Лабораторная диагностика. ВИЧ-инфекцияразвивается в результате персистирования в лимфоцитах

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекцияразвивается в результате персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Харак­теризуется медленно прогрессирующим дефектом иммун­ной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приоб­ретенного иммунодефицита (СПИД).

СПИД впервые был зарегистрирован в 1981 году в США Центром по контролю заболеваний. Однако рет­роспективное исследование показало, что первые случаи СПИДа появились в США в 1979г. С этого момента чис­ло зарегистрированных случаев удваивалось каждые 6 месяцев. Затем первые случаи СПИДа были зарегист­рированы и в европейских странах. Накапливающиеся сведения позволили предположить вирусную природу за­болевания, и в 1983—1984 годах был впервые выделен вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), являющийся воз­будителем СПИДа.

По оценкам специалистов, болезнь поражает лиц, прежде всего в репродуктивном и наиболее трудоспо­собном возрасте. При этом заболевание принимает хро­нический пожизненный характер и протекает с длитель­ной потерей трудоспособности в течение нескольких лет. До настоящего времени эффективных вакцин и лекар­ственных препаратов против ВИЧ не создано, поэтому ВИЧ-инфекция неизбежно приводит к летальному ис­ходу. _щ

По оценкам экспертов объединенной программы ООН по СПИДу, в мире насчитывается более 30 млн ВИЧ-инфицированных. Более 10 млн человек уже умерли от СПИДа. В настоящее время ВИЧ-инфекция приобретает размах широкомасштабной эпидемии в развитых странах мира, в том числе и России. Принято считать, что реальное число ВИЧ-инфицированных в России за год составляет примерно в 5 раз большее число от офици­ально зарегистрированного числа ВИЧ-инфицированных.

Эпидемиология

Источником ВИЧ-инфекции является зараженный че­ловек. Вирус иммунодефицита или его частицы в раз­личной концентрации обнаруживаются во всех биологи­ческих жидкостях инфицированного человеческого орга­низма.

Основной группой риска инфицирования являются го­мосексуалисты, алкоголики. Они составляют 70—75% от зараженных ВИЧ-инфекцией.

При нормальном физиологическом половом контакте между мужчиной и женщиной возможность инфициро­вания бывает реже, т. к. в большинстве случаев исполь­зуются барьерные методы контрацепции, в значитель­ной степени, препятствующие инфицированию.

Второй по значимости группой риска являются нар­команы, вводящие наркотики внутривенно, внутримы­шечно, особенно при групповом применении не стериль­ных шприцев и игл. Они составляют до 40% ВИЧ-инфи­цированных.

Третья группа риска — это проститутки, инфицированность которых неуклонно возрастает. В ряде стран до 80% этих женщин ВИЧ-инфицированы.

Наряду с этим к группам риска необходимо отнести лиц, которым была перелита кровь или вводились пре­параты крови без предварительного контроля на ВИЧ-инфекцию.

Этиология

Вирус иммунодефицита человека относится к семей­ству ретровирусов. Это РНК-вирус, содержащий ферментобратную транскриптазу, наличие которого позволяет синтезировать вирусную ДНК и обеспечивает тем самым интеграцию генетического материала вируса и клетки хозяина. Размер вируса составляет 100—140 мм в диа­метре, вирус имеет сферическую форму. В настоящее время известны 2 типа вируса — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-2 встречается, как правило, в Западной Африке.

Вирус нестоек во внешней среде. При нагревании инактивируется в течение 30 мин при —50—60°С. В присут­ствии 20% телячьей сыворотки вирус выдерживает про­гревание в течение 20 часов при —36°С. При заморажи­вании до —70°С вирус погибает. Вирус быстро инактивируется при добавлении р-ра перекиси водорода, этилово­го спирта, эфира, ацетона и других органических раство­рителей. Вирус относительно устойчив к ионизирующей радиации и ультрафиолету.

ВИЧ-2 имеет сходные свойства с ВИЧ-1 и вызывает заболевание, подобное ВИЧ-1. Тем не менее, принято счи­тать, что ВИЧ-2 имеет некоторые отличия. Наиболее рас­пространено мнение, что ВИЧ-2 имеет меньшую способ­ность к распространению и медленнее разрушает иммун­ную систему.

Патогенез

ВИЧ преимущественно избирательно поражает клет­ки, имеющие СДЧ-рецепторы, на которые адсорбирует­ся ВИЧ. К таким клеткам относят: Т-лимфоциты, Т-хелперы, макрофаги, В-лимфоциты, клетки нейроглии, клетки слизистой оболочки кишечника, дендритные и некоторые другие клетки.

После прикрепления вируса к клеточной поверхности происходит слияние вирусной оболочки с клеточной мем­браной и проникновение внутреннего компонента вируса в цитоплазму. Белком слияния ВИЧ является трансмем­бранный белок GP41. Белок слияния вызывает три рода процессов: 1. Слияние вирусной оболочки с клеточной мембраной. 2. Слияние соседних участков клеточной мем­браны. 3. Слияние клеточных мембран соседних клеток. Последний процесс приводит к образованию гигантских многоядерных клеток-синцитиев, в которые включают­ся десятки, а иногда и сотни клеток. Образование синцитиев характерно для ВИЧ-инфекции. Так как клетки, входящие в состав синцития, не способны к делению, их

жизнеспособность не превышает семи дней, то эти клет­ки в результате погибают. Процесс образования синцитиев является основной причиной гибели лимфоцитов. В состав синцития входят не только зараженные лимфо­циты, но и незараженные клетки, вследствие контакта зараженных клеток с незараженными. Этим можно объяс­нить массовую гибель Т-лимфоцитов при единичных за­раженных клетках, приводящих организм к иммуноде­фициту.

После проникновения вирусного нуклеоида в цито­плазму вирусная РНК с помощью обратной транскриптазы переписывается на ДНК, затем достраивается вто­рая нить ДНК. ДНК приобретает кольцевую форму и встраивается в геном клетки. Встраивание происходит при участии вирусного фермента интегразы. Интегриро­ванная ДНК вируса превращается в группу клеточных генов и носит название «провирус». Интеграция вируса является необратимым процессом, однако провирус мо­жет длительное время оставаться в неактивном состоя­нии. Этот период времени называется стадией рестрик­ции. Стадия рестрикции сменяется стадией активации, которая наступает под воздействием разных факторов и в первую очередь при проникновении в клетку сильных раздражителей иммунной системы, при возникновении инфекции или других существенных сдвигов в организ­ме. В стадии активации происходит взрывообразная эк­спрессия вирусных генов и образуется большое количе­ство вирусных частиц, которые выходят из клетки пу­тем почкования через клеточную плазматическую мемб­рану. За 5 минут может выйти несколько тысяч вирус­ных частиц, способных заразить здоровые клетки. В ре­зультате истощения при синтезе вирусных компонентов, почкования вирусных частиц и массивного образования синцития происходит массовая гибель клеток иммунной системы. На фоне острого иммунодефицита возникают оппортунистические инфекции и заболевания, которые приводят организм к летальному исходу.

Пути передачи. Основным путем передачи ВИЧ-ин­фекции является половой путь передачи. Так же ВИЧ-инфекция может передаваться при переливании инфи­цированной крови и ее препаратов, использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария, от инфицированной матери ребенку и от инфицированного ребенка матери во время кормления грудью, от инфици­рованной матери ребенку во время беременности и ро­дов. Воздушно-капельный, пищевой, контактно-бытовой пути передачи при СПИДе значения не имеют. Важно отметить, что кровососущие насекомые и членистоногие не являются переносчиками ВИЧ-инфекции, т. к. в их организме вирус быстро погибает.

Клиническая классификация. В настоящее время ис­пользуется классификация, предложенная В. И. Покров­ским в 1999 году. Эта классификация позволяет осуще­ствлять клиническое и диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами, прогнозировать течение за­болевания и определять тактику ведения больного.

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений:

A. Острая инфекция.

Б. Бессимптомная инфекция.

B. Персистирующая генерализованная аденопатия.

3. Стадия вторичных заболеваний:

А. Потеря менее 10% массы тела, грибковые, вирус­ные, бактериальные поражения кожи и слизистых обо­лочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.

Б. Потеря более 10% массы тела, необъяснимая диа­рея или лихорадка более одного месяца, волосистая лейкостация, туберкулез легких, повторные или стойкие ви­русные бактериальные, грибковые, протозойные пораже­ния внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, поражения кожи, сопро­вождающиеся изъязвлениями, повторные или стойкие (продолжительностью не менее 2 мес), локализованная саркома Капоши.

В. Генерализованные бактериальные, вирусные, гриб­ковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, лимфоидный интерстициальный пневмонит, кандидоз пищевода, внелегочный туберку­лез, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии.

4. Терминальная стадия.

Клиническая картина

Стадия инкубации.Продолжительность инкубацион­ного периода, как правило, от 3 нед. до 3 мес, но в ред­ких случаях может увеличиваться до года. Начинается стадия инкубации от момента заражения и длится до появления реакции организма в виде клинических про­явлений острой инфекции или выработки антител. При обнаружении в сыворотке крови пациента Р24 антигена методом ИФА или при выделении из крови ВИЧ может быть поставлен диагноз ВИЧ-инфекции на стадии инку­бации.

Острая инфекция (2А) сопровождается лихорадкой разной степени выраженности, явлениями фарингита, лимфоаденопатией, увеличением печени и селезенки, рас­стройствами стула, нестойкими и разнообразными (уртикарными, папулезными, петехиальными) кожными вы­сыланиями. Возможны менингеальные явления. Острая инфекция отмечается у 50—90% инфицированных лиц в первые 3 мес. после заражения. Период острой инфек­ции совпадает с периодом сероконверсии, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В этой стадии нередко отмеча­ется транзиторное снижение уровня СДЧ-лимфоцитов, которое иногда сопровождается развитием клинических проявлений вторичных заболеваний (кандидозы, герпе­тическая инфекция). Эти проявления слабо выражены, кратковременны и хорошо поддаются лечению.

Продолжительность клинических проявлений острой инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких

месяцев. Тем не менее, продолжительность острой ин­фекции обычно составляет 2—3 недели, после чего забо­левание переходит в одну из двух других фаз стадии пер­вичных проявлений — бессимптомную инфекцию (БИ) или персистирующую генерализованную лимфоаденопатию (ПГЛ).Иногда возможны рецидивы клинических проявлений острой инфекции. В редких случаях острая инфекция может, минуя фазы БИ и ПГЛ, переходить в стадию вторичных заболеваний. Фаза бессимптомной инфекции в стадии вторичных заболеваний характери­зуется отсутствием каких-либо клинических проявлений заболевания. Может отмечаться умеренное увеличение лимфатических узлов. В отличие от стадии инкубации у больных в фазе БИ определяются антитела к антителам ВИЧ. Характерной чертой фазы 2В является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (увеличение не менее 2 лимфатических узлов в двух разных группах, исключая паховые лимфатические узлы у взрослых, до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохраняющихся в лечении не менее 3 мес). ПГЛ может отличаться и на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, но на стадии 2В она является единственным клиническим про­явлением.

Бессимптомная инфекция и персистирующая генера­лизованная лимфоаденопатия развиваются после стадии острой инфекции или непосредственно после стадии ин­кубации. Увеличенные лимфатические узлы могут умень­шаться и вновь увеличиваться в размерах. Таким обра­зом, фазы 2Б и 2В могут чередоваться. В общем, стадия первичных проявлений характеризуется относительным равновесием между иммунным ответом организма и дей­ствием вируса. Длительность стадии первичных прояв­лений может варьировать от 3 до 10—15 лет. В этот пе­риод отмечается постепенное снижение уровня СДУ-лимфоцитов, в среднем со скоростью около 70 клеток в мм³ в год.

По мере прогрессирования заболевания у пациентов начинают выявляться клинические симптомы, свидетельствующие об углублении поражения иммунной системы, что характеризует переход ВИЧ-инфекции в стадию вто­ричных заболеваний (стадия 3). Стадия ЗА обычно на­чинает развиваться через 3—5 лет от момента инфици­рования. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыха­тельных путей. На стадии ЗБ (через 5—7 лет с момента заражения) кожные поражения носят более глубокий ха­рактер и склонны к затяжному течению. В этот период развиваются поражения внутренних органов. Так же, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, уме­ренно выраженная потеря веса и лихорадка, поражения периферической нервной системы. Стадия ЗВ (7—10 лет от момента заражения) характеризуется развитием тя­желых, угрожающих жизни от вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС.

В терминальной стадии (стадия 4) ВИЧ-инфекции имеющиеся у больных поражения органов и систем при­нимают необратимый характер. В этом случае одно забо­левание следует за другим. Даже адекватно проводимая терапия вторичных заболеваний малоэффективна и в ре­зультате больной погибает в течение нескольких меся­цев. Сроки заболевания могут варьировать. Так, нередко заболевание развивается быстро и через 2—3 года пере­ходит в терминальную стадию.

ВИЧ-инфекция у детей

Инфицирование детей ВИЧ может происходить от ин­фицированной матери в процессе беременности, во вре­мя родов и при кормлении грудью, а также парентераль­ным путем при проведении медицинских манипуляций. Риск передачи вируса детям, рожденным от серопозитивных матерей, составляет в среднем до 50%, зависит от стадии ВИЧ-инфекции у матери. Увеличение риска заражения происходит при грудном вскармливании. У детей клиника ВИЧ-инфекции имеет ряд особенностей: чаще чем у взрослых встречаются рецидивирующие бак­териальные инфекции, а также интерстициальные

лимфоидные пневмониты и гиперизация пульмональных лимфатических узлов (до 40% случаев). В редких случа­ях у детей встречается саркома Капоши. Наиболее час­тыми клиническими симптомами ВИЧ-инфекции у де­тей являются энцефалопатия и задержка темпов психо­моторного и физического развития. Часто встречается тромбоцитопения, клинически проявляющаяся геморра­гическим синдромом, который может быть причиной смерти детей. ВИЧ-инфекция у детей характеризуется быстрым прогрессирующим течением по сравнению со взрослыми.

Лабораторная диагностика

Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с по­мощью ИФА. Антитела к ВИЧ появляются у 90—95% зараженных в течение 3 мес. от момента заражения, у 5—6% — через 6 мес. от момента заражения и у 1% — в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаруже­ния антител — 2 нед. от момента заражения. В терми­нальной стадии СПИДа количество антител может зна­чительно снижаться, вплоть до полного их исчезнове­ния. Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции на пер­вом этапе строится на выявлении суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с помощью твердофазно­го иммуноферментного анализа (ИФА). На втором этапе методом иммуноблантинга проводится определение ан­тител к отдельным белкам вируса. Метод иммуноблан­тинга используется для подтверждения специфичности первичного положительного резальтата.

Поиск по сайту: