Нервная система и органы чувств

Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен.

Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция положительны; острота зрения +1.

Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены

Мимическая мускулатура развита удовлетворительно.

Акт глотания не нарушен.

Движение языка функционально удовлетворительны.

Речь. Расстройств речи нет.

Читает и пишет хорошо.

Походка больного: медленная

Координации движений адекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.

Менингеальных симптомов нет.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: ХОБЛ эмфизематозная форма II ст, средней степени тяжести, фаза обострения..

Осложнения: Дыхательная недостаточность II степени.

Сопутствующие: сахарный диабет II типа,(инсулин потребный).

На основании:

1. Жалоб на приступы удушья , одышку экспираторного характера, возникающая при физической нагрузке. Кашель с трудно отделяемой мокротой преимущественно по утрам. Отмечается также повышенная потливость.

2. Анамнеза: Заболевание впервые проявилось в 2009 году. Заболевание началось с того что больной почувствовал себя плохо, которое проявилось общей слабостью, недомоганием, одышкой и приступами удушья. Из-за страха возникшего приступа удушья, больной вызвал скорою помощь, на которой был доставлен в ГКБ № 21, где был выставлен диагноз ХОБЛ с астматическим синдромом, там же проходил стационарное лечение, какие лекарства применялись при лечении больной сказать не может. После заметного улучшения состояния, больной выписался домой. Вне стационара приступы удушья купировал ингалятором «Сальбутомол». Данное ухудшение состояния больной связывает с физической нагрузкой (1 лестничный пролет или 50 метров по прямой). В больницу доставлен экстренно, в машине скорой медицинской помощи. При поступлении жалобы на одышку, приступы удушья, слабость, быстрая утомляемость.

3. Объективных данных: Понижена резистентность(эластичность) грудной клетки. На симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторный коробочный звук.

Аускультация легких: На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

I.Лабораторные методы исследования

1) Общий анализ крови - выявление признаков воспалительного изменения в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ.

2) Биохимический анализ крови - общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ, Холестерин

3) Общий анализ мочи

4) Кровь на RW, ВИЧ

5) Анализ крови на сахар.

6) Анализ мокроты - выявления клеточного состава бронхиального секрета, для дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами. Бак посев-для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам.

II. Инструментальные методы исследования

7) Спирография и тест на обратимость( с сальбутамолом) – для определения ОФВ₁ и индекса Тиффно, а также определить степень обратимости обструкции.

8) Рентгенография органов грудной клетки - оценка состояния бронхиального дерева: повышение плотности и деформация стенок бронхов. Выявление эмфиземы легких. Признаки увеличения правых отделов сердца, диаметра легочной артерии.

9) ЭКГ - выявление признаков перегрузки/гипертрофии правых камер сердца, аритмий.

10) Пульсоксиметрия - для определения в крови оксигемоглобина

11) ЭХОКГ - выявление и оценка выраженности признаков легочной гипертензии, дисфункции правых и левых камер сердца

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

ЭКГ от 30.11.2013

1. Ритм синусовый, правильный.

2. ЧСС- 92 уд в мин.

3. Угол a = 55 (вертикальное положение электрической оси сердца).

По II отведению:

4. Зубец Р высота = 2 мм, продолжительность = 0,06 с

5. Зубец Q глубина = 1 мм, продолжительность = 0,02 с

6. Зубец R высота = 18 мм, продолжительность = 0,02 с

7. Зубец S глубина = 2 мм, продолжительность = 0,02 с

8. Зубец Т высота = 3,5 мм, продолжительность = 0,1 с

9. Сегмент PQ продолжительность = 0,06 с

10. Комплекс QRS продолжительность = 0,1 с

11. Сегмент ST продолжительность = 0,08 с

12. Интервал Q-T продолжительность = 0,34 с

13. Интервал R-R продолжительность = 0,7 с

Заключение: Синусовая тахикардия с ЧСС 92 уд в мин.

Спирография и тест на обратимость от 30.11.2013

ЖЕЛ = 2,27

ФЖЕЛ = 1,57 (41%)

ОФВ1 = 0,65(19%)

ОФВ1/ФЖЕЛ = 41.4

Обратимость 5%, ниже 15% следовательно процесс не обратимый и подтверждает, что у больного ХОБЛ.

Заключение: ХОБЛ, вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (больше преобладает обструкция)

Поиск по сайту: