VI. Сведения об изменении конструкции агрегата в процессе эксплуатации.
ГУ МЧС РОССИ ПО КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ФОРМУЛЯР № ______
АГРЕГАТА ( ИЗДЕЛИЯ )
Калининград
Агрегат (изделие)
Основная характеристика агрегата
Общие данные
1.Тип и марка агрегата __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.Завод-изготовитель _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3.Год выпуска заводом ___________________________________________________________
4.Заводской № __________________________________________________________________
5.Назначение ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Характеристика привода
Тип двигателя
|
| Заводской номер двигателя
|
| Рабочая жидкость (для ГАСИ)
|
| Мощность
|
| Вид топлива
|
| Вид масла
|
| Вместимость бака
|
| Ёмкость картера двигателя
|
| Размеры
|
| Сухой вес
|
| Срок эксплуатации по паспорту
|
| Раздел формуляра заполнил:
_________________________________________________________________________________
должность
_________________________________________________________________________________
воинское (специальное) звание
_________________________________________________________________________________
подпись фамилия инициалы
[м.п.]
«____»_________________20____г.
II. Обработка и испытание агрегата.
Дата обкатки или испытания
агрегата
| Объем обкатки
агрегата
| Подпись
ответственного
лица
| нового
| после ремонта
| час.
| мин
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
III. Ввод агрегата в эксплуатацию, его принадлежность и перемещение.
Дата и № приказа о вводе в эксплуатацию
агрегата
| Наименование подразделения, за которым числится агрегата
| Дата и № приказа о перемещении агрегата
| Наименование подразделения, куда передан агрегата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Сведения о лицах, допущенных к эксплуатации агрегата
№ п/п
| Фамилия, инициалы
личного состава
| Стаж работы
| подпись
| общий
| в части
|
|
|
|
|
| 1.
| | | | | 2.
| | | | | 3.
| | | | | 4.
| | | | | 5.
| | | | | 6.
| | | | | 7.
| | | | | 8.
| | | | | 9.
| | | | | 10.
| | | | | 11.
| | | | | 12.
| | | | | 13.
| | | | | 14.
| | | | | 15.
| | | | | 16.
| | | | | 17.
| | | | | 18.
| | | | | 19.
| | | | | 20.
| | | | | 21.
| | | | | 22.
| | | | | 23.
| | | | | 24.
| | | | | 25.
| | | | | 26.
| | | | | 27.
| | | | | 28.
| | | | | 29.
| | | | | 30.
| | | | | 31.
| | | | | 32.
| | | | | 33.
| | | | | 34.
| | | | | 35.
| | | | | 36.
| | | | | 37.
| | | | | 38.
| | | | | 39.
| | | | | 40.
| | | | |
№ п/п
| Фамилия, инициалы
личного состава
| Стаж работы
| подпись
| общий
| в части
|
|
|
|
|
| 41.
| | | | | 42.
| | | | | 43.
| | | | | 44.
| | | | | 45.
| | | | | 46.
| | | | | 47.
| | | | | 48.
| | | | | 49.
| | | | | 50.
| | | | | 51.
| | | | | 52.
| | | | | 53.
| | | | | 54.
| | | | | 55.
| | | | | 56.
| | | | | 57.
| | | | | 58.
| | | | | 59.
| | | | | 60.
| | | | | 61.
| | | | | 62.
| | | | | 63.
| | | | | 64.
| | | | | 65.
| | | | | 66.
| | | | | 67.
| | | | | 68.
| | | | | 69.
| | | | | 70.
| | | | | 71.
| | | | | 72.
| | | | | 73.
| | | | | 74.
| | | | | 75.
| | | | | 76.
| | | | | 77.
| | | | | 78.
| | | | | 79.
| | | | | 80.
| | | | |
V. Сводный учет работы агрегата.
на «__»_________20___г. имеет время работы с начала эксплуатации _____час.____ мин.
[м.п.]
«_____»_____________20___г. Подпись ___________________________________
Должность , фамилия
Год и месяц
| Учет работы на пожаре, аварии, при проведении хоз. работ (час, мин)
| Учет общей работы в час, мин
| Подпись лица, производившего запись
|
|
|
|
| 20____г. Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г. Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г. Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г. Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г. Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г. Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г. Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
| Апрель
|
|
|
| Май
|
|
|
| Июнь
|
|
|
| Июль
|
|
|
| Август
|
|
|
| Сентябрь
|
|
|
| Октябрь
|
|
|
| Ноябрь
|
|
|
| Декабрь
|
|
|
| Всего за год
|
|
|
| 20____г.Январь
|
|
|
| Февраль
|
|
|
| Март
|
|
|
Поиск по сайту:
©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|