VII. Лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов.
Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
«Красноярский базовый медицинский колледж имени В.М. Крутовского»
История
стационарного больного
(учебная)
Выполнил:
студент________________________________________
Ф.И.О.
Группа __________________
Преподаватель _________________________________
Красноярск
I. Паспортная часть:
Ф.И.О____________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________
Место работы _____________________________________________
Профессия________________________________________________
Домашний адрес___________________________________________
Телефон__________________________________________________
II. Субъективное обследование
1.Жалобы:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Anamnesis morbi
· начало болезни: острое, постепенное:____________________________________
· мнение больного о причине возникновения заболевания:________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
· развитие болезни (динамика, длительность)______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· состоит ли на диспансерном учете:______________________________________________________
· частота госпитализации:________________________________________________________________________________________________________
· результаты проводившегося исследования:_______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
· проводившееся лечение, эффективность данного лечения:____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
· с чем связывает последнее ухудшение, длительность его:_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
· причины направления в данное медицинское учреждение, как доставлен (машиной скорой помощи или пришел сам и т.д.):_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Anamnesis vitae
· наследственность______________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________
· начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии − в каких войсках)______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
· факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.) ____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
· перенесенные заболевания_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
· вредные привычки___________________________________________
· условия быта_______________________________________________
· характер питания____________________________________________
· семейная жизнь______________________________________________
· гинекологический анамнез (для женщин):________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· аллергологический анамнез____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________.
III. Объективные методы исследования
1. Осмотр
· общее состояние ___________________________________________
__________________________________________________________
· состояние сознания_________________________________________
___________________________________________________________
· положение больного__________________________________________
___________________________________________________________
· телосложение, конституция____________________________________
· кожа и видимые слизистые____________________________________ ___________________________________________________________
· состояние подкожно-жирового слоя_____________________________
· форма пальцев, изменение волос, ногтей_________________________
___________________________________________________________
· осмотр лимфоузлов___________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________
· температура тела больного____________________________________
· осмотр и пальпация суставов, мышц ____________________________
___________________________________________________________
· перкуссия плоских костей_______________________________
__________________________________________________________
· активные и пассивные движения в суставах _________________
__________________________________________________________
2. Органы дыхания
· форма грудной клетки_______________________________________
___________________________________________________________
· участие ее в акте дыхания____________________________________________________
· частота дыхания___________________________________________________
· болезненность при пальпации__________________________________________________
· голосовое дрожание__________________________________________________
· характер перкуторного звука____________________________________________
· границы легких:
верхние
Левое легкое
Правое легкое
спереди
сзади
нижние
Опознавательные линии
Левое легкое
Правое легкое
окологрудинная
средне-ключичная
переднее-подмышечная
средне-подмышечная
заднее-подмышечная
лопаточная
околопозвоночная
· подвижность нижних краев легких по средне-подмышечной линии______________________________________________________
· аускультация:
характер дыхания__________________________________________________
хрипы, крепитацию, шум трения плевры____________________________________________________
3. Органы кровообращения
· осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей
______________________________________________________________________________________________________________________
· осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок)_____________________________________________________
___________________________________________________________
· пальпация:
определение верхушечного толчка_____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.)________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
· определение АД____________________________________________
· перкуссия:
границы относительной тупости сердца
граница
межреберье
Линия
правая
левая
верхняя
· аускультация:
ЧСС__________ сердечные тоны_______________________________
добавочные тоны, шумы______________________________________
4. Органы пищеварения
· осмотр полости рта, языка_____________________________________
___________________________________________________________
· осмотр живота:
форма______________________________________________________
размеры____________________________________________________
симметричность обоих его половин______________________________________
· наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
· пальпация живота:
· поверхностная (ориентировочная)___________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
глубокая_______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· определение границ печени по Курлову____________________________________________________
5. Почки и мочевыделительная система
· осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
· пальпация поясницы, по ходу мочеточников_______________________________________________
___________________________________________________________
· перкуссия:
симптом Пастернацкого______________________________________
определение наличия жидкости в полостях___________________________________________________
___________________________________________________________
6.Эндокринная система
· увеличение щитовидной железы_____________________________________________________
___________________________________________________________
IV. Status localis (для хирургического пациента)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
На основании анамнеза:___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
На основании объективных данных____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Можно поставить предварительный диагноз:_____________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________________
VI. Дифференциальная диагностика
_______________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. Лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов.
Для уточнения диагноза проводятся лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов. Объяснить, с какой целью назначено то или иное исследование: для уточнения, исключения той или иной патологии.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. Лечение данного больного.
Немедикаментозное лечение : режим; диета; создание физического и психического покоя; расслабление стягивающий и сдавливающих шею и голову частей одежды; устранение нежелательных внешних воздействий (холод, жара, запахи); отрегулировать положение головного и ножного конца кровати. Медикаментозное лечение : этиологическое; патогенетическое; симптоматическое. Выписать рецепты .
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IX. Дневник наблюдения
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
X. Профилактика
______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поиск по сайту: