Утверждаю
Зам. директора по учебной работе
Цирульникова И.Н.
«___» ___________ 2013г.
Вы – фельдшер ФАП. К Вам обратился пациент 29 лет с диагнозом Неспецифический язвенный колит средней степени тяжести. Хроническая постгеморрагическая анемия. Жалобы на частый жидкий стул с примесью крови, стул 30-40 раз в сутки, преимущественно ночью и утром, схваткообразные боли в области сигмовидной толстой кишки, усиливающиеся перед дефекацией, общая слабость, анорексия.
Стимул
Изучив и проанализировав предложенные в источнике данные,
1.Запишите в бланке дифференциальную
диагностику и тактику фельдшера при данной
патологии.
2.Запишите в бланке немедикаментозное и
медикаментозное лечение, определите показания,
противопоказания к применению лекарственных средств и контроль эффективности лечения,подготовку к колоноскопии.
3.Продемонстрируйте лечебно-диагностическую
манипуляцию «Пальпация живота».
1. Дифференциальная диагностика:
Неспецифический язвенный колит дифференцируют с инфекционными поражениями кишечника, ишемическим колитом, болезньюКрона.
· При дифференциальной диагностике с инфекционной патологией первостепенное значение имеет микробиологическое исследование кала. Распознаванию ишемического колита способствуют пожилой возраст больных, характерные рентгенологические признаки (симптом «пальцевых вдавлений», псевдодивертикулы), обнаружение гемосидеринсодержащих макрофагов при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.
· Наибольшие трудности могут возникнуть при разграничении неспецифического язвенного колита и болезниКрона (гранулематозного колита) с локализацией в толстой кишке. Гранулематозный колит отличается отсутствием поражения прямой кишки (50% случаев), очаговостью процесса, локализацией болезни чаще в правых отделах толстой кишки. Язвы при болезни Крона более глубокие, в результате чего слизистая оболочка приобретает вид «булыжной мостовой». Во многих случаях (по некоторым данным, в 47%) в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки находят гранулёмы саркоидного типа, в том числе и при локализациях процесса в пищеводе, желудке, тонкой кишке.
Тактика - Лечениев период обострения проводят в стационаре; больных инфекционными и паразитарными колитами лечат в инфекционных отделениях больниц.
2.Диета:Назначают различные варианты диеты, замедляющей кишечный транзит (4а, 46), богатой белком, с ограничением жиров. При молниеносном течении необходимо парентеральное питание.
-
Режим: постельный в период обострения в стационаре;
· Лекарственная терапия.
Базисными считают три группы препаратов: производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин), глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.
· При лёгких и среднетяжёлых формах средняя доза сульфасалазина составляет 4-8 г/сут, месалазина — 2-4 г/сут. После достижения эффекта дозу снижают. Поддерживающую дозу(1,5 г/сут) больные принимают длительно (до 2 лет). Предпочтительнее приём месалазина ввиду меньшего количества побочных эффектов (особенно при длительном приёме). Препараты можно применять местно, в свечах и микроклизмах.
· При тяжёлом течении или отсутствии эффекта от производных 5-аминосалициловой кислоты назначают гормоны, например преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг. При остром течении преднизолон (в дозе до 240-360 мг/сут) или гидрокортизон (в дозе до 500 мг/сут) назначают парентерально на 5-7 дней с последующим переходом на пероральный приём.
· При резистентных формах неспецифического язвенного колита используют иммунодепрессанты — метотрексат (25 мг внутримышечно 2 раза в неделю), азатиоприн (2 мг/кг/сут) или меркаптопурин (50 мг/сут). Продолжительность курса обычно составляет 12 нед.
· По вопросу применения антидиарейных препаратов существуют различные мнения. Некоторые авторы не рекомендуют их из-за возможности развития токсической дилатации толстой кишки и слабого терапевтического эффекта.
· При лечении неспецифического язвенного колита проводят коррекцию дисбиотических нарушений. С успехом используют гипербарическую оксигенацию, плазмаферез, гемосорбцию.
Хирургическое лечение.
Показания:
· обоснованное клиническими признаками подозрение на перфорацию кишки,
· не поддающаяся целенаправленной комплексной терапии токсическая дилатация толстой кишки,
· редкие случаи профузного кишечного кровотечения,
· неэффективность настойчивого комплексного консервативного лечения, развитие стойких стриктур с явлениями частичной непроходимости кишечника,
· рак на фоне хронического воспалительного процесса.
Лечениев период обострения проводят в стационаре; больных инфекционными и паразитарными колитами лечат в инфекционных отделениях больниц.
Основные направления лечения:
- борьба с кишечным дисбактериозом;
- нормализация моторики;
- уменьшение изменений и стимуляции регенерации слизистой кишечника.
1.Диета — частое дробное питание 4-6 р/сут.
2.Антибиотики широкого спектра действия короткими курсами: тетрациклин — внутрь по 0,25-0,5 г 3- 4 р/сут; левомицетин — 0,25- 0,5 г 3-4 р/сут; аминог- ликозиды или сульгин, фталазол, бисептол в обычных дозах.
3.Интетрикс — внутрь по 1-2 кап 3-4 р/сут, хлорхинальдол — внутрь по 0,2-3 р/сут, интестопан — внутрь 4 таблетки, затем 2 таблетки после каждого опорожнения кишечника (угнетают патогенную флору кишечника и уменьшают бродильные и гнилостные процессы).
4.Колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин и другие бактериальные препараты.
5.Вяжущие и обволакивающие средства — танальбин, тансал, висмута нитрат основной, белая глина, настои и отвары 15 : 2000 корневищ змеевика, лапчатки или кровохлебки по 1 столовой ложке 3-6 раза в день, настой или отвар плодов черемухи, плодов черники, соплодий ольхи, Травы зверобоя.
6.Гастроцепин по 0,05 г утром и вечером за 30 мин до еды.
7.При метеоризме — активированный уголь по 0,25- 5 г 3-4 р/сут внутрь.
8.Настой листа перечной мяты — 5 : 200 по 1 столовой ложке несколько раз в день, цветков ромашки —10:200 по 1-2 столовых ложки несколько раз в день.
9.При секреторной недостаточности желудка, поджелудочной железы, сопутствующем энтерите — креон, панцитрат, панкреатин, фестал и др.
Показания ГКС:
· противовоспалительное;
· иммунодепрессивное;
· противоаллергическое.
Побочные действия ГКС:
· язвенная болезнь
· стероидный диабет
· остеопороз
· ожирение
· артериальная гипертензия
· гипокалиемия
· мышечная слабость
· депрессия
· надпочечниковая недостаточность
· синдром отмены
Контроль эффективности лечения:
- уменьшение жалоб на частый жидкий стул с примесью крови, стул 30-40 раз в сутки, преимущественно ночью и утром, схваткообразные боли в области сигмовидной толстой кишки, усиливающиеся перед дефекацией, общюю слабость, анорексию.