. Пациенту было назначено: Сингуляр -5мг на 2 недели. После отмены лекарства пациент снова заболел(кашель, одышка). В феврале 2014 года после осмотра аллерголога был поставлен диагноз: обструктивный аллергический бронхит. Далее пациенту назначили: Сингуляр – 5мг на месяц. Эффект был положительный, после отмены пациент снова заболел. В мае 2014 года был назначен Фликсотид 250 мг в сутки. 4,06,14 получил консультацию в УДКБ. Выставлен диагноз: бронхиальная астма, фаза обострения. Рекомендация врача: Пульмикорт 0.25 мг/мл-2.0 + 2 мл. физ. р-ра * 2 раза в день, сироп Аскорил 5мл * 2 раза в день, при приступах одышки – Беродуал. После данной терапии приступов не отмечалось до момента госпитализации. Пациент поступает в отделение пульмонологии УДКБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для лечения и обследования

Данные объективного исследования на момент курации:

Общее состояние больного удовлетворительное. Психоневрологический статус –без особенностей. Сознание- ясное, поведение – активное. Интеллектуальное развитие соответствует возрасту. Внимание концентрирует, память хорошая, настроение ровное, мышление логичное. Речь связная, сон хороший. Черепномозговые нервы без особенностей. Миненгиального сидрома нет, сердечно сосудистая система без особенностей. Физическое развитие гармоничное, температура тела 36,7. Подкожно жировая клетчатка развита, тургор кожи хороший. Слизистые чистые.

Костная система: форма черепа округлая. Роднички закрыты, швы сомкнуты. Грудная клетка без деформации. Конечности: деформации нет. Позвоночник: не искревлен. Суставы: движения в полном обьеме. Мышечная система: тонус в норме. Зев не гиперемирован.

Органы чувств: глаза OD=OS. Уши: наружные слуховые проходы свободные. Нос: носовое дыхание не затруднено. Гортань: голос звучный. Дыхание: ЧД – 18 в минуту. Одышки нет. Кашля нет.

STATUS PRAESENS:

На 19.09.14 - Общее состояние больного удовлетворительное. Общителен, коммуникабелен.

Психоневрологический статус – без особенностей. Сознание- ясное, поведение – активное. Интеллектуальное развитие по возрасту. Внимание концентрирует, память хорошая, настроение ровное, мышление логичное. Речь связная, сон хороший. Черепномозговые нервы без особенностей. Менингиального сидрома нет, сердечно сосудистая система без особенностей.

Физическое развитие гармоничное, температура тела 36,7. Зев не гиперемирован. Органы чувств: глаза OD=OS. Уши: наружные слуховые проходы свободные. Нос: видимых патологий нет,носовое дыхание не затруднено. Гортань: голос звучный. Дыхание: ЧД – 18 в минуту.Одышки нет. Кашля нет.

Нервная система:

Сознание ясное, контактен, коммуникабелен, активен в общении. Интеллектуальное развитие по возрасту. Внимание стойкое, память хорошая. Наклонности к вымыслам, преувеличению болезни нет. Настроение ровное, мышление логическое. Сон спокойный.

Черепно-мозговые нервы:

I – обоняние не нарушено.

II –ухудшение зрения не отмечается. Цветоощущение не нарушено. Поля зрения при ориентировочной оценке не ограничены.

III, IV, VI – ширина глазных щелей S = D. Птоза, пареза взора, нистагма нет. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Зрачки правильной формы, ширина зрачков S=D. Зрачковые рефлексы не ограничены.

Симптомы Горнера, Арджил-Робертсона отрицательные.

V – а) чувствительность по ветвям тройничного нерва, по зонам Зельдера не нарушена. Болезненности точек выхода ветвей тройничного нерва нет.

Б) напряжения жевательной мускулатуры и ее атрофии нет.

В) корнеальные, нижнечелюстные рефлексы живые.

VII- Лицо в покое симметрично. Мимические пробы не нарушены. Гиперакузии нет, вкусовая чувствительность не нарушена.

VIII – гипакузии нет, шума в ушах нет. Головокружений не отмечает. В пробе Ромберга больной устойчив.

IX, X - функция глотания не нарушена. Глоточные рефлексы живые, симметричные. При фонации мягкое небо симметрично подвижно. Рефлексов орального автоматизма нет.

XI – повороты головы не ограничены, пожимание плечами не затруднено.

XII – язык по средней линии. Движения языка в полном объеме. Артикуляция не нарушена. Атрофии, фасцикулляций не выявлено.

Внешний осмотр:

Выраженной атрофии мышц, фасцикулляций не выявлено. Активные движения в достаточном объеме. Мышечная сила – 5 баллов. В пробе по Барре парезов не выявлено. Ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского отрицательные.

Пальценосовая и пяточно-коленная пробы не нарушены.

Гиперкинезы не отмечаются.

Статика сохранена, походка не нарушена.

Пробы на адиадохокинез, дизметрию, мимопопадание не нарушены.

При исследовании поверхностной чувствительности нарушений не выявлено.

При исследовании глубокой чувствительности – суставно-мышечное чувство сохранено. Стереогноз не нарушен.

Сухожильные рефлексы:

С рук – с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лучезапястный рефлекс – живые, симметричные, S=D

С ног – коленный и пяточный рефлексы живые, симметричные, S=D

Брюшные рефлексы живые.

Патологических рефлексов не выявлено.

Дермографизм розовый, держится несколько секунд. Потливость не повышена.

Внешний осмотр глаз:

конъюнктивы чистые.

Внешний осмотр ушей:

без деформаций.

Физическое развитие:

Масса тела 23 кг, рост 125 см. Окружность головы 52 см, окружность груди 58 см.

Кожа:

бледная, сухая, чистая, эластичная. Периорбитальные тени. Волосы и ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка:

Питание умеренно снижено. ПЖК развита хорошо. Толщина кожных складок: над бицепсом 0.5 см, над трицепсом 1 см, над остью подвздошной кости 1см, над лопаткой 1 см. Тургор тканей на плече снижен. Отеков нет.

Лимфатические узлы:

Не пальпируются.

Мышечная система:

Мышечный тонус в норме. Боли в мышцах нет. Пассивные и активные движения выполняются в полном объеме. Сила мышц хорошая.

Костная система:

форма головы округлая. Грудная клетка конической формы, без деформаций, западения грудины нет. Эпигастральный угол острый. Нижние края грудной клетки развернуты. Гаррисонова борозда отсутствует. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой части нет. Позвоночник – осанка не нарушена. Походка ровная. Движения суставов в полном объеме. Деформации суставов нет.

Система органов дыхани:

Дыхание через нос не затруднено, слизистого отделяемого нет. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, дыхание глубокое, аритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки:

Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. Межреберные промежутки расширены.

Перкуссия легких:

при сравнительной перкуссии легких над симметричными участками легких определяется коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких: определение нижних границ легких

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 2 см выше уровня ключицы, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 4 см.

Подвижность нижних краев легких (суммарная) (см.):

Аускультация легких:

дыхание жесткое. Хрипов нет. Бронхофония (симптом Д’Эспина) не изменена.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре область сердца не изменена, патологическая пульсация отсутствует.

Пальпация области сердца:

верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, локализованный, умеренной высоты, резистентный.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости:

Аускультация сердца:

тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий одинаково с обеих сторон. Пульс на лучевой артерии ритмичный, частота 81 в 1 минуту, умеренного наполнения и напряжения. АД= 90/70 мм рт. ст.

Система органов пищеварения:

Осмотр ротовой полости:

Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Глотание свободное, безболезненное.

Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Имеются кариозные зубы.

Живот.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой скользящей пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции, гладкая сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в форме гладкого мягкоэластичного цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, умеренно подвижная, урчащая при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде умеренно плотных и безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечно ободочная кишка определяется в пупочной области в виде умеренно плотного цилиндра диаметром около 2 см, безболезненная, легко смещается вверх и вниз. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре, нижняя – по краю правой реберной дуги. Печень не пальпируется. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Мерфи отрицательные

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 9 см

по срединной линии - 8 см

по левой реберной дуге - 7 см

Размеры селезенки по Курлову:

4/8 см, селезенка не пальпируется.

Стул:

регулярный, 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.

Система мочеотделения:

При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, 4-5 раз в сутки. Почки не пальпируются.

Заключение по анамнезу и данным объективного исследования:

Мальчик с бронхиальной астмой, аллергической, средней тяжести.

Окружность головы соответствует возрасту (52 см). При исследовании органов дыхания выявлено затруднение носового дыхания, что связано с аллергическим ринитом. Аускультативно выявлено жесткое дыхание, при перкуссии – коробочный звук, т.к. при бронхиальной астме эластичность легочной ткани ослаблена, а ее воздушность повышена. Незначительное уменьшение подвижности легочных краев также обусловлено потерей эластичности легочной ткани, что характерно для эмфиземы при бронхиальной астме. Умеренно расширены межреберные промежутки. При аускультации сердца слышен систолический шум на верхушке.

План обследования больного.

1. клинический анализ крови;

2. общий анализ мочи;

3. определение функции внешнего дыхания; спирограмма (проба с Вентолином);

4. биохимический анализ крови;

5. скарификационные кожные пробы.

6. иммуноглобулины A, M, G.

7. Проба с вентолином.

8. кровь на ВИЧ, HbsAg, RW;

9. копрограмма;

10. УЗИ органов брюшной полости;

11. ЭХО - кардиография; ЭКГ;

12. рентгенография грудной клетки;

13. рентгенограмма придаточных пазух носа.

14. исследование иммунного статуса больного (определение уровня IgE в сыворотке крови);

15. консультация ЛОР.

16. ЛФК, массаж.

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:

Поиск по сайту: