Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Патологическое заживление переломов



Большое практическое значение принадлежит рентгеновым лучам и в исследовании патологического заживления переломов. Сюда относится так называемый неправильно сросшийся перелом, посттравматический синостоз, избыточная костная мозоль, асептический травматический некроз, ложный сустав, полное рассасывание костной ткани и пр.

При больших смещениях отломков можно проследить на рентгенограммах, как в соответствии с законами трансформации меняется архитектоника кости. Те част» мозоли, которые непосредственно связывают корковый слой отломков и составляют их продолжение, все более уплотняются и принимают вид компактной кости; периферические же части мозоли, кнаружи от линии, соединяющей корковый слой, а также центральные, на месте костномозговой полости, рассасываются. Продольные полосы коркового слоя, по которым проходят главные силовые линии, утолщаются и выступают на снимках более резко. Таким образом, кость принимает вид неправильного перегнутого, искривленного или сдавленного, или штыкообразнога цилиндра (рис. 27).

Истинное представление о всех анатомических деталях неправильно сросшегося перелом а, о характере и степени неисправленного смещения, об укорочении, о вторичных изменениях в кости дает только рентгенологическое исследование; значение его для учета показаний к активному вмешательству и для выбора способа операции ясно без лишних слов.

Посттравматические синостозы. При переломах рядом лежащих костей, которые сопровождаются значительным смещением отломков, нередко костная мозоль спаивает вместе четыре и больше отломков; образуются так называемые посттравматические синостозы. Чаще всего это бывает при переломах предплечья, голени, ребер, реже - при переломах пястных и плюсневых костей. Синостоз может быть причиной ограничения функции, например, предплечья, сильных болей и т. д. Клиническая диагностика синостоза не всегда легка; тут также решающее значение имеет рентгенологическое исследование, дающее хирургу все необходимые сведения о форме, размерах, положении костной мозоли, доступах к ней и т. д.

Избыточная костная мозоль (рис. 28). Это чрезмерно разросшаяся пышная костная мозоль в виде неправильного веретена с причудливыми выростами, гребнями и шипами, окружающая отломки. Такая мозоль чаще всего встречается на метафизарных концах длинных костей, в особенности в межвертельной области бедра, реже хирургической шейки плечевой кости и в области локтевого сустава. Главное значение для образования этих пышных мозолей имеет большое число широко раскинутых отломков и отслоение надкостницы на большом протяжении; важны также большие кровоизлияния и присоединяющаяся при открытых переломах инфекция. Большая нерассасывающаяся костная мозоль иногда вызывает боль и служит механическим препятствием, ограничивающим подвижность в близлежащем суставе.

Больные с избыточной костной мозолью иногда попадают к рентгенологу с диагнозом остеомы или даже злокачественного новообразования, вызванного травмой кости (рис. 29). Поэтому рентгенологическому исследованию принадлежит здесь большая роль. Диференциальная диагностика основана на следующих соображениях: остеома в отличие от избыточной костной мозоли имеет правильную конфигурацию, резко ограниченные гладкие контуры и равномерный правильный рисунок, саркома же или метастатическая злокачественная опухоль характеризуется большим разрушением кости, образованием дефекта, в то время как костная мозоль в массе своей хорошо обызвествлена. Кроме того, при избыточной костной мозоли обычно имеется множество осколков с резко очерченными контурами в отличие от простого поперечного патологического перелома при новообразовании, проходящего через истонченный, изъеденный опухолью корковый слой. Очень большие затруднения могут представлять те редкие случаи истинной саркомы, которые развиваются на яочве избыточной костной мозоли.

Асептический травматический некроз полностью оценен только в последние годы благодаря рентгенологии. Омертвение костного отдела или изолированного травмой осколка в зоне повреждения становится явным после перелома лишь сравнительно поздно, самое раннее через несколько месяцев, только в периоде восстановления, которое этим самым осложняется или даже срывается.

При нормальных условиях довольно большие участки кости и какое-то количество костных осколков остаются на месте перелома полностью отрезанными от обычных источников артериального питания и иннервационных связей. Восстанавливается прерванная иннервация, воссоздается через развивающиеся новые сосуды и анастомозы и кровообращение; частично лишенные питания мелкие участки костной ткани постепенно рассасываются и замещаются активными жизнеспособными тканями.

Однако не столь уж редко омертвевшие костные элементы остаются бессосудистыми, отрезанными от снабжения и этим самым уподобляются своеобразным местным инородным телам, так сказать, инородным телам внутреннего, органического происхождения. В силу еще не уточненных причин некоторые отделы скелета имеют определенное предрасположение к образованию некроза в связи с травмой. Чаще всего омертвевает яри переломе шейки бедра бедренная головка, при поперечном переломе шейки таранной кости - ее тело, в то время как кпереди расположенная головка остается живой, при поперечном переломе ладьевидной кости запястья - ее медиальная часть и т. д. Нетрудно усмотреть, что бессосудистый асептический некроз захватывает губчатые элементы костей, располагающиеся внутри суставов, на значительной поверхности покрытые хрящом. В результате неизбежно развивается длительно протекающий прогрессирующий обезображивающий остеоартроз. Название «травматическая маляция», которым пользуется ряд иностранных авторов, надо считать неудачным, неконкретным и пользоваться им не рекомендуется.

Важное принципиальное значение имеют описанные в 1949 г. Ком-пиром (Compere) совершенно аналогичные асептические травматические некрозы крупных осколков при переломах диафизов трубчатых костей, притом при переломах закрытых, неогнестрельного происхождения, и «е инфицированных. Это наблюдается при переломах бедра, болынебер-цовой кости, плеча, костей предплечья и других больших трубчатых костей.

Весьма ответственная рентгенодиагностика строится на надежном симптоме: для некротического участка характерно отчетливое его затемнение на фоне всех окружающих соседних костных элементов (рис. 30). Обычно при этом структурный трабекулярный рисунок пораженного отдела смазан, не диференцирован, компактное вещество сливается с губчатым, вся кость в пределах некроза становится однородно темной, иногда даже поразительно интенсивной.

С клинико-рентгенологической точки зрения асептический травматический остеонекроз является серьезным осложнением. После перелома как внутри-, так и внесуставного, наступает не обычное постепенное прогрессивное улучшение и излечение, а, наоборот, нарастающее хроническое ухудшение. При этом чем больше некроз, тем хуже течение и предсказание, тем безуспешнее обычно применяемые методы лечения. Сам по себе некротический очаг крупных размеров не способен рассосаться, он, так же как и асептический, невоспалительный, не отторгается от материнской почвы « не секвестрируется.

В связи с этим возникает вопрос о показаниях к специальным методам лечения, в первую очередь о раннем оперативном удалении некротического очага, если это - клинически оправдывается. Впрочем, при некрозах диафизарных осколков в результате значительного промедления восстановительного периода все же может наступить и ассимиляция некротического участка кости. Мы наблюдали также восстановление живой кости после травматического некроза почти всей головки бедра, потребовавшее, правда, почти 5 лет усердного лечения. Значительный интерес представляет вопрос о профилактике некроза в связи с травмой скелета. Роль рентгенологического исследования для раннего и отличительного распознавания этого осложнения переломов, равно как и для динамического наблюдения и для всего клинического понимания егог ясна без дальнейших комментариев.

Ложный сустав. Ложный сустав, или псевдартроз, возникает преимущественно в тех случаях, когда вследствие нарушения целости сосудов прерывается питание концов отломков и «а месте перелома наступают некрозы костей. Здесь также очень важен иннервационный фактор. Большую роль играет также широкое расхождение отломков при интерпозиции мышц, неправильное лечение, недостаточная иммобилизация, вторичная инфекция, некоторые общие заболевания и т. д. При рентгенологическом контроле над лечением переломов при помощи вытяжения надо всегда обращать особое внимание на предотвращение зияния между отломками вследствие чрезмерного растяжения, так как такое расхождение отломков не только замедляет заживление, но может стать причиной образования псевдартроза. Ложный сустав является также обычным осложнением при ряде патологических переломов. При обычных травматических переломах наиболее частым осложнением является несращение с образованием ложного сустава в ладьевидной кости кисти, а затем и в шейке бедра. При формировании ложного сустава обычна происходит рассасывание костных концов на довольно значительном протяжении. Так, например, при псевдартрозе шейки бедра на почве ее перелома большие участки шейки с течением времени подвергаются полному рассасыванию, область вертелов может почти вплотную приблизиться к головке. Ложные суставы крайне редки в детском и юношеском возрастах.

Диагностика ложного сустава имеет большое практическое значение: наличие ложного сустава показывает, что возможность излечения исключена. Для клинициста распознавание этого осложнения перелома не всегда бывает легким. В особенности трудна клиническая диагностика при псевдартрозе вблизи истинных суставов, при псевдартрозе мелких костей, а также при поражении одной из костей голени или предплечья, когда другая кость сохранила целость.

Рентгенодиагностика ложного сустава (рис. 31) имеет решающее значение. Основным симптомом псевдартроза на снимках является закрытие конца костномозгового канала пластинкой компактного вещества. На уровне ложного сустава костномозговая полость со стороны каждого отломка преграждена. В свежих случаях наиболее часто встречающегося так называемого интерпозиционного псевдартроза, когда концы отломков еще связаны фиброзной тканью, они слегка заостряются, их контуры сглаживаются, все неровности и зазубрины линии перелома исчезают; обнаруживается небольшой остеопороз, всякие следы костной мозоли отсутствуют. В застарелых же случаях псевдартроза по истечении не менее 6-8 месяцев после травмы, особенно при диафизарных переломах, развивается «новый сустав» - неоартроз, со всеми элементами нормального сустава - гладкими пришлифованными хрящевыми поверхностями костных концов, сумкой и даже жидкостью, напоминающей синовиальную. Отломки укорачиваются и закругляются, их поверхностные части уплотняются и принимают вид толстого компактного слоя.

Один из концов расширяется блюдцеобразно и становится как бы суставной впадиной, другой принимает форму правильной суставной головки, «суставная щель», т. е. соединительнотканная или хрящевая выстилка и щель между ними, на снимках широко зияет. Остеопороз костей при неоартрозе обыкновенно отсутствует. Так называемый болтающийся .ложный сустав характеризуется очень значительным расстоянием между отломками, которые имеют неправильно заостренную форму, иногда с шипами на концах, и обычно резко атрофированы. Более правильно было бы здесь обозначение «изъян», «дефект» кости, а не «ложный сустав». Условным разграничением этих понятий служит, по Ф. Р. Богданову, ширина щели: при диастазе больше 1 см нужно говорить не о ложном суставе, а о дефекте. Таким образом, отличительное распознавание между свежим переломом и ложным суставом на основании этих рентгенологических симптомов и всей клинической картины не представляет никаких затруднений (рис. 32).

Исключительной редкостью является осложнение перелома кости полным рассасыванием костной ткани в зоне поражения. У совершенно здоровых людей, когда обычными методами исследования не удается определить никаких клинических изменений, в частности, со стороны нервной системы, в области перелома неожиданно может произойти полное прогрессирующее исчезновение обширных отделов кости без каких бы то ни было реактивных костных изменений. Это рассасывание подчас не сопровождается никакими болями или явными нервнотро-фическими расстройствами. В результате остается крупный стойкий изъян кости с соответствующим выпадением функции.

Этот процесс посттравматического остеолиза описан в плоских костях свода черепа в виде обширных правильных округлых дефектов, а также в бедренной кости (С. Л. Левитин). Мы наблюдали подобный случай (опубликован Э. Ф. Ротермелем) исчезновения центральной части ключицы после самого обычного ее перелома без последующего восстановления костной ткани. Диференциальная диагностика не так трудна; практически исключить неврогенную остеопатию при сирингомиэлии и сухотке спинного мозга, а также злокачественную опухоль просто.

Причина этого осложнения костной травмы остается невыясненной, но должна быть найдена, по всей вероятности, в нарушении нервной pet-гул яции.

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.