1. Нарисуйте диаграмму "рыбья кость". Начинайте справа, строя основные "кости" (категории) по направлению влево.
2. Напишите постановку проблемы в "голове рыбьей кости" (Нужна только та часть, которая касается результата постановки проблемы. Это указывалось в этапе 2 в разделе "Стратификация").
3. Определите основные категории "рыбьей кости", которые относятся к данному результату. Существуют четыре способа определения этих категорий:
a. Во-первых, вам необходимо просмотреть общие категории:
Люди Методы Машины Материалы Окружающая среда
Сопоставьте их, если возможно, с основными объектами, содействующими этой проблеме. Например, команда шоферов-экспедиторов занимается проблемой, имеющей отношение к их профессиональной области:
Общие категории
Основные объекты, содействующие проблеме
Люди
Шоферы
Методы
Процесс доставки
Машины
Грузовики
Материалы
Грузы
Окружающая обстановка
Маршрут доставки
b. В качестве основных "костей" на диаграмме команда использовала следующие пункты: шоферы, процесс доставки, грузоперевозки и маршрут доставки.
c. Во-вторых, если вы работаете с процессом, то вы можете разбить этот процесс на основные виды деятельности, создавая блок-схему. Затем обозначьте каждый вид деятельности в виде "основной кости" (см. график, приведенный ниже).
d. В-третьих. Команда может определить возможные причины проблемы с помощью мозговой атаки. При этом необходимо рассмотреть детально хотя бы один пример проблемы, который будете анализировать. Убедитесь, что вы поняли, как она произошла в какой ситуации. После составления этого списка разделите идеи по основным категориям, придайте имя категориям и используйте их в качестве "основных костей".
e. В-четвертых, можно использовать график Парето, чтобы разбить результат на составные части. Если у вас имеются необходимые данные. Эти части потом можно будет использовать в качестве "основных костей".
4. Распределите основные категории в нисходящем порядке, начиная с той категории, которая имеет наибольшую вероятность того, что она вызвала потенциальную корневую причину. Например:
На диаграмме "рыбья кость" с четырьмя основными категориями или "костями" порядок приоритета будет таким: А, С, В, D. Следовательно, А - это основная "кость", расположенная в наибольшей близости к "голове рыбы", за ней следуют С, В, D. Такой порядок приоритета особенно полезен в дальнейшем, когда будет вновь просматриваться "рыбья кость". Если человек, просматривающий диаграмму, может проследить логическую цепочку в построении "рыбьей кости", то он может проследить процесс мышления команды и предложить лучший диагностический совет команде.
5. После того, как "рыбья кость" составлена, начните с основной категории, которую команда определила в качестве наиболее вероятной, которая вызвала корневую причину (категория, находящейся в наибольшей близости к "голове рыбы"). Начните задавать вопрос "почему".
o Почему это происходит?
o Почему такое состояние существует?
Обязательно проследите логику вашей диаграммы в обоих направлениях как показано на рисунке ниже (а1 вызвано посредством а2, которое, в свою очередь, вызвано посредством а3. В обратном порядке а3 вызвало а2, которое, в свою очередь, вызвало а1.) Очень часто невозможно понять логику диаграммы, не проследив ее в обратном направлении.
Далее просмотрите каждую "подкость", чтобы обнаружить дополнительные причины; т.е. перейдите к а2 и задайте вопрос "Почему происходит а2?". Затем задайте вопрос "Почему происходит а1?" и продолжайте процесс запрашивания, продвигаясь к основной "кости".
6. Прежде чем переходить к этапу 7, завершите анализ всей диаграммы "рыбья кость".
7. Определите наиболее вероятные корневые причины и обведите последний элемент в цепочке.
8. Удостоверьтесь с помощью данных в наиболее вероятной корневой причины. Команды должны собрать данные, чтобы удостовериться, что это, действительно, корневая причина "результата" причины. Если потенциальная причина содержит в себе множество сложных подпричин, то разбейте вашу диаграмму на ряд отдельных диаграмм. Мы предлагаем пример "рыбьей кости":
В данном примере начинайте с вопроса "Почему шоферы явились причиной запоздалых поставок?". Продолжайте исследовать эту логическую цепочку до тех пор, когда у вас не останется вопросов. После этого проследите логическую цепочку в обратном направлении, начиная от причины и заканчивая результатом. Если логическая цепочка верна в обоих направлениях, то оставьте ее на графике. Если же логика отсутствует, то переработайте ее или удалите.
После завершения анализа одной логической цепочки, перейдите к следующему уровню и вновь задавайте вопрос "Почему?". В данном примере команда была вынуждена остановиться на пункте "Не получены ордера на грузы", так как данный пункт находился вне сферы их контроля.
Следующая область рассмотрения будет: существует ли другая причина пункта "Недостаточное время погрузки". Если такая причина существует, то продолжайте задавать вопрос "Почему?". Если же нет, то переходите к следующему уровню. Продолжайте анализировать график таким образом, пока не зададите вопросы ко всем основным категориям.
После анализа диаграммы команда решает, какие области достойны дальнейшего исследования в качестве потенциальных корневых причин. После того, как эти области определены (обычно две или три), собираются данные, чтобы удостовериться, что исследуемые области, действительно, являются корневыми причинами "результата" проблемы.