Наличие припухлости на боковой поверхности шеи слева.
Анамнез заболевания:
Во время простудного заболевания месяц назад больная обнаружила образование на боковой поверхности шеи слева, в размерах не уменьшалось и не увеличивалось. Больная обратилась 2014 года в институт онкологии, где была взята пункция на цитологическое обследование, был получен гной, припухлость спала, затем снова достигла прежних размеров. На протяжении двух месяцев больной по поводу данного заболевания в больницу не обращался.
8.10.2014 больной поступил в челюстно – лицевое отделение для проведения лечения.
Анамнез жизни:
Больной Порошенко П. А родился в срок, рос и развивался нормально, молочные и постоянные зубы прорезывались в нормальные сроки. Болел скарлатиной, корью, ветряной оспой. Травм не было. Наличие туберкульоза, венерических заболеваний, гепатита у себя отрицает.
Материально – бытовые условия хороши.
Вредных привычек не имеет.
Данные объективного обследования.
А) Общий статус:
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики спокойное. Телосложения правильное. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная. Видимые слизистые бледно-розовые. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Зуда нет. Оволосение по женскому типу. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, плотноэластической консистенции. Молоченые железы при пальпации мягкие, безболезненные, без очаговых уплотнений.
Костно-мышечная система:
Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненны. Припухлость в области коленных суставов. Отмечается ограничение пассивных и активных движений в коленных и лучезапястных суставах. При движении во всех перечисленных суставах отмечается незначитеьная болезненность. Состояние остальных суставов в пределах нормы.
Система органов дыхания:
Осмотр грудной клетки Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 16 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Пальпация грудной клетки Эластичность грудной клетки нормальная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника нет.. Перкуссия. При сравнительной перкуссии на симметричных участках перкуторный звук яс-ный легочной. Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница: Линии правое легкое левое легкое Парастернальная Верхний край 6 ребра - Медиоклавикулярная Нижние край 6 ребра - Передняя аксиллярная Нижний край 7 ребра Нижний край 7 ребра Средняя аксиллярная Нижний край 8 ребра Нижний край 8 ребра Задняя аксиллярная Нижний край 9 ребра Нижний край 9 ребра Лопаточная Нижний край 10 ребра Нижний край 10 ребра Паравертебральная Остистый отросток 11 грудного позвонка Верхняя граница легких: Высота стояния верхушек лег-ких спереди На 4 см над клю-чицами На 4 см над кличицами Высота стояния верхушек лег-ких сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на уровне остистого отростка VII шейного по-звонка Ширина полей Кренига 5 см. 6 см.
Аускультация легких:
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения:
Осмотр области сердца и крупных сосудов Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет. Пальпация сердца и сосудов Пульс –80 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберьи на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Перкуссия сердца и сосудистого пучка Границы относительной тупости сердца Правая: в 4-ом межреберьи по правому краю грудины. Левая: в 5-м межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии. Верхняя: верхний край 3 ребра слева на уровне окологрудинной линии. Аускультация сердца и сосудов Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. ЧСС – 80 в 1 мин. АД – 130/80 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, не обложен. Рвоты нет. Слизистая ротовой полости бледно - розового цвета, сухая. Зев не гиперемирован. Миндалины не изменены. Общий осмотр Форма живота нормальной конфигурации; асимметрий и местных выпячиваний, видимой перистальтики, расширение вен на передней брюшной стенке нет; рубцов, стрий, сыпи, пигментации не наблюдается. Пальпация живота поверхностная Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется. Живот участвует в акте дыхания равномерно.
Перкуссия живота:
При перкуссии живота по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам определяется тимпанический звук. Исследование живота в горизонтальном положении Общий осмотр Форма живота нормальная, уплощение по сравнению с вертикальным положением. Местных выпячиваний нет, пупок втянут. Перкуссия живота Тимпанический перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипога-стрию, от пупка к фланкам; метеоризма и свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Пальпаторно асцит методом флюктуации не выявлен. Поверхностная ориентировочная пальпация Пальпаторно - напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard-Образцова-Гаусмана При глубокой скользящей пальпации, прощупывается сигмовидная кишка в виде плотного цилиндра, безболезненного смещаемого в пределах 2см., слепая кишка диаметром 2-Зсм., умеренно напряженная, при надавливании безболезненная. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см., безболезненного, не урчащего. Большая кривизна желудка определяется методом шороха – на 3 см выше пупка.
Перкуссия печени:
Определение размеров печени по Курлову по: правой срединно-ключичной линии – 9см. передней срединной линии – 8см.
левой реберной дуге – 7 см. Пальпация печени Печень из-под реберной дуги не выходит. Край печени закругленный, мягкий безболезненный, желчнопузырные симптомы отрицательные. Перкуссия селезенки Перкуторно верхняя граница определяется по средней подмышечной линии на уровне нижнего края 9 ребра, нижняя – верхнего края 11 ребра; длинник - 7 см., поперечник - 4 см. Пальпация селезенки Селезенка пальпируется – нет. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Мочеполовая система:
Выпячивания поясничной области - нет. Покраснения и отечности кожи – нет. Мочеиспускание свободное безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с слева. Справа симптом поколачивания слабо положительный. Пальпация подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберно–позвоночных, реберно–поясничных точек болезненности не выявляет.
Психоневрологический статус:
Больная контактна. Речь внятная, внимание сохранено. Сознание ясное, ориентирован в пространстве, собственной личности. Болевая чувствительность незначительно снижена в области голени. Парезов и параличей нет. Бессонницы нет. Патологических симптомов нет.
Б) Местный статус:
В левой верхней трети шеи имеется образование с четкими границами плотно-эластической консистенции, с тканями не спаянное, размеры 2,5 х 2,5 см. Кожа над образованием не изменена
Предварительный диагноз:
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, а также объективных данных:
1) припухлость на боковой поверхности шеи слева
2) кожа над припухлостью не изменена, пальпация безболезненна
3) при глотателных движениях опухолеподобное образование не смещается
4) нарушение дыхания и глотания киста не вызывет. Общих проявлений нет.
Мы можем предварительно поставить диагноз: “Боковая киста шеи слева ”.
