Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Ч ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА



Блохина М 1980 г.р.

Г. КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ .

Ч Совместный осмотр зав.отд.Мухамбетовой Р.У

Жалобы при поступлении: приступообразный сухой кашель в течение 3-х недель, одышку при вдохеповышение температуры тела до 38 С , боли в грудной клетке по ходу ребер справа , общую слабость ,недомогание.

Из анамнеза заболевания: Болеет в течение 3-х недели, когда появилась кашель , общая слабость, общее недомогание. Амбулаторно принимала биопарокс по 2 вдоху 4 раза вдень, суммамед 1 табл утром №3, обильное теплое питье, без эффекта. В связи с нарасте=анием вышеуказанных жалоб вызвала бригаду скорой помощи, доставлена в приемный покой терапии ГБСНП, госпитализирована в терапевтическое отделение.

An.vitae:Росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. За последние 3 месяца за границу не выезжала. Жилищно-бытовые условия - удовлетворительные.. Переливание компонентов крови и операции не было. Хронические заболевания хронический пиелонефрит. Аллергия на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Statuspresentscommunesis: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Адекватна, ориентирована. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 37,6 .Питание удовлетворительное . Периферические лимфоузлы не увеличены. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧД-20 в 1¢минуту .Перкуторно легочной звук. Область сердца на глаз не изменена. Границы сердца; левая – по срединно-ключичной линии на 5м/реберье, правая-на 2,0 см от правого края грудины, вверхняя на 3м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-77 в 1¢. АД-110/70 мм рт.ст.

Язык влажный,чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный .Печень не увеличена. Селезенка не пальпируются. Аускультативно патологических шумов в брюшной полости не выслушивается .

Область почек не изменена. Симптом «поколачивания» почек (-) с обеих сторон. Диурез свободное безболезненное .

Проведенные обследования:

Ргр ОГК от 10.08.2015г :правосторонняя средне и нижнедолевая пневмония, не исключается Tbs правого легкого

ЭКГ от 10.08.2015г:Ритм синусовый с ЧСС 77 ударов в минуту . Нормальное положение ЭОС..

Микрореакция от 11.07.2015г.:отр

ОАК от 10.08.2015г.:лейк.-7,2 * 10/12/л, , эр-4,47*1012/л, НВ- 125 г/л, тромбоциты -231*109/л .НСТ- 37,8%

Б/х анализ от 10.08.2015г.:креатинин- 80,2,

ОАМ от от 10.082015г:кол-во-20,0, цвет-св.желт, прозр., относительная плотность- м/мочиг/л, белок- авс, реакция-кислая, МКР: плоский эпителий-18-20 в\пз, лейкоциты -4-5 в п/зр, слизь++, бактерии++

Микрореакция от 10.08.2015 г:отрицательная

ДИАГНОЗ:Внебольничная правосторонняя средне и нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН 0-1 ст.

План обследования; ОАК, ОАМ, общий билирубин, мочевина, креатинин,сахар ,белок,АЛТ,АСТ , амилаза , коагулограмма. Анализ мокроты, анализ мокроты на МБТ, консультация фтизиатра

План лечения:

Режим 2. Диета 10.

Цеф 3 1,0 * 2р в/м после пробы

Леволет 100,0*1р в\в.

Амбро 2,0 *2 раза в/м

глюкоза 5% 250,0 + Вит С 6,0 в\в кап

магния сульфат на физ рр/е 100,0 в/в кап

Леч.врач : Мыржакыпова А .

Г.

ч ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

 

На оснований жалоб при поступлении: приступообразный сухой кашель в течение 3-х недель, одышку при вдохе повышение температуры тела до 38 С , боли в грудной клетке по ходу ребер справа , общую слабость ,недомогание.

На основании анамнеза заболевания: Болеет в течение 3-х недели, когда появилась кашель , общая слабость, общее недомогание. Амбулаторно принимала биопарокс по 2 вдоху 4 раза вдень, суммамед 1 табл утром №3, обильное теплое питье, без эффекта. В связи с нарастанием вышеуказанных жалоб вызвала бригаду скорой помощи, доставлена в приемный покой терапии ГБСНП, госпитализирована в терапевтическое отделение.

An.vitae:Росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. За последние 3 месяца за границу не выезжала. Жилищно-бытовые условия - удовлетворительные.. Переливание компонентов крови и операции не было. Хронические заболевания хронический пиелонефрит. Аллергия на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

На основании объективных данных при поступлении: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Адекватна, ориентирована. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 37,6 .Питание удовлетворительное . Периферические лимфоузлы не увеличены. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧД-20 в 1¢минуту .Перкуторно легочной звук. Область сердца на глаз не изменена. Границы сердца; левая – по срединно-ключичной линии на 5м/реберье, правая-на 2,0 см от правого края грудины, вверхняя на 3м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-77 в 1¢. АД-110/70 мм рт.ст.

Язык влажный,чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный .Печень не увеличена. Селезенка не пальпируются. Аускультативно патологических шумов в брюшной полости не выслушивается .

Область почек не изменена. Симптом «поколачивания» почек (-) с обеих сторон. Диурез свободное безболезненное .

На основании лабораторно-инстументальных данных :

Ргр ОГК от 10.08.2015г :правосторонняя средне и нижнедолевая пневмония, не исключается Tbs правого легкого

ЭКГ от 10.08.2015г:Ритм синусовый с ЧСС 77 ударов в минуту . Нормальное положение ЭОС..

Микрореакция от 11.07.2015г.:отр

ОАК от 10.08.2015г.:лейк.-7,2 * 10/12/л, , эр-4,47*1012/л, НВ- 125 г/л, тромбоциты -231*109/л .НСТ- 37,8%

Б/х анализ от 10.08.2015г.:креатинин- 80,2,

ОАМ от от 10.082015г:кол-во-20,0, цвет-св.желт, прозр., относительная плотность- м/мочиг/л, белок- авс, реакция-кислая, МКР: плоский эпителий-18-20 в\пз, лейкоциты -4-5 в п/зр, слизь++, бактерии++

Микрореакция от 10.08.2015 г:отрицательная

Анализ мокроты на чувс к антибиотикам от 12.08.2015г: микрофлоры нет

Анализ крови на ВИЧ от 11.08.2015г: отрицательный

Общий .анализ мокроты от 12.08.2015г:цвет-безцветный, консистенция слизь++, эпителий-5-7-8 в п/з, лейкоциты- 6-8-10 в п/з, эозинофилы 1-2 в п/з, -

Осмотр фтизиатра от 11.08.2015г:рекомендовано:продолжить неспециф.лечение, анализ мокроты 3-х кр.на МБТ, R-контроль в динамике

На оснований жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных, лабораторных и инструментальных данных выставлен клинический диагноз:

Внебольничная правосторонняя средне и нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН 0-1 ст.

 

Нысаннын БКСЖ, бойнынша коды_______ Толык дагнозы Код формы по ОКУД

КҰЖЖ бойыншаұйым коды____________

Код организации по ОКПО

Казакстан Республикасы Денсаулык сактау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан   КазакстанРеспубликасы Денсаулыксактауминистрінін 2010 жылғы «23» қарашадағы №907 бұйрығыменбекітілген №027/е нысандымедициналыккұжаттама
Ұйымнынатауы терапия бөлімшесі Наименование учреждения ГБСНПотделение терапии Медицинская документация Форма №027/у Утверждена приказом и.о.Министра Здравоохранения РК «23» ноября 2010 года №907

Амбулаторлық, стационарлық (астынсызыңыз) науқастыңмедициналықкартасынан

(Из медицинской карты амбулаторной, стационарной (подчеркнуть) больной)

КӨШІРМЕ (ВЫПИСКА)

№ 9751/914

Көшірмежолданғанұйымныңатауы мен мекен-жайы (название и адрес организации, куда направляется выпискаВ поликлинику по месту жительства

1.Науқастын тегі, аты, әкесініңаты (Фамилия, имя, отчество больного)Блохина Марина Николаевна

2.Туған күні (Дата рождения) 27.02.1980 г.р

3.Мекен-жайы (Домашний адрес) г.Алматы, Алмалинский район,ул.Шарипова д 27,кв 40

4. Жумысорны мен кәсібі (Место работы и род занятий)АО «Казтранском», менеджер

5. Күндері: а) амбулатория бойыншасыркаттары (Даты: Стационарғажолдануы (направления в стационар) стационар бойынша:

түсуі( по стационару: поступления)10.08 .2015 г

шығуы (выбытия) –28.08.2015

6. Толық диагнозы (нег9згі сырқаты, қосалқыасқынулар) (полный диагноз, основное заболевание, сопутствующее, осложнение).

Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония осложненный плевритом.Диффузный интерстициальный синдром.

7. Қысқашасырқаттары, диагностикалықзерттеулер, ауруағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағыжағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке)

Жалобы при поступлении: приемущественный сухой кашель в течение 3-х недель, одышку при умеренной физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,6 С , боли в грудной клетке по ходу ребер справа , общую слабость ,недомогание.

Из анамнеза заболевания: Болеет с 10.07.2015г, связывает с появлением кашлевого и лихорадочного синдрома..лечилась в частном медцентре Юнона от трахеита, принимала биопарокс по 2 вдохау 4 раза вдень, сумамед 1 табл утром №3, обильное теплое питье, без эффекта. В связи с нарастанием вышеуказанных жалоб вызвала бригаду скорой помощи, доставлена в приемный покой терапии ГБСНП, госпитализирована в терапевтическое отделение.

An.vitae:Росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. В мае 2015г ездила в Кольсайские озера. Жилищно-бытовые условия - удовлетворительные.. Переливание компонентов крови и операции не было. Хронические заболевания хронический пиелонефрит. Мастопатия в течение нескольких лет. Аллергия на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Status presents communesis: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Адекватна, ориентирована. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 37,6 .Питание удовлетворительное . Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное . В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧД-20 в 1¢минуту .Перкуторно легочной звук. Область сердца на глаз не изменена. Границы сердца; левая – по срединно-ключичной линии на 5м/реберье, правая-на 2,0 см от правого края грудины, вверхняя на 3м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-93 в 1¢. АД-110/70 мм рт.ст.

Язык влажный,чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный .Печень не увеличена. Селезенка не пальпируются. Аускультативно патологических шумов в брюшной полости не выслушивается .

Область почек не изменена. Симптом «поколачивания» почек (-) с обеих сторон. Диурез свободное безболезненное .

Проведенные обследования:

Ргр ОГК от 10.08.2015г :правосторонняя средне и нижнедолевая пневмония, не исключается Tbs правого легкого

Ргр ОГК от 18.08.2015г:аналогичная предыдущему обследованию рентгенологическая картина

ЭКГ от 10.08.2015г:Ритм синусовый с ЧСС 77 ударов в минуту . Нормальное положение ЭОС.

ЭКГ от 24.08.2015г:Ритм синусовый с ЧСС 80 ударов в минуту . Нормальное положение ЭОС.

УЗИ плевральных полостей от 19.08.2015г: выпот с обеих плеварльных полостях. Справа V= 270 ml, слева V=120 ml

УЗИ плевральных полостей от 26.08.2015г: выпот с обеих плевральных полостях. Справа V= 540 ml, слева V= 125 ml

ЭхоКГ от 26.08.2015г: ФВ-74%. Аорта не расширена. Клапаны интактные. Полости сердца не расширены. Систолическая способность миокарда ЛЖ удовлетворительная. Д-ЭхоКГ: Регургитация на МК, ТК 1 ст

Бронхоскопия от 18.08.2015г: Заключение: Двухсторонний, приемущественно справа – катарально-гнойный эндобронхит, в ст выражененного обострения слизистой оболочки, отечный фон, периферический бронхоспазм субатрофическая форма.

КТ органов грудной клетки от 24.08.2015г: Заключение: На момент исследовния КТ картина соответствать инфильтративной форме специфического процесса в в ерхней доле правого легкого с очагами отсева в S5, S8, S9 справа. Двухсторонний плеврит. Рекомендуется консультация фтизиатра КТ –контроль после лечения

Микрореакция от 11.08.2015г.:отрицательная

ОАК от 10.08.2015г.:лейк.-7,2 * 10/12/л, , эр-4,47*1012/л, НВ- 125 г/л, тромбоциты -231*109/л .НСТ- 37,8%,лимфоциты - 1,4,

ОАК от 15.08.2015г.:лейк.-7,76 * 10/12/л, эр-4,69*1012/л, НВ- 137 г/л, тромбоциты -256*109/л, НСТ- 36,54%, СОЭ- 15 мм/ч

ОАК от 24.08.2015г.:лейк.-11,39 * 10/12/л, эр-4,32*1012/л, НВ- 125 г/л, тромбоциты -303*109/л, НСТ- 34,62%, СОЭ- 10 мм/ч

Б/х анализ от 10.08.2015г.:креатинин- 80,2,

Б/х анализ от 18.08.2015г.:мочевина- 3,2 ммоль/л, креатинин- 63,6 ммоль/л, АЛТ- 14,0, АСТ- 16,0, билирубин – 7,6 ммоль/л

ОАМ от от 10.08.2015г:кол-во-20,0, цвет-св.желт, прозр., относительная плотность- м/мочиг/л, белок- авс, реакция-кислая, МКР: плоский эпителий-18-20 в\пз, лейкоциты -4-5 в п/зр, слизь++, бактерии++

ОАМ от от 25.08.2015г:кол-во-25,0, цвет-св.желт, прозр., относительная плотность- м/мочиг/л, белок- авс, реакция-кислая, МКР: плоский эпителий-8-9-13 в\пз, лейкоциты –1-2-3 в п/зр, слизь+

Микрореакция от 10.08.2015 г:отрицательная




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.