У цієї категорії дітей серед сенсорних розладів переважають порушення зорового, слухового та кінестетичного сприймання.
Порушення зорового сприймання може бутрі зумовлене недостатністю фіксації погляду та стеження за предметом, порушенням конвергенцій, обмеженням поля зору, зниженням гостроти зору та іншими причинами. Усі перелічені порушення можуть значно утрудшітрі процес навчання, особлріво під час оволодіння читанням та письмом. Тому потрібно своєчасно виявляти і застосовувати спеціальні корекційні вправи з розвитку плавності і простежування погляду, розширення поля зору.
Частим порушенням для цієї категорії дітей є недорозвинення зорово-моторної координації: дитина не може плавно простежувати очима рухи своєї руки в процесі різних предметних дій і особливо під час писання. Спостерігаються труднощі одночасного сприймання форми та розміру, впізнавання заштрихованих, перевернутих зображень, у виділенні фігури із фону тощо.
Порушення слухового сприймання можуть мати різні характер та ступінь прояву - від зниження слуху різного ступеня до повної глухоти. Найчастіше порушення слуху спостерігаються в разі гіперкінезів. При цьому характерне вибіркове зниження слуху на високі тони, що може призвести до порушення розуміння дитиною зверненого до неї мовлення. Для Ції притаманні непостійний характер порушень слуху, слабкість слухової уваги, іноді - недостатність слухової пам'яті та труднощі локалізації звука в просторі.
Порушення кінестетичного сприймання є причиною нездатності дитини відтворити артикуляційний рух, спираючись тільки на свої кінестетичні відчуття. Поряд з характеристикою особливостей порушень зорового, слухового і кінестетичного сприймання, аналізу та синтезу визначають особливості інтелектуального розвитку дітей з дизартріями.
Так, установлено, що серед дітей з різними формами ЦП діти з нормальним інтелектом становлять 40-50%; у 40-50% виявлено ЗПР і тільки 7-10% - це діти з розумовою відсталістю ступеня дебільності. Враховуючи те, що диференційна діагностика ЗПР і розумової відсталості ускладнена, розглянемо це питання докладніше.
Загальною ознакою ЗПР у цієї категорії дітей є: затримка розвитку логічного мислення; нерівномірність розвитку різних психічних функцій; вираженість органічного психосиндрому.
Затримка розвитку логічного мислен ня виявляється в тому, що ці діти з труднощами та часто за неістотними ознаками встановлюють подібність і відмінність між предметами: класифікують предмети за принципом конкретних ситуативних зв'язків; у них несформовані більшість узагальнювальних понять. Однак (на відміну від розумово відсталих дітей) у навчанні цих дітей спостерігається позитивна динаміка розвитку: вони «приймають допомогу» і принципи виконання завдання можуть перенести на виконання аналогічних завдань.
Нерівномірність розпитку різних психічних функцій виявляється у затримці формування просторових уявлень, зорового гнозису, праксису і вищих кіркових функцій.
Органічний психосиндром виявляється в уповільненості психічних процесів, підвищеній дратівливості, виснажливості, набриданні, частих порушеннях пам'яті, проявах гіпертензій- ного синдрому (головний біль, запаморочення, неспроможність переносити спеку, духоту тощо).
Важливо підкреслити, що у низці випадків ЗПР у дітей зумовлена руховими та мовленнєвими порушеннями. Діти, обмежені в пересуванні, не можуть набути того запасу знань і уявлень про навколишній світ, якими оволодівають їхні здорові однолітки. Крім того, це затримує розвиток маніпуляційної, ігрової діяльності, яка є основою для формування у них оптико- гностичних функцій, просторових уявлень та мисленнєвих операцій. Мовленнєві порушення обмежують контакт та спілкування цих дітей зі здоровими однолітками і дорослими та негативно позначаються на розвитку пізнавальної діяльності.
Виявлено характерну структуру ЗПР за кожної форми ди- зартрій. Зокрема, в разі псевдобульбарної форми ядром ЗПР є порушення формування вищих кіркових функцій, таких як просторові уявлення, оптико-просторовий гнозис, конструктивний праксис, лічба, читання.
Встановлено, що у дітей з дизартріями частіше виявляється атипова форма олігофренії (7-10%), яка характеризується нерівномірною структурою інтелектуальної вади, вираженим недорозвиненням таких функцій, як оптико-просторовий гнозис, конструктивний праксис, рахунок. Порушення оптико- просторового гнозису виявляється в ускладненнях у впізнанні і відтворенні геометричних фігур, у труднощах під час малювання, конструювання, виконання завдань з ручної праці. Такі діти не можуть відтворити на папері (за зразком) просторове розміщення предмета та його деталей; у них утруднене формування понять, що відображують положення предметів у просторі; відчувають труднощі під час складання цілого з частин.
Характерною особливістю олігофренії у таких дітей е здебільшого порушення їхньої цілеспрямованої діяльності, поведінки, емоційно-вольової сфери. Для них притаманні: непослідовність мислення, труднощі у визначенні основного у змісті оповідання, в сюжетному малюнку (особливо під час складання послідовної серії малюнків), завжди наявні труднощі під час лічби.
Диференційний діагноз олігофренії і ЗПР у дітей з дизарт- ричними порушеннями часто утруднений, оскільки і в тому, і в іншому разі спостерігаються правильна поведінка, адекватні особистісні реакції, диференційоване емоційне ставлення до оточення. Діагноз олігофреній у цих випадках може бути встановлений тільки в процесі динамічного спостереження під час проведення з дитиною лікувально-корекційної роботи.
64(67) Характеристика підходів до відновлення мовлення при афазії
Проблемі відновлення мовлення при афазії вчені приділяли вагу з часів зародження афазіології. Методики відновлювального навчання при афазії спочатку було запозичено з досвіду навчання глухих (оптико-тактильний метод).
Ще у 60-70 рр. XIX століття П.Брока та інші клініцисти застосовували деякі мовленнєві вправи у роботі з хворими на афазію. А.Куссмауль (1910) першим ввів на основі лікувально- педагогічної психотерапії систематичне відновлення мовлення у хворих з афазією. Він вважав, що безмовленнєвих хворих з моторною афазією слід привчати слідкувати за артикуляцією мовця, та рекомендував систему прийомів постановки звуків та введення їх у складові ряди.
У 1901 р. А.Ґуцман (А.Сиігпіапп) першим узагальнив накопичений досвід відновлювальної роботи при афазії. Пізніше (1924) він детально зупинився на методиці початкового етапу відновлювального навчання при моторній афазії. Він вважав, що роботу слід розпочинати не відразу після інсульту, а через декілька місяців, коли настане максимально спонтанне покращення мовленнєвої функції. З хворими, які абсолютно не говорять, А.Ґуцман рекомендував працювати за методикою постановки звуків глухим. При тотальній афазії він попередньо проводив вправи з повторення не мовленнєвих рухів язика і губ, спираючись на тактильний та оптичний контроль. А.Ґуцман, як і А.Куссмауль радив систематично вправляти хворого у спонтанному висловлюванні.
За часів Першої світової війни з'явилися спроби диференціювати форми моторної афазії, у зв'язку з цим для відновлю- вальної роботи було запропоновано акустичний метод у поєднанні з оптико-тактильним. Також автори відзначали ефективність роботи при моторній афазії за допомогою автоматизованих мовленнєвих рядів.
У роки Другої світової війни під керівництвом Б.Ананьє- ва групою психологів і педагогів було розроблено деякі оригінальні методики відновлення мовлення при різних формах афазії. Б.Ананьєв таС.Астахов (1946, 1947) запропонували конструктивно-аналітичну методику для подолання у хворих на моторну афазію літеральної аграфії, причину якої вони вбачали в оптичних та просторових порушеннях. Відновлення письма із застосуванням цієї методики випереджало відновлення усного мовлення. За конструктивно-аналітичною методикою працювали О.Колодна (1945), В.Орфінська (1948) та інші.
В 1940-рр. продовжуються спроби виходу за межі оптико- просторового методу. Т.Мохова (1948), критикуючи оптико-так- тильний метод, запропонувала фонетичний (слуховий) метод. «Слухова» методика Мохової заснована на глобальному повторенні окремих простих слів з поверховим показом артикуляції. Для розгальмування мовлення автор використовувала порядковий рахунок.
У повоєнні часи у СРСР та СІЛА з'явилися перші практичні посібники з відновлювального навчання при афазії. При цьому підходи до завдань відновлення пропонувалися принципово різними. Дж.Тейлор (гГ.ТауІог) та Дж.Маркс (гІ.Магкз; 1955) основним завданням вважали відновлення 75-100 предметів побуту і з цією метою створили картинно-предметний словник. Водночас автори «Пособия по восстановлению речи у больньїх с афазией» (Е.Бейн) вважали, що відновлювальну роботу слід розпочинати з елементарної фрази, висловлювання.
Монографія радянського психолога В.Когана (1962) містила оригінальну методику, яка складалася із низки прийомів, основним з яких є прийом формування словесно-предметних зв'язків. Автор вважав, що після того як хворі починають знаходити предмети за їх ознаками, за допомогою запитань стимулюється називання того чи того предмета. Коли у хворого виникає можливість називання предмета, основним завданням відновлення стає самостійне знаходження слів за другорядними питаннями.
Американський психолог І.Віпман (І.\¥іртап; 1951) звертав увагу, що відновлювальне навчання слід розпочинати не пізніше 6 місяців після захворювання і навіть відразу після інсульту, коли до хворого повернулась свідомість. Автор вважає, що першим завданням відновлення є розвиток розуміння, а з введенням фрази поспішати не слід. Після відновлення називання слід переходити до відновлення займенників, дієслів і т.д.
З публікацією робіт відомого радянського вченого Олександра Романовича Лурія розпочалася нова ера у розумінні і реалізації відновлювального навчання при афазії. Під його керівництвом працювала і продовжує наукові пошуки група вчених, які описали принципово нові підходи до розуміння та відновлення вищих психічних функцій при різних формах афазії.
На сьогодні загальновизнаним є факт, що в основі відновлення мовленнєвих та інших ВПФ є явище компенсації двох видів: прямої та обхідної, що обумовлює наявність двох основних видів спрямованого впливу на порушені функції.
У випадках сильних крововиливів та травмах переважає руйнування діючих нервових елементів певної зони кори, водночас елементи перифокальної зони (та інших пов'язаних з ними відділів кори), можуть перебувати у стані інактивності (Л.Цвєткова). У випадках контузій, ураженні стовбура мозку провідне значення набувають фактори, що призводять до бездіяльного стану нервових клітин, які морфологічно залишаються збереженими. Тому, коли провідне місце у порушенні функції займає її інактивація (блокування, гальмування функцій), основний шлях відновлення порушеної функції - це розгальмування, відновлення синоптичної проводи мості. При цих випадках розгальмована функція відновлюється у попередньому вигляді. Це перший шлях відновлення психічних функцій. Іншим буде шлях відновлення функції, коли в основі її порушення покладено не обернене руйнування нервових елементів. У таких випадках відновлення функції у первинному вигляді є неможливим і єдиним шляхом відновлення є перебудова порушеної функції з залученням збережених нервових елементів, а іноді - у корінній зміні її психофізіологічного складу, тобто попереднє завдання здійснюватиметься новими шляхами за допомогою нової нервової організації. До цього другого виду належить переважна більшість випадків вищих психічних функцій після масивних органічних уражень мозку. У таких випадках вирішальну роль відіграють прийоми відновлю- вального навчання, при яких функція не відновлюється у первинному вигляді, а істотно змінює свою будову.
Прямі методи навчання розраховані переважно на мимовільну діяльність, т.б. на відновлення у пам'яті попередньо автоматизованих навичок. Обхідні шляхи передбачають, навпаки, довільні види діяльності, оскільки спосіб їх здійснення відрізняється від звичного (до захворювання) у мовленнєвій практиці.
Як правило, в межах компенсації гіо типу перебудови підключаються зовнішні опори, які в мовленнєвому онтогенезі були лише додатковими. Завдяки цьому структура дії, т.б. ієрархія складових змінюється. Так, наприклад, у діяльності з відновлення звуків мовлення оптико-тактильним методом провідним є не слухове сприймання, як в умовах природного становлення звуковимови в онтогенезі, а оптичний образ і тактильне відчуття артикуляційної пози.
Серед цих методів особливо популярною стала відображена та самостійна вимова автоматизованих мовленнєвих рядів.
Е.Бейн (1964, 1982) не тільки описала методи подолання різних форм афазії, а й представила концепцію різних видів компенсації порушень мовленнєвої та інших ВПФ при локальних ураженнях мозку. Особливо детально автор зупинилась на методах відновлення розуміння мовлення при сенсорній афазії, зазначивши, що фонематичний слух е базовою функцією для імпресивного мовлення, тому його відновлення є першочерговим завданням.
Саме Е.Бейн належать цікаві описи способів подолання вербальних парафазій. При сенсорній афазії автор пропонує будувати роботу від цілого до окремого, на відміну від інших форм афазії, при подоланні яких використовується зворотній алгоритм.
Л.Цвєткова у концепції відновлювального навчання (1972, 1975, 1979, 1988) виходить із загальнопсихологічних уявлень П.Гальперіна, О.Леонтьєва про те, що будь-яка функція, що засвоюється, поділяється між учнем і тим, хто навчає. При цьому роль педагога поступово стає менш помітною, а активність учня - зростає. Запропоновані Л .Цвєтковою методи систематизовані у відповідності з цим принципом. Інше важливе положення методики автора полягає у необхідності максимального винесення (екстеріоризації) алгоритму мовленнєвої дії з використанням різних зовнішніх опор, а потім поступового їх згортання (інтеріоризації). Цей метод набув широкого розповсюдження і отримав назву «метод фішек». Наприклад: у роботі над фразовим мовленням передбачається символічне зображення речень у формі різнокольорових стрічок, квадратиків тощо, які відповідають певним словам, складам, звукам мовлення. Поступово кількість цих маркерів зменшується, тобто способи актуалізації переводяться у внутрішньомовленнєвий план. На останніх етапах роботи спосіб породження фрази повинен бути засвоєний хворим і необхідність у фішках зникає. Л.Цвєткова наголошує на особливій значущості позначення предикату у реченні, який є центром, що виконує динамічну функцію побудови висловлювання.
Значущими для відновлювального навчання при афазії є роботи Т.Ахутіної (1967, 1989), які присвячено динамічній формі цього порушення. Автор приділяє особливу увагу граматичній стороні мовленнєвої діяльності. Вона поділяє основні граматичні операції на внутрішньо мовленнєве програмування та граматичне структурування. Перші відповідають операціям глибинного синтаксису, другі - поверхового. Описані Т.Ахуті- ною клінічні приклади містять цінні відомості по індивідуальну варіативність мовлення хворих.
У межах системи відновлювального навчання при афазії визначено прийоми роботи з хворими на моторну афазію на ранньому етапі відновлення (М.Бурлакова, 1991, 1997, 2002).
Значний внесок у вивчення та подолання аграматизмів у хворих з афазією зробила Ж.Глозман (1978). Автором проаналізовано особливості компенсації порушень граматичної сторони мовлення у хворих, зокрема явище вторинної етимологізації, яке слід враховувати у відновлювальній роботі з хворими.
Свій внесок в афазіологію зробили і практичні фахівці (В.Оп- пель, А.Чернова, 1962 та інші).
В роботах В.Шкловського,Т.Візель (1982,1983,1989,1995, 1997,1998, 2000) основна увага акцентується на відновлюваль- ному навчанні як розділі комплексної нейрореабілітації при афазії. У спільному посібнику (2000) автори зазначають, що на відміну від гострого періоду, на заключній стадії роботи з хворим, актуальнішими є довільні методи навчання, особливо розгорнутого фразового мовлення, сприймання на слух текстів, розуміння логіко-граматичних конструкцій тощо. Однак довільний характер відновлювального навчання досягається не завжди за рахунок перебудови способу дії, а частіше за умови підсиленого контролю свідомості. Підкреслюється, що правильна організація відновлювального навчання вимагає також чіткого врахування особливостей кожного конкретного випадку, індивідуальних якостей особистості, тяжкості соматичного стану, умов життя тощо.
Сучасний стан відновлювального навчання при афазії передбачає дотримання таких умов:
- робота проводиться за спеціальною заздалегідь розробленою програмою, яка містить завдання і методи роботи, диференційовані в залежності від форми афазії (апраксії, агнозії), ступеню вираженості дефекту, етапу захворювання.
- Програма навчання будується із врахуванням принципу системності. Це означає, що відновлювальну роботу слід проводити з усіма сторонами порушеної функції, а не тільки первинно порушеними.
65 (68) Профілактика заїкання
Запобігання появі заїкуватості в дітей пов'язане переважно із освітньою роботою серед батьків і працівників дошкільних закладів.
У профілактиці заїкуватості виділяють три основні напрями, зокрема, запобігання:
- виникненню заїкуватості у дітей;
- хроніфікації і рецидивам заїкуватості;
- порушенням соціальної адаптації.
Профілактика хроніфікації заїкуватості. В разі гострого початку заїкуватості, що відбувається зазвичай після переляку, слід терміново створити умови для нормалізації емоційного стану дитини, особливо, якщо після переляку спостерігався мутизм. Такими умовами можуть бути зміна обстановки, за якої виникала психічна травма, на нейтральну; створення спеціального охоронного режиму з пролонгованим сном і зниженням рівня інформації, що надходить. Бажана консультація логопеда і гісихоневролога.
Із появою судомних заїкань батьки не повинні зовні виявляти свого занепокоєння, робити зауважень із приводу мовлення дитини. Неприпустимі передражнювання і глузування. В ініціальний період заїкуватості варто обмежити мовленнєве спілкування з дитиною і розмовляти з нею лише за потреби. Мовлення дорослих має були неголосним і спокійним.
Не можна забороняти дитині говорити, якщо у неї виникає така потреба. В цьому разі потрібно переводити форму мовної активності дитини з монологічної в діалогічну, для того щоб спростити як форму спілкування з нею, так і лексико-грама- тичне оформлення висловлювань.
Логопед може рекомендувати батькам використовувати як ритмізоване мовлення, так і спів у спілкуванні з дитиною, розучувати з нею вірші, що мають короткий рядок, чіткий ритм і відповідний віку дитини зміст. Корисно дитині виконувати ритмічні рухи під музику (марширувати, плескати у долоні тощо). При цьому ритм виконання рухів має бути таким, щоб дитина виконувала їх без напруження, із задоволенням.
Усі дисциплінарні вимоги потрібно висловлювати спокійним тоном, так, щоб вони не мали характеру безапеляційних наказів.
Логопед має пояснити батькам, що заїкуватість у дитини можна усунути, правильно виконуючи рекомендації.
Запобігання заїкуватості. Незважаючи на ефективність корекційно-педагогічної роботи із заїкуватими дітьми в дошкільному та шкільному віці в них можуть бути рецидиви заїкуватості. Варто враховувати, що навіть з подоланням судомних заїкань, у таких дітей залишається низький рівень адаптивних можливостей центральної нервової системи. У зв'язку з цим посилення емоційного, психічного і фізичного навантажень може спричинити рецидив заїкуватості. Найчастіше перший рецидив настає зі вступом дитини до школи.
У зв'язку з трім, що в період шкільного навчання активно формується зв'язне контекстне мовлення, перехід заїкуватого учня на письмову форму відповідей негативно позначається на формуванні монологічного висловлювання загалом.
Крім того, відсутність мовленнєвої практріки в умовах навчальної діяльності негативно позначається на всіх сторонах усного мовлення, а основне - на мовленнєвому спілкуванні.