Динамика возрастного развития полового члена у мальчиков

(по Л.М. Скородок и О.Н. Савченко, 1984 г.)

Примечание: * - достоверные различия с группой лиц, имеющих микропенис (p < 0,05).

Избыточное питание у мальчиков в сочетании с малоподвижным образом жизни ведут к ожирению, тормозящему половое созревание [17]. Вообще, запаздывание признаков полового развития на два года и больше должно расцениваться как задержка полового созревания.

Иллюстрацией сказанного может служить следующая оценка клинических признаков андрогенной недостаточности, предложенная Г.С. Васильченко [3]:

1. Отклонения возрастных параметров отдельных функциональных проявлений сексуальности:

а) преждевременность, задержка или отсутствие пробуждения сексуального компонента либидо;

б) отклонения в сроках появления первых эякуляций.

2. Нарушение формирования урогенитального аппарата:

а) аномалии формирования гонад (анорхизм, крипторхизм, гипоплазия яичек и др.);

б) отклонения от нормы при формировании полового члена (гипоспадия, эписпадия, фимоз, микропенис);

в) гипоплазия, серповидная атрофия предстательной железы.

3. Недоразвитие вторичных половых признаков:

а) изменения морфограммы с отклонениями по евнухоидному и гиноидному типу, инверсия супинаторной пробы Жерико. Суть пробы заключается в следующем: свидетельствуемый стоит перед столом, опираясь ладонями на край стола таким образом, чтобы запястья его соприкасались, были обращены сгибательной поверхностью вперед и образовывали прямой, открытый вперед угол. У мужчин срединная линия, проведенная по сгибательной поверхности плеча и предплечья должна быть прямая, а у женщин она образует тупой, открытый наружу угол;

б) нарушения оволосения тела, в том числе лобка, лица и подмышечных впадин;

в) атония, отсутствие складчатости и депигментация мошонки;

г) высокий голос.

Отмеченные признаки андрогенной недостаточности выявляются в начальных периодах сексуального развития. Если же она развивается после завершения пубертата, в ее клинической картине преобладают черты астении, имеется утрата тургора мошонки, ценно выявление симптома «серпа» [23].

В.В. Кришталь и С.Р. Григорян [12] следующим образом обобщили клинические признаки андрогенной недостаточности:

I. Мальчики от 14 – 15 лет до 16 – 17 лет:

1. Изменение половых органов:

гипоплазия яичек;

нарушения опускания яичек в мошонку;

отставание в развитии полового члена;

гипоплазия, атрофия мошонки;

поздняя дифференцировка или отсутствие дифференцировки предстательной железы.

2. Нарушение вторичных половых признаков:

нарушение последовательности появления вторичных половых признаков у мальчиков;

последовательное, но запоздалое появление вторичных половых признаков у мальчиков;

запаздывание окостенения эпифизов трубчатых костей – несоотвествие костного возраста паспортному;

отсутствие пубертатной гинекомастии.

II. Мужчины 18 – 55 лет:

1. Изменение половых признаков:

гипоплазия яичек;

недоразвитие полового члена;

атрофия мошонки;

атония мошонки;

гипоплазия предстательной железы, ее серповидная деформация – симптом «серпа».

2. Нарушение возрастных параметров появления и проявления сексуальности (в том числе нарушение фаз копулятивного цикла).

3. Недостаточное развитие вторичных половых признаков:

несоответствие тембра голоса;

изменение антропограммы по евнухоидному типу;

распределение жира по женскому типу;

нарушение андрогенного оволосения;

гинекомастия;

депигментация мошонки, околососковых ореол.

4. Изменения других органов и систем:

гипотония и недоразвитие мышечной системы;

остеопороз грудных и поясничных позвонков;

астенизация нервной системы;

общая слабость соединительной ткани (плоскостопие, Х-образные ноги, «разболтанные» суставы);

изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (гипотония, склонность к варикозному расширению вен, стенокардический синдром);

нарушение фенкции печени, почек.

5. Антропометрические показатели.

СПОСОБНОСТЬ К СОВЕРШЕНИЮ ПОЛОВЫХ АКТОВ у мальчиков напрямую зависит от выраженности эрекции, необходимой для введения полового члена во влагалище (в прямую кишку). Эта способность появляется задолго до наступления половой зрелости, может появляться не только уже в 10 – 12 лет [1, 20], но зачастую и много раньше, устанавливается способом, описанном в соответствующей главе.

СПОСОБНОСТЬ К ОПЛОДОТВОРЕНИЮ устанавливается способом, указанном в соответствующем разделе Приказа МЗ РФ № 161.

При гормонально активных опухолях яичек, которые иногда возникают в детском возрасте, происходит раннее половое созревание с усиленным половым влечением. В зрелом возрасте опухоли яичек склонны к злокачественному перерождению.

Глава 3.

Врачебный осмотр подозреваемого в совершении полового преступления или жертвы сексуального насилия мужского пола

Освидетельствование или экспертиза лиц мужского пола обычно проводится в случаях подозрения на совершение этими лицами половых преступлений. В таких случаях обязательно разрешаются вопросы о наличии на теле подозреваемого телесных повреждений, их характере, локализации, механизме и давности образования, степени тяжести; кроме того, всегда важно разрешение вопроса о способности к половому сношению, а также изъятие с тела подозреваемого объектов, которые могут свидетельствовать о совершении преступления. В необходимых случаях разрешаются и иные вопросы.

Лица мужского пола могут являться и жертвами преступного полового посягательства, как со стороны мужчин, так и со стороны женщин. Это ведет к необходимости разрешения вопросов о наличии на теле жертвы повреждений, признаков совершения с потерпевшим анально-генитального или орально-генитального контакта, способности к активному совершению полового акта или к анально-генитальному контакту в качестве пассивного партнера. В случаях некоторых уголовных и гражданских дел разрешаются вопросы о способности к оплодотворению, о половой принадлежности, заражении венерическим заболеванием, другие специфические вопросы.

В сельской местности сотрудники правоохранительных органов, установив подозреваемого в совершении сексуального преступления, могут (и должны сразу) при наличии бездорожья, больших расстояний, проблем с судебно-медицинским экспертом обратиться к ближайшему врачу с просьбой проведения врачебного осмотра тела подозреваемого на предмет обнаружения и фиксации в медицинских документах (карта амбулаторного или стационарного больного) имеющихся доказательств совершённого правонарушения, а также для изъятия возможных доказательств преступления биологического и небиологического происхождения.

Осматривая тело подозреваемого, надо обратить внимание на наличие или отсутствие на нём телесных повреждений, специфических загрязнений и наложений (слизи, крови, частиц растений, грунта и т.д.), особых и броских примет (татуировок, рубцов, родимых пятен, бородавок, иной патологии кожи, физических недостатков), признаков венерических заболеваний. Кроме того, у следствия и в суде в случаях половых преступлений всегда возникает вопрос о способности субъекта к совершению полового акта, поэтому важно понять, есть ли какие-нибудь отклонения от анатомической и физиологической нормы со стороны половых органов свидетельствуемого, а при выявлении отклонений – оценить их. Вся процедура осмотра обычным образом, с максимальной подробностью должна фиксироваться в медицинской документации.

Осмотр начинают со сбора анамнеза. При сборе анамнеза у подозреваемых в совершении полового преступления следует вести себя столь же тактично и вежливо, как и при подобных беседах с потерпевшими, иными людьми; проявление каких-либо эмоций излишне. Данные анамнеза должны подробно освещать вопросы половой жизни мужчины, при этом следует выяснить моменты, которые могут оказывать влияние на половое созревание, способность к половому сношению, оплодотворению. Здесь важно выяснить наличие в прошлом и настоящем различных заболеваний и травм (в том числе и половых органов), эндокринных расстройств, операций, травм с поражением головного или спинного мозга, хронических интоксикаций (курение, алкоголизация, употребление токсических веществ), профессиональных вредностей, инородных тел в тканях половых органов и их происхождение, отклонений от анатомической и физиологической нормы со стороны половых органов.

В доступной для понимания подозреваемого разговорной форме выясняют особенности его полового созревания и половой жизни:

1. возраст появления первых семяизвержений, ночных поллюций, их частота в первое, последующее и настоящее время;

2. частота появления эрекций в возрастной динамике до настоящего времени, спонтанность и ситуационность эрекций, наличие ночных и утренних эрекций, выраженность напряжения полового члена в различных сексуальных ситуациях, его форма, наличие болезненности при эрекциях;

3. возраст начала мастурбаций, и частота мастурбаций во временной динамике, наличие мастурбаторных эксцессов в прошлом и в настоящее время, частота мастурбаторных актов в настоящее время, их мотивации и содержание сексуальных фантазий;

4. использование для мастурбации заднего прохода, различных предметов и приспособлений;

5. возраст появления выраженного полового влечения, предпочтительные объекты его направленности в возрастной динамике;

6. возраст начала половой жизни, её регулярность, половая активность в настоящее время, гетеро-, гомо-, бисексуальность, максимальное количество половых актов в течение суток, которые подозреваемый совершал ранее и считает, что может совершить в настоящее время, частота и продолжительность коитальных эксцессов в возрастной динамике;

7. наличие и скорость наступления семяизвержений при половых и мастурбаторных актах, что влияет в сторону задержки или ускорения эякуляций;

8. сколько раз был женат, сколько своих детей имеет, если разведен, то причина развода с женой (сексуальные проблемы, алкоголизм, осуждение с лишением свободы и т.д.);

9. когда были последний и предпоследний половые акты;

10. как давно подозреваемый мыл свой половой член;

11. наличие сексуальных проблем и отклонений от сексуальной нормы с точки зрения обследуемого.

Далее следует попытаться выяснить сведения, относящиеся к преступному половому посягательству. При этом следует учитывать, что даже ослабленная эрекция не всегда препятствует введению полового члена во влагалище и тем более – в рот. Для введения полового члена в прямую кишку необходимо преодолеть тонус анального сфинктера, что возможно лишь при наличии выраженной (полной) эрекции.

Обычно виновные в совершении сексуальных преступлений в меру своих интеллектуальных возможностей простодушно рассказывают о своей сексуальной жизни и редко склонны симулировать наличие сексуальных расстройств, наоборот – есть опасность преувеличения сексуальных возможностей. Однако подозреваемые склонны отрицать свою причастность к преступному половому посягательству и почти всегда при первичном врачебном осмотре отрицают наличие девиантного сексуального поведения и мастурбацию.

При сообщении подозреваемым, что он не может совершать половые акты из-за отсутствия эрекций или преждевременного семяизвержения, по каким-либо другим причинам, следствию необходимо в дальнейшем позаботиться о назначении судебной комплексной медико-сексологической экспертизы с участием судебно-медицинского эксперта, судебного психиатра, сексопатолога, а при необходимости – уролога, невропатолога, эндокринолога, других специалистов.

Существующий в настоящее время порядок судебно-медицинского установления способности к совершению половых актов весьма упрощён и поэтому недостоверен, так как не учитывает таких явлений, как половое самосознание, сексуальные девиации и парафилии, при которых расстройства копулятивных функций могут быть обусловлены психогенно, а способность к эрекции появляется ситуационно при наличии соответствующего сексуального раздражителя. Таким раздражителем далеко не обязательно является лицо противоположного пола, им может быть любой неодушевлённый фетиш. Проведение упрощённых судебно-медицинских экспертиз половой способности, при которых даже не всегда исследуются рефлексы и предстательная железа, чревато необоснованными и ошибочными выводами. Тем не менее, даже при существующем порядке проведения указанных экспертиз врачи могут оказать существенную помощь правоохранительным органам в установлении истины.

При осмотре подозреваемого врачом фиксируются телосложение, развитие скелетной мускулатуры, упитанность, имеющиеся дефекты развития, специфические загрязнения и наложения, особые приметы внешности, отмечается тип и степень развития оволосения на лице, половых органах, других участках тела по общепринятым стандартам, выстояние щитовидного хряща, тембр голоса. Далее осматриваются кожные покровы, полость рта, волосистая часть головы, одновременно пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные, кубитальные и паховые лимфоузлы. Полость рта осматривается не только у жертв полового преступления, но и у подозреваемых в преступлении, так как иной раз на губах или языке преступника обнаруживаются повреждения от укусов жертвы. Кроме того, возможно обнаружение сифилитических шанкров, папул, иной патологии.

Особое внимание необходимо обратить на лицо, руки, передние поверхности коленных суставов и голеней подозреваемого, которые склонны травмироваться при сопротивлении жертвы насилия. Начинать осмотр целесообразно с волосистой части головы, последовательно изучая нижележащие участки тела. Повреждения от зубов целесообразно зафиксировать масштабным фотографированием для последующего криминалистического сравнительного исследования.

Телосложение мужчины даёт хорошее представление о его эндокринном статусе. Этот статус отражается на состоянии кожи, подкожной клетчатки, костно-мышечной системы, характере оволосения. Чрезмерное отложение жира на бёдрах, ягодицах, широкий таз и узкие плечи, треугольная форма оволосения лобка «по женскому типу» являются признаками гипоандрогении. Следовательно, для установления способности к совершению половых актов обязательны антропометрические исследования роста, длины ноги от верхнего края большого вертела бедра до площади опоры, окружности грудной клетки в спокойном состоянии на уровне нижней границы сосков и нижних углов лопаток, межвертельной, межакромиальной дистанций, длины размаха рук, вычисление трохантерного индекса (отношение роста человека к высоте его ноги), который в норме у мужчин в среднем составляет 1,97 и варьирует в пределах 1,84 – 2,16.

При нормальных морфограммах размах рук равен росту, высота ноги в два раза меньше роста, межвертельное расстояние должно быть на 10 см меньше межакромиального. Уменьшение трохантерного индекса, увеличение межвертельного расстояния при малом межакромиальном, малые величины окружности грудной клетки в сочетании с высоким значением межвертельного расстояния, инверсия супинаторной пробы Жерико, высокий голос свидетельствуют о наличии раннего нарушения пубертатного развития, связанного с патологией гонад, о женском типе телосложения в результате гипоандрогении [3].

Кроме того, для оценки андрогенной функции организма чрезвычайно важными являются результаты объективного исследования наружных и внутренних половых органов, изучение степени их развития и соответствия размеров возрасту, обнаружение аномалий в положении яичек и нарушения их трофики при варикоцеле, крипторхизме, грыжах. Например, со стороны наружных половых органов при андрогенной недостаточности могут наблюдаться аномалии формирования гонад (анорхизм, крипторхизм, гипоплазия яичек и т.п.), полового члена (гипоспадия, эписпадия, фимоз, микро пенис), атония, отсутствие складчатости и депигментация мошонки [13].

Со стороны предстательной железы при андрогенной недостаточности обнаруживается так называемый «симптом серпа» – уплощённый и западающий верхний сегмент, при этом нижний в виде валика как бы окаймляет снизу образовавшуюся впадину. По диаметру западения верхнего сегмента можно примерно определить уровень снижения андрогенной функции [3, 23]. Так, при диаметре западения до 2,5 – 3 см – андрогенная функция снижена примерно в 3 раза; до 1,5 см – в 1,5 – 2 раза; если меньше 1,5 см – наблюдается лишь снижение резервной андрогенной функции. Отсутствие предстательной железы указывает на тяжёлый порок развития половых органов.

Половые органы исследуются после осмотра всех остальных участков тела и полости рта. Отмечается правильность их развития, соответствие возрасту, наличие повреждений, заболеваний, индивидуальных особенностей. На половых органах насильника иногда могут возникать повреждения в виде ссадин, кровоизлияний, надрывов уздечки крайней плоти. Эти повреждения могут быть обусловлены как насильственным половым сношением, например, интенсивным трением головкой члена о густые и жесткие волосы половых органов жертвы, ее одежду, иные предметы, так и воздействием ногтей, зубов жертвы. Мы наблюдали случай надрыва уздечки крайней плоти у подростка в процессе насильственной мастурбации.

В принципе, насильнику можно причинить серьезную травму, переломив (книзу) двумя руками его эрегированный половой член. В таком случае возможен разрыв белочной оболочки пещеристых тел и самих пещеристых тел члена. Травматичны и крайне болезненны сдавливания и рывки мошонки при полном захвате ее рукой от основания. Особо серьезные повреждения причиняются зубами. Однако подобные случаи встречаются крайне редко, видимо, из-за отсутствия возможности или решительности у запуганной жертвы, незнания указанных моментов.

Далее приступают к измерению полового члена, которое должно проводиться в достаточно тёплом помещении, так как холод влияет на длину ненапряжённого члена в сторону его рефлекторного уменьшения.

Длина полового члена измеряется по его дорсальной поверхности в спокойном, ненапряжённом состоянии от корня до окончания головки без учёта выступания крайней плоти за окончание головки. Кроме того, измеряется длина окружности ствола ненапряжённого члена в средней трети и головки в наиболее её широкой части, а также измеряется диаметр указанных частей члена. Сумма значений длины полового члена и длины окружности его ствола делится на рост обследуемого. Нормальные корригированные величины полового члена находятся в пределах 0,07 – 0,15. Наименьшее значение свидетельствует о некотором гипогонадизме и задержке полового развития. Значение менее 0,07 указывает на первичный гипогонадизм [3].

Исследование полового члена в состоянии эрекции, когда удаётся достичь её, целесообразно практически во всех случаях, так как оно даёт представление не только об истинных размерах члена, но и о его форме, которая может нарушаться вследствие некоторых патологических процессов; кроме того, эрекция неопровержимо доказывает способность свидетельствуемого совершать половые акты. Состояние эрекции иногда легко достигается мастурбаторными воздействиями без просмотра или с просмотром стимулирующих снимков соответствующего содержания.

Различается 4 формы эрегированного полового члена: остроконечный (конический, или собачий), грибовидный с массивной головкой, цилиндрический и бочонковидный. Считается, что остроконечный половой член наименее травматичен для партнёра, грибовидный – наиболее [7].

После первого измерения полового члена, которое осуществляется в спокойном его состоянии, надо попросить обследуемого оттянуть крайнюю плоть к корню члена, открыть головку, препуциальный мешок, внутренний листок и уздечку крайней плоти полового члена. При этом обращается внимание на наличие свободного выведения головки и содержимое препуциального мешка, где могут обнаруживаться волосы с половых органов жертвы преступления, волокна тканей одежды и ложа насилия, которые, в случаях их лабораторной идентификации, свидетельствуют о соприкосновении обнажённого члена с конкретными объектами. Микрочастицы целесообразно искать не только в случаях оконченных изнасилований, но и при покушениях на изнасилование.

При введении полового члена во влагалище микрочастицы одежды и волосинки с половых органов преступника могут внедряться туда и смешиваться с влагалищным секретом, поэтому целесообразно исследовать на наличие волос и микрочастиц содержимое влагалища, складок наружных половых органов.

Представляет интерес нечастое обнаружение разрывов уздечки крайней плоти полового члена. С одной стороны, это обстоятельство может быть косвенным подтверждением бывшего полового акта; с другой стороны, в ряде случаев можно судить о давности образования разрыва. Кроме того, при разрывах уздечки возможно обнаружение крови подозреваемого (обвиняемого) на месте происшествия и на одежде жертвы преступного полового посягательства.

Э. Н. Ростошинский (1966) [16] сообщает, что в его наблюдениях свежие разрывы уздечки (на 2-е сутки после преступления) располагались поперечно, имели линейную форму, ровные края, влажную, красную, иногда кровоточащую поверхность, глубину до 0,2 – 0,3 см. Окружающие ткани имели отек, были гипермированы. Обнажение головки вызывало резкую болезненность, смегма отсутствовала во всех случаях. На третьи сутки признаки воспаления и болезненность уменьшались, поверхность разрывов становилась тускловатой, бледно-серо-розоватого цвета, натяжение уздечки влекло за собой слабую болезненность. На 6 – 7 – 8-е сутки явления воспаления исчезали с появлением мягкого белесоватого рубчика, внешний вид которого уже не отличался от давнего рубца.

У нечистоплотных лиц, не вступавших некоторое время в половые контакты, в препуциальном мешке под крайней плотью накапливается смегма. Она образуется из секрета тизоновых желёз, бактерий, распадающихся отмерших клеток кожи и представляет собой беловатую творожистую массу, иногда сухую крошковидную, но чаще влажную, сметанообразную, которая покрывает головку и внутренний листок крайней плоти, имеет специфический, резкий запах. У людей с удалённой крайней плотью смегма никогда не образуется, равно, как и у тех лиц, которые имеют крайнюю плоть, но не прикрывают ею головку члена.

В. Г. Бернард (1940) [2] установил, что после туалета полового члена в препуциальном мешке уже через 3 – 4 дня появляется небольшое количество смегмы. Через 5 – 6 дней она уже отчетливо заметна. Через 7 – 10 дней у лиц, не имевших половых связей и не мывших половой член, смегма накапливается в большом количестве; в дальнейшем она начинает заполнять весь препуциальный мешок, нередко вызывает острые или хронические, периодически обостряющиеся баланопоститы. В. Г. Бернард подчеркивал, что при половом сношении смегма полностью удаляется с полового члена. Поэтому выраженное нахождение смегмы в препуциальном мешке, по его мнению, является доказательством того, что полового сношения в ближайшие 4 – 5 суток до осмотра подозреваемый не совершал. В. Т. Смольков [19] и Н. Г. Шалаев [22] считают, что при половом сношении смегма с головки и шейки полового члена удаляется не всегда.

Мы считаем, что при половом сношении с множественными фрикциями смегма с полового члена обычно удаляется. Если фрикции были единичными, удаление может быть не полным, однако, эти остатки смегмы должны плохо отходить и при смывах с члена. Тем не менее, выраженное наличие смегмы в препуциальном мешке является доказательством того, что в ближайшие 4 – 5 суток до осмотра подозреваемый полового акта не совершал. Отсутствие смегмы указывает либо на совершённый половой акт (орально- или анально-генитальный контакт) со множественными фрикциями, либо на бывший туалет полового члена, чистоплотность.

Далее врач обращает внимание на наличие или отсутствие сыпи на половом члене, шанкров, эрозий, инородных тел в крайней плоти. Последние встречаются, в основном, у лиц, отбывавших наказание в местах лишения свободы. «Операция» по вживлению инородных тел между листками крайней плоти делается чрезвычайно просто: крайняя плоть растягивается на какой-нибудь поверхности и травмируется острым предметом, затем через рану внутрь крайней плоти вводят шарики из стекла или из пластмассы, либо из другого материала. Если «послеоперационный» период протекает без осложнений, то каких-либо изменений половых функций эти инородные тела не вызывают.

Иногда между листками крайней плоти с помощью шприца или небольшой трубочки вводят вазелиновое масло, даже размягчённый парафин и т.п. Это приводит к более или менее выраженному парафимозу со всеми вытекающими из него последствиями: изъязвлением, инфицированием, некрозом крайней плоти, а иногда – и головки полового члена. Если ущемления головки не происходит, то в дальнейшем в крайней плоти развивается так называемая «олеогранулёма». На ощупь она плотная, бугристая, с эрозиями и язвами на поверхности, что требует дифференциальной диагностики с сифилисом. Эрекции при этом становятся болезненными; способность совершать половые акты может сохраняться, но обычно копулятивные функции снижаются.

Осматривая половой член подозреваемого, врачу надо обратить внимание на расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала относительно центра головки (по центру головки или в ином месте), есть ли воспаление его губок, свободные выделения из уретры и парауретральных ходов. При этом уретру пальпируют и массируют с выдавливанием её содержимого от корня к головке, пытаясь определить наличие в стенках уретры инфильтратов и узелковых уплотнений.

После этой процедуры приступают к пальпации всего полового члена от промежностной части до головки в поисках болезненных участков, инфильтратов, узелков и бляшек, увеличенных лимфоузлов на спинке члена, которые при воспалении имеют вид плотного тяжа, идущего к коже спинки по срединной линии. Если при пальпации происходит рефлекторное изменение объёма и величины полового члена, это обстоятельство необходимо отразить в документации.

Описывая мошонку, следует отметить её форму, величину, состояние кожи (морщинистость, пигментация, оволосение, гиперемия, отёчность, сглаженность, наличие узлов, инфильтратов), наличие в ней яичек, их форму, величину (обязательно измерение длины), консистенцию, подвижность, характер поверхности, наличие болезненности.

В норме яички слегка чувствительны к осторожному давлению пальцами, поверхность их гладкая, консистенция упруго-эластичная, смещаемость свободная. Яички имеют мягко-эластичные придатки, которые часто страдают при воспалительных процессах. Прощупывая семенной канатик, устанавливают выявляемость его отдельных частей (семявыносящего протока, сосудов, оболочки), наличие или отсутствие узлов и инфильтратов. В норме семенные канатики имеют вид гладких, безболезненных тяжей. Пальпация органов мошонки позволяет обнаружить признаки острого или перенесённого воспаления (инфильтраты, рубцы, спайки), наличие водянки, сперматоцеле, пахово-мошоночной грыжи.

После исследования органов мошонки уместно проверить ряд рефлексов, в первую очередь кремастерные рефлексы с обеих сторон. Для этого углом твёрдого тупого предмета производят штриховые раздражения снизу вверх внутренней поверхности верхней половины бёдер. В норме поднимающая яичко мышца (кремастер) сокращается, при этом отмечается незначительное или оживлённое, значительное приподнимание яичка (положительный рефлекс).

Мошоночный рефлекс, являющийся аксонным и местным, часто возникает при раздевании мужчины в холодной комнате. Рефлекторная реакция, заключающаяся в медленном червеобразном сокращении гладкой мышечной оболочки яичка, вызывается прикосновением холодного предмета к мошонке, промежности или верхней части внутренней поверхности бедра. Мошоночный рефлекс может отсутствовать у больных с миелопатией.

Обязательна проверка состояния кавернозных рефлексов, дуга которых замыкается в 1 – 4 крестцовых сегментах спинного мозга. Для их исследования врач заводит пальцы своей левой руки за мошонку обследуемого, прижимая их ладонной поверхностью к его промежности (к местам прикрепления седалищно-пещеристых и луковично-пещеристых мышц), а с помощью правой руки наносит притупленной иглой уколы в спинку и головку полового члена с частотой не более одного укола в секунду. Возникающие при этом сокращения кавернозных мышц улавливаются пальцами, находящимися на промежности. Если сокращения не улавливаются, следует применить сенсибилизацию рефлекса путём активного 5 – 6-кратного сокращения обследуемым анального сфинктера [3].

У женщин исследование кавернозных рефлексов производится следующим образом. Женщина лежит в гинекологическом кресле с согнутыми в коленях и широко раздвинутыми ногами. Средний и безымянный пальцы левой руки врача ладонной поверхностью помещаются в правую и левую складки между большой и малой половыми губами так, что не достигают клитора на 5 – 6 мм, слегка прижимаются. Концевые фаланги пальцев обращены к крестцу. Уколы наносятся в головку клитора и у его основания (справа, спереди и слева), при этом пальцы исследователя ощущают сокращение кавернозных мышц [6].

Поверхностный анальный рефлекс – это двусторонний, двигательный и поверхностный рефлекс, центр которого находится во втором, третьем и четвертом крестцовых сегментах. Он вызывается поглаживанием кожи в области промежности, что приводит к сокращению наружного сфинктера анального отверстия.

Внутренний анальный рефлекс имеет центр, предположительно расположенный в первом и втором поясничных сегментах спинного мозга. Он может быть использован для оценки состояния симпатических элементов, входящих в состав подчревного нерва и предкрестцового сплетения. Вызывается введением пальца руки в перчатке внутрь анального отверстия и выражается в сокращении внутреннего сфинктера анального отверстия. Сохранность генитальных рефлексов дает уверенность в нормальной нервной регуляции сексуальной функции [12].

После вышеуказанных исследований приступают к осмотру заднего прохода (см. выше), а лишь затем изучают состояние предстательной железы, семенных пузырьков, желёз Купера.

Предстательную железу пальпируют в коленно-локтевом положении обследуемого. Рекомендуемое иногда положение, лёжа на боку с согнутыми и приведёнными к животу ногами нежелательно из-за неизбежного отклонения центральной борозды предстательной железы и опасности ложного впечатления об ассиметричности органа. Исследование лучше выполнять вскоре после мочеиспускания, так как при наполненном мочевом пузыре оттеснённая в сторону просвета прямой кишки предстательная железа может показаться увеличенной.

Указательный палец правой руки, находящийся в резиновой перчатке, смазывают вазелином или другим нераздражающим жировым веществом, медленно вводят в прямую кишку, где на расстоянии 4 – 5 см от ануса через стенку кишки нащупывается нижний полюс предстательной железы. Осторожно скользя пальцем по поверхности железы, оценивают чёткость её границ, величину, форму, выраженность центральной борозды, симметричность левой и правой долей, вид поверхности и консистенцию; обращают внимание на наличие инфильтратов, узлов, флюктуирующих очагов, западений, конкрементов, на локализацию и выраженность болевых ощущений.

В норме поверхность предстательной железы гладкая, слегка выпуклая или плоская; центральная борозда разделяет железу на две одинаковые доли, чётко выделяющиеся среди окружающих тканей. Неизменённую предстательную железу обычно принято сравнивать по величине и форме с небольшим каштаном, обращённым закруглённой верхушкой вниз. Палец, как правило, свободно должен доставать до верхней границы не увеличенной железы. Её средняя длина у взрослых лиц колеблется от 3 до 4,5 см, ширина – от 3,5 до 5 см.

Семенные пузырьки расположены над предстательной железой. В норме, более чем в трети случаев они часто не прощупываются, порой их просто не удаётся достичь пальцем даже тогда, когда наполненный мочевой пузырь оттесняет пузырьки вниз. Нормальные пузырьки легче найти при бимануальной пальпации, если они заполнены содержимым, а брюшная стенка тонкая. Под пальцем семенные пузырьки имеют вид удлинённых образований тестоватой консистенции, расположенных чуть выше предстательной железы по обе стороны от неё.

Железы Купера исследуют в положении обследуемого на спине с согнутыми в коленях, разведёнными и прижатыми к животу ногами. Указательный палец правой руки вводят за сфинктер прямой кишки и сгибают его книзу, а большой палец той же руки прижимают к промежности около ануса. Железы пытаются найти в клетчатке промежности, но в норме они не прощупываются. Воспалённые железы обнаруживаются по бокам от срединной линии промежности в виде узловатых болезненных уплотнений.

Осмотр половых органов завершается изъятием следов, которые могут находиться в подногтевом содержимом, на половом члене и остальных участках тела после совершённого преступления и иметь доказательное значение.

Кроме подногтевого содержимого, эти доказательства можно обнаружить на половом члене виновного (кровь, сперма, слюна, эпидермис, влагалищный, прямокишечный или ротовой эпителий, элементы кала, яйца глист, микрочастицы с одежды жертвы). Материал с полового члена целесообразно изымать лишь в первые трое суток после полового акта (per vaginum, per os, per rectum).

Для изъятия материала с полового члена берут кусочек марли размерами 3 х 3 см или чуть больше, но не более 5 х 5 см, слегка увлажняют его водой; затем протирают марлей все участки полового члена на головке подальше от уретры, за головкой, внутренний листок крайней плоти и ствол полового члена. Руки врача должны быть покрыты чистыми резиновыми перчатками.

После проведения смыва марлю расправляют на чистом обезжиренном предметном стекле вверх поверхностью, которой проводили смыв, и высушивают. Высушенный материал покрывают другим обезжиренным предметным стеклом, упаковывают в белую неворсистую бумагу, маркируют, опечатывают и направляют вместе со срезами ногтей подозреваемого в судебно-цитологическое отделение судебно-медицинской лаборатории или передают следователю с надлежащим процессуальным оформлением.

Вместо смыва на марлю материал с полового члена можно забирать путём отпечатков на предметные стёкла. Для этого слегка увлажнённые водой предметные стёкла (3 – 5 штук) прижимают круговыми движениями к различным участкам полового члена, кроме области головки, прилегающей к уретре. Предметные стёкла для мазков должны быть не пользованными или хорошо отмытыми, их необходимо обезжиривать содержанием в смеси Никифорова (96% этиловый спирт пополам с этиловым эфиром), просушивать. Изъятые объекты перед упаковкой надо полностью просушить при обычной комнатной температуре вдали от источников тепла и прямых солнечных лучей.

Высушенные объекты не следует упаковывать в полиэтилен или герметично закрывающуюся стеклянную посуду без предварительной их упаковки в гигроскопичные бумажные пакеты, так как даже небольшая влажность предметов приводит к загниванию объектов, что делает невозможным обнаружение доказательств и установление их групповых свойств. Изъятый объект, контрольный образец предмета-носителя (смывы или соскобы), контрольный, чистый участок марли, которая использовалась для смывов, всегда надо упаковывать по отдельности друг от друга.

Чем раньше после преступного события производится изъятие объектов от участников происшествия на предмет обнаружения доказательств биологического происхождения, тем больше шансов в их обнаружении; в первые часы наблюдается наибольшая выявляемость доказательств, далее шансы быстро сокращаются.

Глава 4.

Поиск по сайту: