Февраль 2012 г. – Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)

ГБОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.М.СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВНИТИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила:

студентка МПФ 4 курса 2 группы

Бирюкова Т.А.

Преподаватель:

Северов М. В.

Москва 2013

Ф. И. О.:Туманов Алексей Иванович

Возраст: 72 года (04.09.41.)

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Место жительства: г. Егорьевск Егорьевского р-на Московской обл.

Место работы: пенсионер. Инвалид III группы. До пенсии:Сварщик на стройке.

Дата курации:22.10. 2013.

Диагноз при поступлении: Простой хронический бронхит.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз, Хроническая сердечная недостаточность 2 ст. 3 ФК

Расспрос

Жалобы в день курации:

На момент поступления больного беспокоила одышка при минимальной физической нагрузке, приступы затруднённого дыхания в положении лёжа, отёки на ногах и ухудшение слуха.

Анамнез заболевания

В 2006 году госпитализирован в кардиологическое отделение Егорьевской ЦЗБ с жалобами на слабость, головокружение, постоянные давяцие боли за грудиной, не связанные с дыханием и приемом пищи, при проведении ЭКГ выявлен острый крупноочаговый передне-расположенный инфаркт миокарда, в динамике трансмуральный передний и распространением на верхушку инфаркт миокарда. Проводилось лечение: нитросорбид, гепарин, эгилон, рибоксин, СКК, ГИК, тромбо АСС. Выписан с улучшением состояния, ходит до 2 км, боли за грудиной не беспокоят. Назначен приём тромбо АСС 100 мг/сут, эгилон 50 мг/сут, эналаприл 5 мг/сут. Терапию принимал не регулярно. С 2006 по 2012 год общее самочувствие оставалось удовлетворительным, стенокардические боли не беспокоили, одышки не было. В феврале 2013 года после чрезмерных тепловых процедур (баня) отметил ухудшение состояния, головокружение, шаткость походки, был эпизод потери сознания. После чего госпитализировался в неврологическое отделение с подозрением на ОНМК. Проводилось лечение: кавинтон, пирацетам, циннаризин, цефтриаксон, актовегин, амитриптилин. Выписан с улучшением. Поставлен диагноз цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. С мая 2012 года стала беспокоить нарастающая одышка, появился кашель с трудноотделяемой мокротой. Устанавливали диагноз ХОБЛ ст.тяж, ДН 2ст. Проводилось лечение беродуалом, симбикортом, серетидом, теопеком. В сентябре 2012 года с жалобами на одышку, кашель находился на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом ИБС: прогрессирующая стенокардия , ПИКС , ХОБЛ, хр. обструктивный бронхит. Проводилось лечение6 коргликон, лазикс, дексаметазон, бромгексин, эуфилин. При выписке рекомендован приём дигоксина ½ т, фуросемид 2т 2 р/нед, нитросорбид 40 мг, эналаприл 10 мг. Терапию принимал регулярно. Состояние оставалось удовлетворительным. До января 2013 года, когда госпитализировался в т/о с жалобами затруднённое дыхание в вечернее время и ночью, кашель с небольшим количеством мокроты, отёки голеней. При рентгенографии выявлена правосторонняя пневмония в нижней доле, симптомы застоя, на ЭХОкг ФВ 47%. Проводилось лечение: фуросемид, нитраты, метопролол, тромбо АСС, эналаприл. С января по октябрь 2013 года неоднократно вызывал скорую помощь в связи с приступами затрудненного дыхания, нарастанием одышки. Проводилось лечение: дигоксин, фуросемид, эуффилин, дексаметазон с эффектом. Госпитализировался для лечения.

Анамнез жизни

Пациент родилсяв срок в 1941 году а посёлке Вождь Пролетариата. Родился в семье вторым. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рос и воспитывалась в полноценной семье. Жилищно-бытовые условия были плохими. В школу пошёл в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончил 11 классов, по окончании школы служил в армии 3 года. После поступил в техникум, где обучился профессии – сварщик. По окончании ПТУ работал сварщиком на стройках. Женился в 1971 г. Имеет одного сына. В возрасте 60 лет ушёл на пенсию.

Условия труда:тяжелые и вредные.

Семейный анамнез: Женат. В настоящее время проживает в отдельной 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Материальное положение удовлетворительное. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее, ограничивает себя в потреблении жирного, жареного, острого. Сон 8-9 часов в сутки.

Курил в течение 20 лет по пачки в сутки; 30 лет не курит. Употребление алкоголя по 100 г 2 раза в неделю. Употребление наркотических веществ отрицает.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания:

В детстве – корь, скарлатина, частые ангины.

1983 г.- спленэктомия.

2006 г. – переднее-распространённый инфаркт миокарда.

Февраль 2012 г. – Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Поиск по сайту: