К ПРОВЕДЕНИЮ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

Выбор метода пластики определяется характером и размером дефекта и деформации, состоянием и возрастом больного. При определении показаний учитываются происхождение дефекта и сроки, прошедшие после его образования. При дефектах тканей лица, возникших после механической травмы, термических поражений, огнестрельных повреждений, после удаления доброкачественных опухолей, восстановительные операции могут быть проведены во всех фазах течения раневого процесса.

Показания к восстановительным операциям при дефектах, возникающих по указанным причинам, аналогичны тем, которые учитываются при осуществлении первичного и вторичного закрытия ран швами. В этой связи следует различать: 1) первичную пластику; 2) первичноотсроченную пластику (пластику в период наложения первичноотсроченного шва; 3) пластику в период наложения раннего вторичного шва; 4) пластику в период наложения позднего вторичного шва; 5) позднюю пластику.

Учитывая, что в литературе еще до настоящего времени существуют различные классификации и разноречивые мнения о сроках выполнения восстановительных операций, следует подробно изложить вопрос о показаниях к применению восстановительных операций в зависимости от фазы течения раневого процесса, времени, прошедшего после возникновения дефекта и деформаций тканей, при строгом учете общего состояния больного и в зависимости от конкретной общебиологической ситуации. На этом основании следует различать:

1) первичную пластику, которая показана при свежей и чистой, малозагрязненной ране с незначительным воспалением и при хорошем общем состоянии больного, нормальной или несколько повышенной температуре (до 37,ЗИС) и лейкоцитозе не выше 8,0*10 /л. Эти операции обычно совпадают с первыми или вторьми сутками после повреждения и по сути осуществляются тогда, когда имеются показания для наложения первичного шва, и чаще применяются при дефектах губ, век, крыльев носа и ушной раковины;

2) первичноотсроченная пластика показана при свежих, чистых, ранее подвергавшихся хирургической или медикаментозной обработке ранах, до появления грануляций, с давностью повреждения 3-6 сут, при хорошем общем состоянии больного. Эти операции целесообразны тогда, когда имеются показания для наложения первичноотсроченного шва;

3)пластические операции в период для наложения раннего вторичного шва можно считать показанными тогда, когда исчезает воспалительный отек, раны покрываются здоровыми, чистыми грануляциями, при хорошем общем состоянии больного, при нормальной температуре и лейкоцитозе не выше (9,0-10,0) 'ВО 107л, т. е. когда рана подготовлена к наложению раннего вторичного шва, что обычно наступает на 10-30-е сутки после повреждения; 4) пластика в период для наложения позднего вторичного шва показана при наличии свежих неокрепших рубцов и даже при наличии остаточных воспалительных явлений в мягких тканях и кости, связанных с процессом очистки раны. Эти операции производятся спустя 30-90 сут после повреждения при хорошем состоянии больного.

Приведенная классификация четко определяет показания к применению восстановительных операций в ранние сроки при учете не только времени, прошедшего после образования дефекта, но и состояния больного, а также фазы течения раневого процесса. Классификация ориентирует на допустимость выполнения восстановительных операций во всех фазах раневого процесса.

Однако для успешного выполнения этих операций надо соблюдать еще ряд необходимых условий.

Многочисленные клинические наблюдения за течением раневого процесса на лице убеждают в том, что показания к выбору того или иного метода обработки ран или могут быть основаны главным образом на клинической оценке состояния раны и больного, при учете других факторов, влияющих на процессы заживления ан и приживления тканей. Поэтому сроки, прошедшие после повреждения, во всех фазах течения раневого процесса не определяют характер оперативных вмешательств, ибо в одни и те же сроки, прошедшие после повреждения, в зависимости от характера раневого процесса и развивающихся осложнений, пластические операции могут быть в равной мере показаны или противопоказаны. Можно определенно считать, что местно-пластические операции в ранние сроки выполнимы в тех случаях, когда края выкроенных лоскутов могут быть соединены без натяжения с обеспечением условий хорошего оттока раневого отделяемого. Такие операции показаны во всех фазах течения раневого процесса не только при изолированных повреждениях мягких тканей лица, но и в случаях, когда они сочетаются с повреждениями костей.

Во время Великой Отечественной войны и до настоящего времени мы широко пользовались и пользуемся местно-пластическими операциями, свободной пересадкой тканей и даже пластикой стебельчатым лоскутом при соблюдении изложенных показаний к применению восстановительных операций в ранние сроки во всех фазах течения раневого процесса. Противопоказанием к применению восстановительных операций во всех фазах течения раневого процесса следует считать общее тяжелое состояние больного, связанное с шоком, инфекционными осложнениями, общей усталостью и заболеваниями, снижающими реактивность организма. Следует относиться с большой осторожностью к применению первичной и первичноотсроченной пластики при размозженных и укушенных и в случаях, когда окружающие дефект ткани, в результате значительного отека, инфильтрации и других причин теряют свою эластичность и недостаточно или плохо смещаются. Воздерживаться от пластики следует до тех пор, пока не создадутся условия для выполнения восстановительных операций.

Следует отметить, что еще до настоящего времени недостаточно точно сформулировано понятие о пластических операциях в ранние сроки (часто употребляется термин «ранняя пластика») и недостаточно четко определен объем оперативных вмешательств. Мы считаем, что к пластическим операциям в ранние сроки следует отнести оперативные вмешательства, которые (при учете приведенных показаний и противопоказаний) осуществляются во всех фазах течения раневого процесса. Эти операции обеспечивают частичное или полное устранение дефекта и деформации тканей не только мобилизацией краев, но и путем перемещения местных тканей встречными треугольными и другими лоскутами на ножке, свободной пересадкой трансплантатов и пластикой стебельчатым лоскутом.

Даже при строгом учете показаний и противопоказаний успех пластических операций в ранние сроки зависит от комплекса мероприятий, включающего подготовку раны и больного к операции, хирургическую обработку ран и применение ортопедических методов леченияпреждение и ограничение развития инфекции, и лечение уже развившихся осложнений, а также проведению общеукрепляющих мероприятий, рациональному питанию и т. д. Особого внимания заслуживают методы хирургической обработки ран. В первой фазе течения изолированных ран мягких тканей лица, не проникающих в полость рта, без клинических видимых или при незначительных признаках реактивных явлений, и хорошем состоянии больного, после бритья и обработки кожи следует приступить к хирургической обработке, которая проводится под местным или общим обезболиванием. В этой же фазе при аналогичном течении ран, проникающих в полость рта, хирургической обработке предшествуют неоднократные ирригации ротовой полости. Такие же подготовительные мероприятия местного характера проводятся до хирургической обработки чистых ран во второй и третьей фазах течения. Подготовка ран, осложненных инфекцией, проводится как и лечение инфицированных ран существующими методами.

В настоящее время Фармакопейный комитет МЗ РФ утвердил для применения в клинической практике препараты иммобилизированных протеаз, профезим, трипцеллим (Р.И. Салганик, С.Н. Загребельный) и террилидон (А. Ф. Тимаковская, цит. по Кабакову Б. Д., Александрову Н.М, 1985). При пользовании указанными препаратами ускоряется процесс очистки ран от некротических масс и повышается степень воздействия антибактериальной терапии.

Эффективность применения указанных препаратов доказана также исследованиями В.П. Лисицына и соавт. (1984). Для повышения эффективности лечения гнойных ран в комплексе с другими методами получило применение изучение гелийнеонового лазера (Бажанов Н.Н. и др., 1982), а также использование ультразвука в гипербарической оксигенации (цит. по Б. Д. Кабакову, Н.М. Александрову, 1985).

Во всех фазах течения раневого процесса, независимо от срока, прошедшего после повреждения, хирургическая обработка ран мягких тканей лица заключается не только в удалении нежизнеспособных бактериально загрязненных тканей, но и в обеспечении хорошего воспринимающего ложа для перемещаемых или пересаживаемых тканей. Для этой цели при ранениях, не проникающих в полость рта, в первой фазе течения, т. е. в период наложения первичного и первичноотсроченного шва, производится иссечение краев и по возможности дна раны (чтобы избежать повреждения крупных сосудов, нервов и других важных органов) до появления кровоточивости. Пользуясь этим биологическим показателем (признаком кровоточивости) при обработке ран мягких тканей лица и костей лицевого скелета, удается более четко определить границы жизнеспособных тканей и лучшим образом подготовить обработанные раны для пластического закрытия дефекта с обеспечением оттока раневого отделяемого кнаружи. Исключением являются раны в области краев естественных отверстий (губы, крылья носа, веки, ушные раковины), которые после устранения дефекта пластическим путем закрываются глухими швами.

Во 2-й и 3-й фазах течения изолированных ран, т. е. когда обработка производится в периоде наложения раннего вторичного и позднего вторичного шва, до закрытия дефекта иссекается.

Не только рубцовая, но и грануляционная ткань. Исключением являются являются глубокие раны, особенно скуловой или околоушной областей, где в периоде гранулирования следует ограничиваться освежеванием краев и поверхностных слоев, оставляя основную массу тканей в виде подкладки для предупреждения западения указанных областей.

При хирургической обработке ран, проникающих в полость рта, во всех фазах течения раневого процесса слизистая оболочка закрывается глухими швами, а при обширных повреждениях рана слизистой оболочки закрывается местнопластическими операция ми или свободной пересадкой кожных аутотрансплантатов. После закрытия раны слизистой оболочки устраняется дефект мягких тканей лица с обеспечением оттока раневого отделяемого кнаружи. При невозможности пластического закрытия дефектов тканей приротовой области целесообразен слизисто-кожный шов.

В случаях, когда травма мягких тканей сочетается с повреждениями кости, в первую очередь производится обработка раны кости, заключающаяся не только в удалении свободно лежащих осколков, но и в обработке осколков кости, связанных с мягкими тканями, и обнаженных краев отломков до появления кровоточивости. Применением метода активной обработки кости с учетом «признака кровоточивости» удается удалить не только явно омертвевшие, но и осколки с пониженной жизнеспособностью («замаскированные»), а также участки кости, связанные с мягкими тканями, которые, по сути, и являются источником раневого остеомиелита. Проявляя радикализм при обработке кости, следует бережно относиться к тканям надкостницы, стараясь сохранить даже отдельные ее обрывки.

Вторым и весьма важным условием для благоприятного заживления костной раны является закрытие обработанной кости мягкими тканями, которое осуществляется в зависимости от характера и локализации повреждения.

При частичных дефектах альвеолярной части с повреждением зубов после удаления корней сломанных зубов и обработки краев по типу альвеолэктомии костную рану необходимо закрыть слизистой оболочкой после ее мобилизации с наложением глухих швов.

Открытые переломы скуловой кости после обработки осколков, связанных с мягкими тканями, и обнаженных участков кости щипцами (до появления кровоточивости) следует также закрывать мягкими тканями с оставлением выпускников для оттока раневого отделяемого кнаружи. При повреждениях верхней челюсти, сочетающихся со вскрытием верхнечелюстной пазухи, вначале производят обработку кости, а затем радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе с обеспечением оттока в носовую полость. Если верхнечелюстную пазуху вскрывают в ротовую полость или наружу, то ее закрывают слизистой оболочкой или наружными тканями. Весьма эффективным оказался разработанный нами принцип обработки костной раны при свежих обширных и оскольчатых повреждениях нижней челюсти. Здесь, после обработки альвеолярной части, следует также удалить свободно лежащие осколки и тщательнейшим образом обработать щипцами все осколки, связанные с мягкими тканями, и обнаженные участки костных отломков до появления кровоточивости. Обработанная таким образом костная рана должна быть закрыта со стороны полости рта слизистой оболочкой с наложением глухих швов, причем отток из области раны должен обеспечиваться кнаружи в более отлогих и выгодных в косметическом отношении местах. Изложенная методика обработки костной раны и раны мягких тканей при повреждениях челюстно-лицевой области с применением восстановительных операций в ранние сроки не только исключает развитие воспалительных осложнений в костных и мягких тканях, но и создает благоприятные условия для регенеративных процессов с последующим восстановлением костной ткани даже при значительных дефектах нижней челюсти. Создающиеся при этом условия для интенсивного восстановления костных тканей в области дефекта за счет оставленных мелких осколков кости, надкостницы и, возможно, окружающих мышечных тканей по изложенной методике обработки позволяют ставить вопрос о более строгих показаниях к выполнению первичной костной пластики при дефектах нижней челюсти, возникающих на почве травмы.

Существенным в применении изложенной методики обработки ран мягких тканей и кости является и то, что отсутствие воспалительных осложнений или осложнений, связанных с очисткой раны от некротических участков кости, способствует благоприятному заживлению ран мягких тканей. Эти условия позволяют без опасений широко применять восстановительные операции для закрытия обширных дефектов слизистой оболочки полости рта и тканей лица во всех фазах течения раневого процесса.

Следует отметить, что при устранении дефектов мягких тканей лица, сочетающихся с повреждениями челюстей, необходимо осуществить рациональное ортопедическое лечение различными фиксирующими приспособлениями, а в ряде случаев формирующими протезами, которые одновременно могут быть и замещающими. Для проведения восстановительных операций в ранние сроки при возмещении дефектов, возникающих после разных травм, важно соблюдать ряд условий по уходу за больными (обеспечение рационального питания, профилактика осложнений в послеоперационном периоде и др.). В дальнейшем это влияет на определение показаний к применению восстановительных операций в ранние сроки и обеспечивает благоприятный исход оперативных вмешательств.

Совершенно очевидно, что применение восстановительных операций во всех фазах течения раневого процесса, при строгом соблюдении показаний и противопоказаний и безупречном выполнении изложенного принципа обработки ран мягких тканей и костей, исключает развитие инфекционных и других осложнений, которые были неизбежны при ранее существовавшей методике лечения ран, после огнестрельных ранений и повреждений челюстно-лицевой локализации.

Применение изложенного принципа широкого использования восстановительных операций позволяет создать оптимальные условия для заживления ран мягких тканей и кости и приживления пересаженных тканей. Благодаря этому удается исключить многие повторные восстановительные операции по устранению неизбежно развивающихся вторичных Рубцовых деформаций мягких тканей и дефектов кости. Наш многолетний опыт показал, что широкое использование указанного принципа лечения свежих повреждений челюстно-лицевой локализации предельно сокращает сроки потери трудоспособности и избавляет больных от тяжелых страданий, связанных с функциональными и эстетическими нарушениями. Биологическая оправданность изложенного метода лечения больных с повреждениями челюстно-лицевой области согласуется с исследованиями И.В. Давыдовского и А.П. Смолянникова (1954). Они в широком плане осветили вопросы морфологических изменений и роль микрофлоры в течении раневого процесса. Иные условия создаются при первичной пластике дефектов мягких тканей лица, шеи и кости нижней челюсти, возникающих после удаления доброкачественных опухолей, т.е. в условиях чистой операционной раны мягких тканей лица, слизистой оболочки полости рта, шеи и даже дефекта нижней челюсти. В этих случаях могут быть осуществлены все рациональные методы восстановительной хирургии. Восстановительные операции, производимые спустя 6-8 мес. или в любые другие поздние сроки после развития дефекта тканей челюстно-лицевой области и шеи, относятся к поздней пластике. Показания и противопоказания к выполнению восстановительных операций в этих случаях определяются общим состоянием и возрастом больного, размером дефекта и другими общими и местными факторами. Исходя из этого, дефекты и деформации тканей лица и шеи, возникающие в результате перенесенных инфекционных заболеваний (нома, сифилис, волчанка, остеомиелит и др.), следует устранять только через 5-8 мес. и более после полной ликвидации местных воспалительных явлений и признаков основного заболевания. К этому сроку обычно повышается иммунобиологическая активность тканей вокруг дефекта и всего организма, что положительно влияет на исход восстановительных операций.

Более строго решается вопрос о сроках выполнения восстановительных операций при возмещении дефектов, возникающие после удаления злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации и шеи. У онкостоматологических и ЛОР-больных после проведения курса лучевой терапии наблюдаются существенные функциональные изменения в деятельности мышц челюстно-лицевой области, которые проявляются в снижении их тонуса и биоэлектрической активности. Так, у наблюдаемых больных с непрерывными зубными рядами или при отсутствии 1-2 зубов после проведения курса лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований указанной локализации выявлено снижение тонуса собственно жевательных мышц в момент сжатия зубных рядов на 30-40 и даже на 50 г по сравнению с нормой. В состоянии физиологического покоя тонус указанных мышц или соответствовал норме, или был ниже ее на 3-7 г. Биоэлектрическая активность этих мышц снизилась в среднем соответственно на 80-100 мкВ и на 10-20 мкВ. Эти изменения достигали нормальных границ лишь через 6-8-12 мес. Приведенные средние показателя изменений деятельности мышц челюстно-лицевой области наблюдались нами у больных, которым проводилась только лучевая терапия. В тех случаях, когда после курса лучевой терапии осуществлялось оперативное лечение, нарушения тонуса и биоэлектрической активности мышц были еще более выраженными и зависели от локализации и величины послеоперационного изъяна. Изложенные соображения и явились основанием для выработки строго дифференцированного подхода при определении показаний к применению восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации и шеи. Восстановительные операции после удаления злокачественных опухолей 3 и 4 стадий заболевания целесообразно осуществлять не ранее чем через 12 мес. и даже более после радикального удаления злокачественной опухоли и после проведенного послеоперационного курса специальной терапии, при отсутствии признаков рецидива и метастазирования опухоли. Такое выжидание оправдано еще и с общебиологических позиций, ибо к указанному времени в значительной степени нормализуются биологические процессы, которые подвергались глубоким нарушениям в результате влияния опухолевой интоксикации и прове­денной специальной терапии. Применение восстановительных операций в поздние сроки оправдано не только тем, что уменьшается риск активизирования опухолевого процесса, но и тем, что создаются условия для проведения ряда мероприятий по подготовке больного к выполнению (в ряде случаев) самых сложных основных восстановительных операций в осенне-зимний период, когда заживление ран и приживление тканей протекают наиболее благоприятно.

Естественно, что в период выжидания совершенно противопоказаны заготовка стебельчатых лоскутов и выполнение каких-либо костно­пластических операций в ранние сроки. Однако первичная пластика может быть показана при дефектах мягких тканей лица и шеи, возникающих после радикального удаления злокачественных опухолей 1и 2-стадий при отсутствии признаков метастазирования и влияния массивных доз лучевой терапии. Иногда может возникнуть возможность применения первичной пластики свободными кожными аутотрансплантантами при максимально радикальном удалении поверхностно расположенных злокачественных опухолей кожи.

К исключениям, требующим применения первичной пластики, могут быть отнесены случаи, когда после удаления злокачественной опухоли в любой стадии заболевания не хватает тканей для закрытия нервно-сосудистого пучка шеи, обнаженной мозговой оболочки или для закрытия обширных дефектов дна полости рта. Применение пластики в этих случаях диктуется жизненными показаниями. Примером может служить рациональный метод использования грудиноключично-сосцевидной мышцы для восстановления дна полости рта пря радикальных операциях по поводу рака слизистой оболочки полости рта и языка [Соловьев М. М.,1976]. Как показал опыт, отказ от применения первичной пластики после удаления злокачественных опухолей обеспечивает сохранение окружающих тканей для закрытия образовавшегося дефекта в более поздние сроки. При этом создаются возможности не только для более радикального удаления опухоли, но и для уменьшения сроков выполнения порой малоэффективного оперативного вмешательства. Поэтому при определении показаний к применению восстановительных операций следует прежде всего направить усилия на ликвидацию опухолевого процесса с целью сохранения или продления жизни больного, при максимальном соблюдении принципа поп посего. Следует напомнить, что удаление первичной опухоли или ее рецидива, даже если это связано с обширной резекцией тканей лица, челюстей, органов полости рта и шеи, не представляет опасности для жизни больного. Само собой разумеется – при соблюдении условий профилактики и борьбы с осложнениями в послеоперационном периоде. Развивающиеся же после операции обезображивание лица и шеи и функциональные нарушения могут быть успешно устранены временными или постоянными ортопедическими аппаратами.

Важно отметить, что протезы различной конструкции для замещения дефектов челюстно-лицевой области широко используются в зарубежных странах [Williane Garson, 1970].

Однако в отечественной и зарубежной литературе совершенно недостаточно освещен столь важный вопрос, как совместная работа хирурга и ортопеда. Не имеется также сведений о конструировании и использовании функционально действующих аппаратов для закрытия зияющих дефектов глотки и шейного отдела пищевода.

МЕТОДЫ ПЛАНИРОВАНИЯ

Поиск по сайту: