Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Патогенез почечной недостаточности



Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это состояние, характеризующееся острым выпадением гомеостатической функции почек и проявляющееся быстро нарастающей азотемией, тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

В зависимости от причин, вызывающих ОПН, различают три ее формы преренальную (гемодинамическую), связанную с резким снижением почечного кровотока; ренальную (паренхиматозную), вызванную поражением почечной паренхимы; и постренальную (обструктивную), развивающуюся в результате острого нарушения оттока мочи.

Наиболее частой причиной преренальной ОПН является падение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. (шоковые состояния, коллапсы различной этиологии, массивные крово- и плазмопотери), которое приводит к быстрому снижению клубочковой фильтрации. Кроме того, резкое уменьшение артериального давления в приносящих клубочковых артериолах является причиной ишемии коркового слоя почек. В ответ происходит неадекватный выброс катехоламинов и дополнительная вазоконстрикция почечных афферентных сосудов, которые в данных условиях только усугубляет почечную ишемию. При нарастании нарушения внутрипочечного кровотока преренальная ОПН может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия извитых канальцев.

Ренальная ОПН в 75 % вызвана острым канальцевым некрозом ишемического или нефротоксического характера. Чаще всего в клинической практике встречается ишемический канальцевый некроз, возникающий, как уже указывалось, при состояниях, сопровождающихся выраженной гипотонией, уменьшением объема циркулирующей крови, тромбозом почечных сосудов. Нефротоксический острый тубулярный некроз является результатом непосредственного токсического действия на почки таких веществ, как соли тяжелых металлов и, в первую очередь, ртути, органических растворителей, аминогликозидных антибиотиков (неомицина, гентамицина), химио­терапевтичес­ких средств, средств для контрастной рентгенографии.

В 25 % случаев ренальная ОПН обусловлена другими причинами: воспалением в почечной паренхиме (острый и быстропрогрессирующий ГН), закупоркой канальцев гемомиоглобином при внутрисосудистом гемолизе, краш-синдроме.

Постренальная ОПН возникает в случаях острого нарушения оттока мочи. Различают внутрипочечную и внепочечную блокаду выделения мочи. Примером внутрипочечной обструкции может быть отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете почечных канальцев при их избыточном образовании в организме, например при подагре, передозировке сульфаниламидов. Внепочечная блокада имеет место при двусторонней закупорке мочеточников почечными камнями, обструкцией шейки мочевого пузыря аденомой предстательной железы, раком мочевого пузыря, при стриктуре уретры. Следует подчеркнуть, что у больных с хроническим заболеванием почек нередко достаточно односторонней обструкции почки. Постренальная ОПН может встречаться при заболеваниях и травмах спинного мозга.

В основе ОПН лежит поражение, главным образом, эпителия проксимальных канальцев, наиболее чувствительных элементов нефрона. Повреждения клубочков по сравнению с канальцами минимальны и не имеют ведущего значения. Отдельные формы ОПН помимо общих имеют и специфические патогенетические механизмы, обусловленные этиологическими факторами.

В течение ОПН с патофизиологических позиций можно выделить три основных периода. Первый — олигоанурический, хотя в последние годы выделена неолигурическая форма ОПН. Она встречается редко, у больных отмечается полиурия, обусловленная дисфункцией канальцев, их неспособностью в достаточной степени реабсорбировать осмотически активные вещества и создавать высокий осмотический градиент в интерстиции почек.

В олигоанурический период резко уменьшается или полностью прекращается мочеотделение. У большинства больных с ОПН обнаруживается олигурия, и только у 3–10 % больных сразу развивается анурия. Величина клубочковой фильтрации может быть снижена до 10 мл/мин. Патогенез олигоанурии сложен, слагается из нескольких факторов. Основными из них являются:

1) снижение клубочковой фильтрации вследствие нарушения почечного кровотока и падения гидростатического давления в клубочковых капиллярах;

2) поражение канальцев и развитие обратной утечки гломерулярного фильтрата в интерстиций через поврежденную стенку канальцев;

3) механическая обтурация просвета канальцев клеточным детритом, гемо-миоглобином;

4) сдавления почечных сосудов интерстициальным отеком, что приводит к дальнейшему снижению гидростатического давления в них и снижению клубочковой фильтрации, а также к усилению ишемии.

Роль, удельный вес каждого из этих факторов могут меняться в зависимости от причины ОПН.

Олигоанурия сопровождается нарастанием остаточного азота крови. Азотемия — кардинальный признак ОПН, выраженность которого, как правило, отражает тяжесть ОПН. В зависимости от темпов нарастания азотемии различают некатаболическую форму ОПН, при которой ежесуточный прирост уровня мочевины крови составляет 10–20 мг%, гиперкатаболическую (при остром сепсисе, ожоговой болезни и др.), когда ежесуточный прирост мочевины крови равняется 30 –100 мг%.

В этой стадии нарушается водно-солевой баланс, вначале развивается внеклеточная гипергидратация (периферические и полостные отеки), затем внутриклеточная (отек легких, мозга). Повышается концентрация калия в сыворотке крови. Накопление калия в организме может происходить не только за счет снижения его почечной экскреции, но и вследствие поступления из гемолизированных эритроцитов и некротизированных тканей. При этом критическая, опасная для жизни гиперкалиемия (более 7 ммоль/л) может развиться в первые сутки болезни.

Развивается метаболический ацидоз с резким снижением уровня бикарбонатов в крови.

Постепенно развивается уремия — патологическое состояние, обусловленное задержкой в крови азотистых шлаков и кислых продуктов вследствие недостаточности выделительной функции почек. Накопление азотистых шлаков, нарушение ионного и кислотно-основного равновесия приводят к угнетению функции печени, в частности выпадению ее обезвреживающей функции. Накопление не обезвреженных в печени аммиака, соединений фенола, индола и других уремических токсинов ведет к поражению центральной нервной системы, угнетению насосной функции миокарда. Выведение шлаков из организма легкими, со слюной, через ЖКТ приводит к поражению этих органов. При уремии отмечаются сухость и жжение во рту, искажение вкусовых ощущений, ощущается аммиачный запах изо рта из-за распада мочевины, выделяющейся со слюной, до аммиака. Образование аммиака может приводить к развитию уремического афтозного стоматита — язвенного воспаления слизистой оболочки полости рта.

Могут развиться кровотечения из желудочно-кишечного тракта, что является одной из основных причин смерти этих больных.

Для ОПН характерно выраженное угнетение функций иммунной системы: снижение фагоцитоза, подавление синтеза антител, лимфопения и нарушение клеточного иммунитета. Все это обусловливает повышенную восприимчивость к инфекциям. Присоединение инфекции — другая частая причина смерти больных ОПН.

При ОПН очень быстро развивается анемия, главным образом, из-за снижения образования эритропоэтинов пораженными почками. Под влиянием уремических токсинов нарушается функция тромбоцитов, что способствует развитию кровотечений.

Период олигоанурии продолжается до 2–3 недель. ОПН — это потенциально обратимое состояние, но если длительность анурии превысила 4 недели, то следует думать о необратимом течении ОПН. Затем наступает вторая стадия ОПН — полиурическая. Продолжительнось ее 5–10 дней. Развитие полиурии объясняется тем, что к этому времени происходит регенерация некротизированного эпителия и восстановление структурной целостности канальцев. Однако регенерированный эпителий в функциональном отношении еще незрел и не способен обеспечить концентрирование мочи. Постепенно наступает период нормализации диуреза, восстановление нарушенных функций почек. Это третий период ОПН — период полного восстановления, он может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — необратимый процесс, характеризующийся постепенным снижением функций почек. В ее основе лежит прогрессирующая гибель нефронов, резкая убыль количества функционирующих нефронов. При этом нормальная почечная ткань постепенно замещается соединительной тканью. Основным проявлением ХПН является повышение концентрации мочевины и креатинина крови из-за падения клубочковой фильтрации.

Время появления, быстрота прогрессирования и тяжесть ХПН во многом определяются исходным заболеванием, вызвавшим нарушение деятельности почек.

В течении ХПН выделяют три основные стадии.

Первая — стадия относительной компенсации, или полиурическая, начальная. В этой стадии скорость клубочковой фильтрации снижается до 60–50 мл/мин. Оставшиеся, интактные нефроны работают с повышенной нагрузкой. Гиперфильтрация в интактных нефронах происходит за счет расширения афферентных и одновременного повышения тонуса эфферентных артериол клубочков, что приводит к возрастанию гидростатического давления в клубочковых капиллярах и увеличению плазмотока. Однако постоянное повышение гидростатического давления и плазмотока со временем вызывает повреждение интактных нефронов, развитие в них гломерулосклероза. Этим, по-видимому, и объясняется, почему почечная недостаточность продолжает прогрессировать, даже когда прекращается действие начальных факторов, вызвавших заболевание почки.

Одной из причин полиурии на этой стадии является уменьшение количества функционирующих канальцев, что вызывает несостоятельность поворотной противоточной системы, недостаточную реабсорбцию натрия и осмотический диурез в действующих нефронах.

Оставшиеся гиперфункционирующие нефроны способны поддерживать близкий к нормальному состав плазмы крови до тех пор, пока их число не снизится до 50–30 %, поэтому первые признаки ХПН, в частности небольшое увеличение азота мочевины крови, возникают поздно. На этой стадии почечная недостаточность носит, как правило, скрытый характер и выявляется только при повышении водной или солевой нагрузки из-за ограниченности резервных возможностей почек. Большинство симптомов, указывающих на снижение функции почек при ХПН, появляются после снижения скорости клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин.

С нарастанием патологического процесса развивается следующая стадия — стадия декомпенсации, или олигоанурическая, или поздняя. Она развивается при гибели более 70 % нефронов, В этой стадии скорость клубочковой фильтрации снижается до 30–20 мл/мин. Резко нарастает концентрация азотистых шлаков в крови. Теперь азотемия носит постоянный характер. Обнаружено свыше 200 веществ, так называемых уремических токсинов, накопление которых в крови при ХПН обусловливает интоксикацию организма. К уремическим токсинам в последние годы относят мочевину, креатинин, гуанидин, b2‑микроглобулин, «средние молекулы» (олигопептиды с молекулярной массой 300–5 000 Да), эндогенные опиаты, свободные радикалы (супероксид, Н2О2, гидроксильный радикал), биогенные амины (серотонин, брадикинин), паратгормон и др. В последние годы паратгормону придают особо важное значение в развитии интоксикации при ХПН. Избыток паратгормона способствует чрезмерному накоплению кальция внутри клеток, в результате чего ингибируются окислительные процессы в митохондриях и синтез АТФ. Дефицит энергии очень быстро сказывается на характере функционирования различных клеточных систем.

На этой стадии нарушается концентрационная способность почек. Отмечается выраженная изогипостенурия. Вследствие нарушения экскреции фосфатов, аммония, органических кислот развивается тяжелый метаболический ацидоз.

При снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин наступает терминальная, или уремическая стадия ХПН. Уремия становится финалом многолетнего процесса. Выпадение всех функций почек, накопление в организме токсических продуктов, которых не может обезвредить печень и вывести почки, приводят к уремической коме. На этой стадии почечной недостаточности успех лечения могут обеспечить только крайние меры, такие, как постоянный гемодиализ или трансплантация почек.

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.