Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ З ПИТАНЬ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ

 
 


ФОРМУЛЯР № _______

ТРАНСПОРТНОГО ЗАСОБУ ДЕРЖ. №____________

 


ФОРМУЛЯР№_______

ТРАНСПОРТНОГО ЗАСОБУ держ. № _____________

I. Основна характеристика автомобіля

А. Загальні дані

1. Тип і марка (пожежного та спеціального) автомобіля __________________________

_______________________________________________________

2. Завод виробник _______________________________________________________________

3. Рік випуску заводом _________________________________________________________

4. Марка шасі __________________________________________________________________

5. Завод-виробник шасі ___________________________________________________________

6. Рік випуску шасі заводом ______________________________________________________

7. Заводський № шасі __________________________________________________________

8. Заводський № двигуна ________________________________________________________

9. Технічний паспорт ______________________________________________________________

10. Балансова вартість автомобіля ___________________________________________________

11. Габарити автомобіля в мм: _______________________________________________________

довжина __________________________

ширина ________________________

висота __________________________________

Б. Характеристика спеціального обладнання автомобіля

1 Тип і марка насосу __________________________________________________________________

2 Розташування насосу _________________________________________________________

(переднє, середнє, заднє)

3 Потужність насосу ________________________________________________________

4 Тип і марка відбору потужності ______________________________________________

5 Ємкіть водобака (цистерни) ______________________________________________літр

6 Ємкість баку для піноутворювача _______________________________________ літр

7 Число колін автодрабини ____________________________________________________ шт.

8 Найбільша довжина повністю висунутої драбини ___________________________ метр

9 Основний тип приводу механізмів драбини ____________________________________

10 Максимальна вантажопідйомність кабіни (ліфта) _____________________________ кг

11 Радіостанція: а) тип ______________________________________________________

б) спосіб живлення __________________________________________

(від акум. бат. автомобіля, від спец. акум. бат.)

 

 

Спеціальне обладнання інших типів автомобілів ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Розділ формуляра заповнив ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

(звання, прізвище) _________ (підпис)

 

 

„______” __________________ 20 р.

 


ІІ. Обкатка і випробування автомобіля і агрегатів

Дата обкатки чи випробування автомобіля Дата обкатки чи випробування насосу, спеціальних і ходових агрегатів Об’єм обкатки Підпис відповідальної особи
нового після ремонту нового після ремонту км год
           
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
Дата обкатки чи випробування автомобіля Дата обкатки чи випробування насосу, спеціальних і ходових агрегатів Об’єм обкатки Підпис відповідальної особи
нового після ремонту нового після ремонту км год
           
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             

ІІІ. Постановка автомобіля в експлуатацію, його приналежність

і переміщення автомобіля

Дата і № наказу про ввід автомобіля в експлуатацію Найменування підрозділу, за яким числиться автомобіль Дата і № наказу про переміщення автомобіля Найменування підрозділу, куди переданий автомобіль
1. 2. 3. 4.
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

ІV. Дані про водіїв автомобіля

 

 

Дата і № наказу про закріплення за автомобілем Прізвище, ініціали водія Класс кваліфікації Стаж роботи водія Підпис водія про прийом автомобіля
загальний на пожежному чи спец. автомобілі
           
           
           
             
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

V. Зведений облік роботи автомобіля

Автомобіль на „____” _____________________ 200__ р. має пробіг з початку експлуатації __________________ км. Встановлений на автомобілі двигун відпрацював при стаціонарному режимі _________ мотогодин. Загальна робота автомобіля (приведений пробіг) складає _______________________ км.

Підпис ____________________________________________

(посада, прізвище )

„_____” _________________ 20__ р.

 

 

Рік і місяць Облік пробігу автомобіля по спідометру в км Облік стаціонарної роботи двигуна автомобіля в мотогодинах Облік загальної роботи автомобіля (приведений пробіг) в км Підпис особи, яка робила запис
       
20....р.          
Січень          
Лютий          
Березень          
Квітень          
Травень          
Червень          
Липень          
Серпень          
Вересень          
Жовтень          
Листопад          
Грудень          
Всього за рік          

 

 


VІ. Технічне обслуговування автомобіля

 

Дата постановки автомобіля на технічне обслуговування Робота автомобіля км, мотогод. Місце виконання технічного обслуговування   Дата закінчення технічного обслуговування     Підпис особи відповідальної за технічне обслуговування  
з моменту випуску з заводу від останнього ТО
Підпис особи відповідальної за ремонт 8.
Дата видачі автомобіля (агрегату) з ремонту 7.
Найменування агрегатів і основних деталей, замінених, відремонтованих 6.
Місце виконання ремонту 5.
Вид ремонту 4.
Робота автомобіля (агрегата), км, мотогод від останнього ремонту 3.
з моменту випуску з заводу 2.
Дата здачі автомобіля чи його агрегата в ремонт 1.

VIII. Консервація автомобіля

Дата постановки автомобіля в консервацію Підстава (дата і № наказу про консервацію) Запас моторесурсів до наступного основного чи капітального ремонту Підпис відповідальної особи про підготовку автомобіля до консервації Підпис відповідальної особи про прийом автомобіля на консервацію Дата знаття автомобіля з консервації
1.
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

ІХ. Характеристика і облік акумуляторних батарей

№ батареї
Тип батареї
Завод-виробник
Дата виготовлення
Дата приведення в робочий стан
Дата встановлення
Дата проведення контрольно тренувальних циклів
Дата зняття батареї з автомобіля
Причина зняття батареї з автомобіля

Х Облік автопокришок

Заводський № автопокришки Розмір Дата Пробіг в км з початку експлуатації Причина зняття з автомобіля
видачі на автомобіль зняття з автомобіля на день видачі на автомобіль на день зняття з автомобіля

 

ХІ. Пожежно-технічне обладнання автомобіля

№ з/п Найменування Належна кількість Фактично присутнє на

ХІІ. Інструмент, приналежності і запасні частини, які вивозяться на автомобілі

№ з/п Найменування Належна кількість Фактична присутнє на

№ з/п Найменування Належна кількість Фактична присутнє на

ХІІІ. Дорожні пригоди, зв’язані з пошкодженнями

і технічними несправностями автомобіля

Дата пригоди Прізвище, ініціали водія, винного в пригоді Перелік пошкоджень і несправностей автомобіля Примітки

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.