Фрагмент листа сестринской оценки по модели В. Хендерсон

Сестра должна быть уверена, что правильно поняла ответы, для чего иногда необходимо вставить во время беседы фразы: «Мне кажется, что Вы говорите…» или: «Если я Вас правильно поняла, Вы…».

Во время беседы следует помнить, что другие люди не должны слышать ответ пациента. Это не всегда легко осуществить, если кровати пациентов стоят близко друг к другу. Но тем не менее надо обеспечить конфиденциальность полученной информации (как устной, так и письменной). Если пациент может ходить и есть свободное помещение, целесообразно проводить беседу там. Общение проводится в тихой, мирной обстановке и, если возможно, не прерываясь. Сестре не следует показывать пациенту, что она торопится, т.к. он, видя это, начнет отвечать на вопросы поспешно и неточно.

Перед началом беседы при первичной оценке сестра обязана объяснить, почему она задает вопросы и для чего нужна эта информация. Желательно улыбнуться пациенту, назвать свое имя, отчество и должность. Следует дать понять человеку, что чем больше сестра будет знать о нем и его семье, тем лучше сможет организовать уход. Проявление заботы можно выразить и без слов. Если сестра наклонится к пациенту во время беседы (например, если он плохо слышит), то даст ему знать, что заинтересована в точности и конфиденциальности информации.

Пациент также может сообщать без слов о своем здоровье, поэтому сестра должна внимательно следить за выражением его лица, смотреть «глаза в глаза», т.к. отсутствие контакта глазами может вызвать замешательство, беспокойство или страх у пациента. Однако не нужно подолгу останавливать взгляд на пациенте или своих записях. Нельзя упускать из виду суетливость, заламывание рук и другие подобные действия. Скажите пациенту фразу: «Я вижу, Вы теребите свою пуговицу…», помогая ему выразить свое беспокойство словами и убедиться самой, что ее предположение о том, что человек нервничает, правильно.

Позвольте закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Не нужно «перескакивать» на другую тему и повторять вопрос без необходимости.

«Информация, записываемая в лист сестринской оценки, по возможности не должна содержать и такие утверждающие фразы, как «хороший» или «плохой», поскольку то, что покажется одной сестре «хорошим», другой может показаться «не очень хорошим».

Сестре следует уметь завершить беседу с пациентом, сказав фразу: «Осталось всего два вопроса…». В конце беседы обязательно надо «договориться с пациентом о дальнейших путях взаимодействия».

Объективное обследование производится при осмотре пациента, наблюдении за выражением его лица, дыханием, положением, а также при измерении артериального давления, температуры, исследовании пульса, частоты дыхательных движений, определении сухости или вялости кожи и т.д.

Для объективного обследования сестра использует свое зрение, слух, осязание, обоняние.

Объективное обследование сестрой, или оценка состояния пациента при поступлении, включает:

ü физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);

ü выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, спокойное, безразличное;

ü сознание: в сознании, без сознания, ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации;

ü положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;

ü состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтеки (локализация), отечность или пастозность, кожа бледная, гиперемия, цианоз, жетлушность, сухость, шелушение);

ü костно-мышечную систему: деформация скелетных суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);

ü температура тема: в пределах нормы, субфебрильная, фебрильная (лихорадка);

ü дыхательную систему: ЧДД, характеристика дыхания (ритм, глубина), тип (грудной, брюшной, смешанный);

ü АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;

ü пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение. В норме пульс 60-80 уд./мин. удовлетворительного наполнения и напряжения;

ü естественные отправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);

ü органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);

ü память: сохранена, нарушена;

ü использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы;

ü сон, потребность спать днем;

ü способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних;

ü способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота.

Состояние сознания:

· ясное сознание – пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно;

· спутанное сознание – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опознанием;

· сопор – патологически глубокий сон, пациент без сознания, сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон;

· кома – полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности;

· бред и галлюцинации – могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаление легких).

Выражение лица. Выражение лица соответствует характеру течения заболевания и должно быть оценочно. Об изменениях выражения лица из-за изменения состояния здоровья пациента медицинская сестра (фельдшер, акушерка) должна рассказать врачу (лицо может выражать безучастность, страдание, тревогу, страх и т.д.):

· при высокой температуре отмечается блеск глаз, гиперемия лица;

· при заболевании почек – лицо отечное, бледное;

· митральный «румянец» - это цианоз щек на бледном лице;

· пучеглазие, дрожание век – наблюдается при гипертиреозе и т.д.

При оценке психосоциального состояния пациента медицинская сестра должна уметь:

· описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства;

· собрать социально-экономические данные пациенте;

· определить факторы риска;

· оценить потребности пациента, определить неудовлетворенные потребности.

Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и инструментальных исследований.

Собранные данные должны быть четкими, описательными и полными.

Оценка состояния пациента:

· удовлетворительное – пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным;

· состояние средней тяжести – больной предъявляет жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со сторон систем и органов, изменен цвет кожных покровов;

· тяжелое состояние – пассивное положение пациента в постели, активные действия совершает с трудом.

Потребность в уходе. Состояние или проблема, при которых в повседневной жизни пациент не в состоянии удовлетворить свои физиологические, социо-культурные, духовные или связанные с развитием потребности.

МОДЕЛЬ В. ХЕНДЕРСОН

На этапе первой оценки состояния (обследования) пациента сестре совместно с пациентом следует установить, какие из 14 фундаментальных потребностей следует удовлетворить в первую очередь. Причем сестра принимает решение за пациента только в том числе, когда он не в состоянии этого сделать.

Например, если пациент отказывается есть больничную пищу, значит, его потребность в пище не удовлетворяться. Совместно с пациентом сестра определяет возможные причины этих проблем (плохой аппетит, брезгливость и т.п.), ставит реалистичные цели.

Если у пациента нарушен сон, сестра должна установить причины этой проблемы (неудобная постель, душно, храп соседа по палате), а затем уже определить план сестринского вмешательства.

МОДЕЛЬ Д. ДЖОНСОН

На первом этапе сестринского процесса – первичная оценка состояния пациента – сестра определяет, существуют ли связанные с поведением проблемы.

Так, например, молодой человек, находящийся в лечебном учреждении по поводу перелома костей голени, не желает ходить с помощью костылей, несмотря на предписание врача. При этом он отказывается от помощи жены, считая ее виновной в его травме. В данном случае наблюдаются нарушения в агрессивной и зависимой подсистемах.

Другой пример. 30-летнаяя женщина страдает постоянными запорами и избыточной массой тела – можно предположить нарушение равновесия как выделительной, так и в подсистеме пищеварения.

На втором этапе сестринского процесса следует подробно изучить подсистемы, вышедшие из равновесия. Д. Джонсон предлагает выделять отдельно структурные (органические) и функциональные изменения, вызывающие проблемы. Сестре предстоит решить, на что должно быть направлено вмешательство. Для этого ей необходимо получить дополнительную информацию из различных источников (родственники, лечащий врач и др.).

В приведенном примере, в частности, сестра должна определить, оказывался ли молодой человек с подобной ситуации прежде (чрезмерный страх за свою безопасность, недоверие к жене). Если оказывался, то у пациента структурные (органические) изменения. В противном случае (если поведение нетипично для этого молодого человека) можно сделать вывод, что эти изменения функциональной природы.

В случае с женщиной также надо определить, какого характера изменения в пищеварительной и выделительной подсистемах. Сестринское вмешательство будет направлено на восстановление равновесия в этих подсистемах, чтобы с одной стороны, ограничить количество пищи, с другой – сделать питание рациональным и побудить пациентку к восстановлению контроля над собой.

Поиск по сайту: