Сердечно – сосудистая система. I.Паспортные данные.

I.Паспортные данные.

1. Пьянков Владимир Фёдорович

2.Возраст: 55 лет

3.Пол: мужской

4.Место работы: не работает

5.Место жительства: г.Пермь, ул.Солдатова 43, кв. 56

6.Кем направлен: терапевт с. Очер

7.Дата поступления:7 октября 2015 г.

II.Жалобы на момент поступления и на момент курации.

Жалобы на высыпания розово-красного цвета в области туловища, конечностей, сопровождающиеся легким зудом, шелушением.

III.История настоящего заболевания.

Пациент считает себя больным с осени 1986 года, когда обнаружил на левом локте эритематозное зудящее пятно, которому он не придал особого значения. В течение двух месяцев пятно увеличилось в размерах, начало обильно шелушиться. Вслед за ним стали появляться новые элементы сыпи на верхних и нижних конечностях, на груди, животе и спине. Пациент обратился за помощью к дерматологу. Был поставлен диагноз «Вульгарный псориаз».

Обострение началось с папулезных высыпаний на разгибательной поверхности левого локтевого сустава, а затем стала появляться в отдельных местах. Вследствие разрастания и слияния папул образовались бляшки розово-красного цвета. Папулы и бляшки покрылись белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда чувством стягивания кожи. Высыпания преимущественно в зимний период.

С октября 2002 пациента стали беспокоить зуд и шелушение на разгибательной поверхности локтей. Затем появлялись новые сильно зудящие высыпания в виде папул размером от 5 мм и более в области спины, груди, живота, на верхних и нижних конечностях.

С начала 2015 года высыпания стали интенсивней высыпать, увеличены в размере. Так же появились боли и припухлости в области суставов. В октябре 2015 года пациент обратился к дерматологу с данными жалобами, врач направил пройти курс лечения в дерматовенерологическом диспансере.

В диспансере был поставлен диагноз «Распространённый вульгарный псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия, псориатическая артропатия.». Назначено лечение: «Супрастин», гемодез, местно - серно-салициловую мазь, тиосульфат натрия. Сейчас проходит курс лечения.

Вне стационара пациент лечился мазью «Афлодерм» и «Белосалик».

Anamnesis vitae:

Родился в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды

физиологичные. Рос и развивалась в соответствии с полом и возрастом.

Успешно закончил среднюю школу.

Из детских инфекций перенес ветряную оспу, часто болел ОРЗ .

Гемотрансфузий не производилось.

Аллергологический анамнез у отца псориаз.

Вредные привычки: Алкоголь – редко.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.

IV.Настоящее состояние больной

Наружный осмотр

Общий осмотр.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.

Температура тела 36,7С.

ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и

напряжения. АД 110/80. Рост 175 см, вес 68 кг. ИМТ – 25.

2)Кожные покровы и видимые слизистые.

Кожные покровы на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.

Тип оволосенения по мужскому типу, очаговое облысение. Ногти правильной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения.

3) Подкожно – жировая клетчатка.

Подкожно – жировая клетчатка развита умерено, распределена неравномерно, больше в абдоминальной части. Пастозности и отеков нет.

4)Лимфатические узлы.

Пальпируемые лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, подмышечные) не увеличены, подвижны, поверхность их гладкая, консистенция мягкая, они не спаяны с кожей, между собой. Кожа над ними не изменена.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

5)Мышцы.

Тонус мышц сохранен, сила их несколько снижена. Болезненности при пальпации мышц нет. Дрожание отсутствует.

6)Суставы.

Суставы болезненны при активных движениях, конфигурация изменена. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов не определяется. Жидкость в суставах. Патологических искривлений позвоночника нет.

Система дыхания

Дыхание через нос не затруднено, выделений нет.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, деформаций нет. Обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Выбуханий, западаний грудной клетки нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, ассиметрии нет.

Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту, умеренной глубины.

ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.

ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ

Нижние границы лёгких:

Линии

Справа

Слева

Парастенальная V межреберье V межреберье

Срединно-ключичная VI ребро VI ребро

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего лёгочного края:

По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон

Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:

Спереди – на 3 см выше ключиц

Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.

Пальпация грудной клетки

Мышцы, ребра, межреберные промежутки безболезненные. Резистентность грудной клетки умеренная, одинаковая с обеих сторон. Шум трения плевры пальпаторно не определяется.

Перкуссия легких

Над поверхностью легких определяется ясный легочной звук, одинаковый с обеих сторон над симметричными участками.

Аускультация легких

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечно – сосудистая система

Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечны толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется.

Пальпация переферических артерий.

Сосудистая стенка мягкая, эластичная. Пульс на лучевых артерий одинакового наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный , равномерный, ритмичный. Частота 80 ударов в минуту, нормального напряжения.

Перкуссия сердца.

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

Правая На 1 см кнаружи от Левый край грудины

правого края грудины

Верхняя Верхний край III ребра Хрящ IV ребра

Левая На 1 см кнутри от СКЛ На 1 см кнутри от СКЛ

Поперечник сердца - 11 см.

Аускультация сердца.

Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

АД – 110/80мм.рт.ст.

Система пищеварения

Осмотр полости рта.

Слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет, белый налет.

Губы розовые, сухие, без высыпаний, трещин.

Обследование живота.

Живот обычной, овальной формы, активно участвует в акте дыхания. Видимой перестальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет.

Поверхностная пальпация - живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и левом подреберье, расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательные.

Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются.

Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

Аускультация - выслушиваются кишечные шумы, шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.

Исследование печени и желчного пузыря.

Видимых изменений в области правого подреберья нет. Нижний край пальпируется краю реберной дуги по СКЛ, слегка закруглен, ровный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы воспаления желчного пузыря отрицательные.

Размеры печени по Курлову

1.По правой СКЛ от верхней границы печеночной тупости до ее нижней границы – 7 см.

2.По передней срединной линии от основания мечевидного отростка грудины до нижней границы печени – 8см.

3. по левой реберной дуге от основания мечевидного отростка до точки пересечения реберной дуги с нижним краем печени – 10 см

Исследование селезенки.

При осмотре выбухание в области левого подреберья отсутствует. При перкуссии: длиник - по ходу 10-го ребра - 7 см. Поперечник - по перпендикуляру к середине найденного длиника 5 см.

Пальпацию проводят по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско для определения края селезенки. Края селезенки не пальпируется. Шум трения брюшины в этой области отсутствует.

Органы мочеотделения.

При осмотре припухлости, покраснения, и отечности кожи в поясничной области нет. При пальпации в горизонтальном положении почки не пальпируются. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. При аускультации шума в области проекции почечной артерии нет. Диурез в норме.

CKD-EPI = 74мл/мин /1,73 м2

Нервная система.

Больной спокоен, легко идет на контакт. Хорошо ориентируется во времени. Судорог, параличей нет.

Поиск по сайту: