Жалобы при поступлении: приступообразный сухой кашель в течение 3-х недель, одышку при вдохеповышение температуры тела до 38 С , боли в грудной клетке по ходу ребер справа , общую слабость ,недомогание.
Из анамнеза заболевания: Болеет в течение 3-х недели, когда появилась кашель , общая слабость, общее недомогание. Амбулаторно принимала биопарокс по 2 вдоху 4 раза вдень, суммамед 1 табл утром №3, обильное теплое питье, без эффекта. В связи с нарасте=анием вышеуказанных жалоб вызвала бригаду скорой помощи, доставлена в приемный покой терапии ГБСНП, госпитализирована в терапевтическое отделение.
An.vitae:Росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. За последние 3 месяца за границу не выезжала. Жилищно-бытовые условия - удовлетворительные.. Переливание компонентов крови и операции не было. Хронические заболевания хронический пиелонефрит. Аллергия на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.
Statuspresentscommunesis: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Адекватна, ориентирована. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 37,6 .Питание удовлетворительное . Периферические лимфоузлы не увеличены. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧД-20 в 1¢минуту .Перкуторно легочной звук. Область сердца на глаз не изменена. Границы сердца; левая – по срединно-ключичной линии на 5м/реберье, правая-на 2,0 см от правого края грудины, вверхняя на 3м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-77 в 1¢. АД-110/70 мм рт.ст.
Язык влажный,чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный .Печень не увеличена. Селезенка не пальпируются. Аускультативно патологических шумов в брюшной полости не выслушивается .
Область почек не изменена. Симптом «поколачивания» почек (-) с обеих сторон. Диурез свободное безболезненное .
Проведенные обследования:
Ргр ОГК от 10.08.2015г :правосторонняя средне и нижнедолевая пневмония, не исключается Tbs правого легкого
ЭКГ от 10.08.2015г:Ритм синусовый с ЧСС 77 ударов в минуту . Нормальное положение ЭОС..
ОАМ от от 10.082015г:кол-во-20,0, цвет-св.желт, прозр., относительная плотность- м/мочиг/л, белок- авс, реакция-кислая, МКР: плоский эпителий-18-20 в\пз, лейкоциты -4-5 в п/зр, слизь++, бактерии++
Микрореакция от 10.08.2015 г:отрицательная
ДИАГНОЗ:Внебольничная правосторонняя средне и нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН 0-1 ст.
План обследования; ОАК, ОАМ, общий билирубин, мочевина, креатинин,сахар ,белок,АЛТ,АСТ , амилаза , коагулограмма. Анализ мокроты, анализ мокроты на МБТ, консультация фтизиатра
План лечения:
Режим 2. Диета 10.
Цеф 3 1,0 * 2р в/м после пробы
Леволет 100,0*1р в\в.
Амбро 2,0 *2 раза в/м
глюкоза 5% 250,0 + Вит С 6,0 в\в кап
магния сульфат на физ рр/е 100,0 в/в кап
Леч.врач : Мыржакыпова А .
Г.
ч ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На оснований жалоб при поступлении: приступообразный сухой кашель в течение 3-х недель, одышку при вдохе повышение температуры тела до 38 С , боли в грудной клетке по ходу ребер справа , общую слабость ,недомогание.
На основании анамнеза заболевания: Болеет в течение 3-х недели, когда появилась кашель , общая слабость, общее недомогание. Амбулаторно принимала биопарокс по 2 вдоху 4 раза вдень, суммамед 1 табл утром №3, обильное теплое питье, без эффекта. В связи с нарастанием вышеуказанных жалоб вызвала бригаду скорой помощи, доставлена в приемный покой терапии ГБСНП, госпитализирована в терапевтическое отделение.
An.vitae:Росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. За последние 3 месяца за границу не выезжала. Жилищно-бытовые условия - удовлетворительные.. Переливание компонентов крови и операции не было. Хронические заболевания хронический пиелонефрит. Аллергия на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.
На основании объективных данных при поступлении: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Адекватна, ориентирована. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 37,6 .Питание удовлетворительное . Периферические лимфоузлы не увеличены. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧД-20 в 1¢минуту .Перкуторно легочной звук. Область сердца на глаз не изменена. Границы сердца; левая – по срединно-ключичной линии на 5м/реберье, правая-на 2,0 см от правого края грудины, вверхняя на 3м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-77 в 1¢. АД-110/70 мм рт.ст.
Язык влажный,чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный .Печень не увеличена. Селезенка не пальпируются. Аускультативно патологических шумов в брюшной полости не выслушивается .
Область почек не изменена. Симптом «поколачивания» почек (-) с обеих сторон. Диурез свободное безболезненное .
На основании лабораторно-инстументальных данных :
Ргр ОГК от 10.08.2015г :правосторонняя средне и нижнедолевая пневмония, не исключается Tbs правого легкого
ЭКГ от 10.08.2015г:Ритм синусовый с ЧСС 77 ударов в минуту . Нормальное положение ЭОС..
7. Қысқашасырқаттары, диагностикалықзерттеулер, ауруағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағыжағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке)
Жалобы при поступлении: приемущественный сухой кашель в течение 3-х недель, одышку при умеренной физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,6 С , боли в грудной клетке по ходу ребер справа , общую слабость ,недомогание.
Из анамнеза заболевания: Болеет с 10.07.2015г, связывает с появлением кашлевого и лихорадочного синдрома..лечилась в частном медцентре Юнона от трахеита, принимала биопарокс по 2 вдохау 4 раза вдень, сумамед 1 табл утром №3, обильное теплое питье, без эффекта. В связи с нарастанием вышеуказанных жалоб вызвала бригаду скорой помощи, доставлена в приемный покой терапии ГБСНП, госпитализирована в терапевтическое отделение.
An.vitae:Росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. В мае 2015г ездила в Кольсайские озера. Жилищно-бытовые условия - удовлетворительные.. Переливание компонентов крови и операции не было. Хронические заболевания хронический пиелонефрит. Мастопатия в течение нескольких лет. Аллергия на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.
Status presents communesis: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Адекватна, ориентирована. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 37,6 .Питание удовлетворительное . Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное . В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧД-20 в 1¢минуту .Перкуторно легочной звук. Область сердца на глаз не изменена. Границы сердца; левая – по срединно-ключичной линии на 5м/реберье, правая-на 2,0 см от правого края грудины, вверхняя на 3м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-93 в 1¢. АД-110/70 мм рт.ст.
Язык влажный,чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный .Печень не увеличена. Селезенка не пальпируются. Аускультативно патологических шумов в брюшной полости не выслушивается .
Область почек не изменена. Симптом «поколачивания» почек (-) с обеих сторон. Диурез свободное безболезненное .
Проведенные обследования:
Ргр ОГК от 10.08.2015г :правосторонняя средне и нижнедолевая пневмония, не исключается Tbs правого легкого
Ргр ОГК от 18.08.2015г:аналогичная предыдущему обследованию рентгенологическая картина
ЭКГ от 10.08.2015г:Ритм синусовый с ЧСС 77 ударов в минуту . Нормальное положение ЭОС.
ЭКГ от 24.08.2015г:Ритм синусовый с ЧСС 80 ударов в минуту . Нормальное положение ЭОС.
УЗИ плевральных полостей от 19.08.2015г: выпот с обеих плеварльных полостях. Справа V= 270 ml, слева V=120 ml
УЗИ плевральных полостей от 26.08.2015г: выпот с обеих плевральных полостях. Справа V= 540 ml, слева V= 125 ml
ЭхоКГ от 26.08.2015г: ФВ-74%. Аорта не расширена. Клапаны интактные. Полости сердца не расширены. Систолическая способность миокарда ЛЖ удовлетворительная. Д-ЭхоКГ: Регургитация на МК, ТК 1 ст
Бронхоскопия от 18.08.2015г: Заключение: Двухсторонний, приемущественно справа – катарально-гнойный эндобронхит, в ст выражененного обострения слизистой оболочки, отечный фон, периферический бронхоспазм субатрофическая форма.
КТ органов грудной клетки от 24.08.2015г: Заключение: На момент исследовния КТ картина соответствать инфильтративной форме специфического процесса в в ерхней доле правого легкого с очагами отсева в S5, S8, S9 справа. Двухсторонний плеврит. Рекомендуется консультация фтизиатра КТ –контроль после лечения