Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

VII. Лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов.

Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

«Красноярский базовый медицинский колледж имени В.М. Крутовского»

 

 

История

стационарного больного

(учебная)

 

Выполнил:

студент________________________________________

Ф.И.О.

Группа __________________

 

Преподаватель _________________________________

 

 

Красноярск

I. Паспортная часть:

Ф.И.О­­­­­­­____________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________

Место работы _____________________________________________

Профессия________________________________________________

Домашний адрес__________________________________________­­­­_

Телефон__________________________________________________

II. Субъективное обследование

1.Жалобы:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2. Anamnesis morbi

· начало болезни: острое, постепенное:____________________________________

· мнение больного о причине возникновения заболевания:________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

· развитие болезни (динамика, длительность)______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· состоит ли на диспансерном учете:______________________________________________________

· частота госпитализации:________________________________________________________________________________________________________

· результаты проводившегося исследования:_______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

 

· проводившееся лечение, эффективность данного лечения:____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

· с чем связывает последнее ухудшение, длительность его:_______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

 

· причины направления в данное медицинское учреждение, как доставлен (машиной скорой помощи или пришел сам и т.д.):_______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________

3. Anamnesis vitae

· наследственность______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

· начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии − в каких войсках)______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

· факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.) ____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

· перенесенные заболевания_____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

· вредные привычки___________________________________________

· условия быта_______________________________________________

· характер питания____________________________________________

· семейная жизнь______________________________________________

· гинекологический анамнез (для женщин):________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· аллергологический анамнез____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________.

III. Объективные методы исследования

1. Осмотр

· общее состояние ___________________________________________

__________________________________________________________

· состояние сознания_________________________________________

___________________________________________________________

· положение больного__________________________________________

___________________________________________________________

· телосложение, конституция____________________________________

· кожа и видимые слизистые____________________________________ ___________________________________________________________

· состояние подкожно-жирового слоя_____________________________

· форма пальцев, изменение волос, ногтей_________________________

___________________________________________________________

· осмотр лимфоузлов___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

· температура тела больного____________________________________

· осмотр и пальпация суставов, мышц ____________________________

___________________________________________________________

· перкуссия плоских костей_______________________________

__________________________________________________________

· активные и пассивные движения в суставах _________________

__________________________________________________________

 

2. Органы дыхания

· форма грудной клетки­­­­­­­­­_______________________________________

___________________________________________________________

· участие ее в акте дыхания____________________________________________________

· частота дыхания___________________________________________________

· болезненность при пальпации__________________________________________________

· голосовое дрожание__________________________________________________

· характер перкуторного звука____________________________________________

· границы легких:

верхние

  Левое легкое Правое легкое
спереди    
сзади    

 

нижние

Опознавательные линии Левое легкое Правое легкое
окологрудинная    
средне-ключичная    
переднее-подмышечная    
средне-подмышечная    
заднее-подмышечная    
лопаточная    
околопозвоночная    

 

 

· подвижность нижних краев легких по средне-подмышечной линии______________________________________________________

· аускультация:

характер дыхания__________________________________________________

хрипы, крепитацию, шум трения плевры____________________________________________________

3. Органы кровообращения

· осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей

______________________________________________________________________________________________________________________

· осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок)_____________________________________________________

___________________________________________________________

· пальпация:

определение верхушечного толчка_____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.)________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

· определение АД____________________________________________

· перкуссия:

границы относительной тупости сердца

граница межреберье Линия
правая    
левая    
верхняя    

 

· аускультация:

ЧСС__________ сердечные тоны_______________________________

добавочные тоны, шумы______________________________________

4. Органы пищеварения

· осмотр полости рта, языка_____________________________________

___________________________________________________________

· осмотр живота:

форма______________________________________________________

размеры____________________________________________________

симметричность обоих его половин______________________________________

· наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

· пальпация живота:

· поверхностная (ориентировочная)___________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

глубокая_______________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· определение границ печени по Курлову____________________________________________________


5. Почки и мочевыделительная система

· осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

· пальпация поясницы, по ходу мочеточников_______________________________________________

___________________________________________________________

· перкуссия:

симптом Пастернацкого______________________________________

определение наличия жидкости в полостях___________________________________________________

___________________________________________________________

6.Эндокринная система

· увеличение щитовидной железы_____________________________________________________

___________________________________________________________

IV. Status localis (для хирургического пациента)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб:____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

На основании анамнеза:___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

На основании объективных данных____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Можно поставить предварительный диагноз:_____________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________________________________________________________________

VI. Дифференциальная диагностика

_______________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. Лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов.

Для уточнения диагноза проводятся лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов. Объяснить, с какой целью назначено то или иное исследование: для уточнения, исключения той или иной патологии.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

VIII. Лечение данного больного.

Немедикаментозное лечение: режим; диета; создание физического и психического покоя; расслабление стягивающий и сдавливающих шею и голову частей одежды; устранение нежелательных внешних воздействий (холод, жара, запахи); отрегулировать положение головного и ножного конца кровати. Медикаментозное лечение: этиологическое; патогенетическое; симптоматическое. Выписать рецепты.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IX. Дневник наблюдения

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

X. Профилактика

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.